缺血性型卒中的分類課件

1、第一頁，共七十一頁。 第二頁，共七十一頁。大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化(ynghu)心源性心源性小動脈閉塞小動脈閉塞(bs)其他其他(qt)病因病因病因不明病因不明1993經(jīng)典TOAST臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)梗死灶影像梗死灶影像輔助檢查輔助檢查分型依據(jù)狹窄50%強調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄50%直徑1.5cm第三頁，共七十一頁。經(jīng)典(jngdin)TOAST分型的優(yōu)點 1）第一個被廣泛應(yīng)用的病因?qū)W分型；2）強調(diào)了輔助檢查的重要性，尤其是心臟和血管檢查；3）傳遞了一個非常重要的信息，即缺血性卒中是一綜合癥而非一個??；4）后期研究證實，不同病因與臨床預(yù)后及再發(fā)卒中風(fēng)險相關(guān)；5）該分

2、型也奠定了此后臨床研究和實踐中選擇(xunz)不同抗栓藥物的基礎(chǔ)。 第四頁，共七十一頁。 經(jīng)典(jngdin)TOAST分型的缺點 1）一致性欠佳。當(dāng)大腦中動脈(dngmi)狹窄的病人僅出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)小梗死病灶且無皮層累及時，不同的醫(yī)生可能就會做出不同的分型診斷。 2）病因的分型比例出現(xiàn)偏移，部分大動脈粥樣硬化性梗死病人被錯誤地歸入到小動脈閉塞。3）不明原因的分類太多。 第五頁，共七十一頁。大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化(ynghu)心源性心源性小動脈閉塞小動脈閉塞(bs)其他其他(qt)病因病因病因不明病因不明TOAST-五型顱內(nèi)動脈顱內(nèi)動脈顱外動脈顱外動脈高危高危中危中危病因不明病因不明多個病

3、因多個病因小動脈小動脈閉塞閉塞其他病因其他病因2001南倫敦改良南倫敦改良TOAST-八型八型第六頁，共七十一頁。 2001南倫敦(ln dn)改良-TOAST的優(yōu)缺點 此次(c c)改良只是將經(jīng)典TOAST的5型拆分為八型，但無實質(zhì)的改良，經(jīng)典TOAST存在的缺點一樣都不缺，而且分型多了以后反而更亂?？傊?，無可取之處。 第七頁，共七十一頁。大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化(ynghu)2005 SSS-TOAST心源性心源性小動脈閉塞小動脈閉塞(bs)其他其他(qt)病因病因病因不明病因不明肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能無確定病因無確定病因難

4、分類病因難分類病因肯定肯定可能可能很可能很可能臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查分型依據(jù)增加了大動脈粥樣硬化中分水嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義不強調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀狹窄狹窄 50%或或50%但有易損斑塊但有易損斑塊直徑50%系統(tǒng)性動脈粥樣硬化包括：(1) 與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化病變；(2) 動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；(3) 動脈造影或血管超聲證實的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。系統(tǒng)性動脈系統(tǒng)性動脈粥樣硬化粥樣硬化大動脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成粥樣硬化血栓形成第十一頁，共七十一頁。粥樣硬化粥樣硬化(ynghu)血栓形成血栓形成韓國改良(gili

5、ng)-TOAST特點心源性心源性小動脈疾病小動脈疾病(jbng)其他病因其他病因病因不明病因不明亞型亞型把粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因把粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因也考慮了狹窄程度和斑塊易損性雙重因素也考慮了狹窄程度和斑塊易損性雙重因素第十二頁，共七十一頁。粥樣硬化粥樣硬化(ynghu)血栓形成血栓形成韓國改良(giling)-TOAST特點心源性心源性小動脈疾病小動脈疾病(jbng)其他病因其他病因病因不明病因不明沒有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)沒有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)直徑直徑50%SSS-TOAST相應(yīng)相應(yīng)(xingyng)大動脈狹窄大動脈狹窄50%（肯定）（肯定） 50%或或5

6、0%作為亞型作為亞型1993年年2005年年2007年年2007年年第五十五頁，共七十一頁。TOAST梗死梗死(n s)灶累及皮層灶累及皮層SSS-TOAST不再不再(b zi)強調(diào)要有皮層梗死，提出強調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶CCS-TOAST同上同上韓國韓國-TOAST強調(diào)了穿支動脈區(qū)梗死在動脈粥樣強調(diào)了穿支動脈區(qū)梗死在動脈粥樣硬化性梗死中的重要性硬化性梗死中的重要性1993年年2005年年2007年年2007年年第五十六頁，共七十一頁。TOAST小動脈病變小動脈病變(bngbin)就是腔梗，有直徑就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求和臨

7、床表現(xiàn)雙重要求SSS-TOAST保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑(zhjng)擴展到擴展到2cmCCS-TOAST韓國韓國-TOAST完全拋棄了腔梗概念，采用了穿支完全拋棄了腔梗概念，采用了穿支動脈梗死，直徑不是一定的動脈梗死，直徑不是一定的1993年年2005年年2007年年2007年年同上同上第五十七頁，共七十一頁。病因分型診斷中輔助檢查很重要動脈狹窄很重要，斑塊的易損性也越來越受重視大動脈粥樣硬化梗死(n s)特點更注重分水嶺區(qū)梗死(n s)和穿支動脈區(qū)梗死(n s)腔梗的概念被淡化，采用穿支動脈孤立梗死灶，不強調(diào)直徑第五十八頁，共七十一頁。背景盡管繼TOAST之

8、后，SSS-TOAST和韓國改良-TOAST都各有其優(yōu)缺點但上述分型都：對穿支動脈區(qū)梗死的病因診斷仍有缺陷無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機制分型而各種影像技術(shù)在不斷發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機制診斷可以更加深入目的：以TOAST病因分型為基礎(chǔ)，采納韓國改良-TOAST的某些理念(l nin)，結(jié)合穿支動脈病理以及近年來大動脈粥樣硬化梗死發(fā)病機制研究的進(jìn)展，設(shè)計了包括病因和發(fā)病機制分型的CISS第五十九頁，共七十一頁。2008年9-11月 叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見2009年1月 修改稿第一稿2009年4月 修改稿第二(d r)稿2010年3月20日 修改稿第三稿分型依據(jù)(yj) 梗死灶影像 輔助檢

9、查第六十頁，共七十一頁。血液化驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二(sh r)導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動圖）血管影像Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑塊性質(zhì)（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）腦梗死結(jié)構(gòu)影像DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要時特殊診斷方法血免疫學(xué)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等 第六十一頁，共七十一頁。CISS缺血性卒中病因(bngyn)和發(fā)病機制分型粥樣硬化(ynghu)血栓形成心源性小/微血管其他(qt)原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定

10、病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能CISS第一稿第一稿第六十二頁，共七十一頁。CISS中國(zhn u)缺血性卒中亞型粥樣硬化血栓(xushun)形成心源性急性(jxng)穿支動脈遠(yuǎn)端閉塞其他病因 病因不明可能肯定很可能可能肯定很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型可能肯定很可能可能很可能主動脈弓顱內(nèi)外大動脈肯定穿支動脈CISS第二稿第二稿第六十三頁，共七十一頁。CISS中國(zhn u)缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化(ynghu)心源性穿支動脈(dngmi)疾

11、病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈CISS第三稿第三稿檢查欠缺第六十四頁，共七十一頁。背景： 經(jīng)典TOAST和韓版TOAST都沒有提到 SSS-TOAST和A-S-C-O將其歸類到心源性CISS 因為(yn wi)其病理是粥樣硬化，因此，歸類到大動脈粥樣硬化第六十五頁，共七十一頁。診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶 無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)(zhngj)（易損斑塊或狹窄50% ） 無心源性卒中證據(jù) 不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管

12、炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等 有主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊4mm或表面有血栓形成）第六十六頁，共七十一頁。診斷標(biāo)準(zhǔn) 無論何種類型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%）。對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，有以下兩種情形都?xì)w到此類：1）其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄；2）其近端相應(yīng)大動脈有易損斑塊或狹窄50%。如未能做載體動脈HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn)(fxin)50%的狹窄，則分類到穿支動脈疾病 如果是非穿支動脈孤立梗死灶類型，則需排除心源性卒中 排除其他可能的病因第六十七頁，共七十一頁。診斷標(biāo)準(zhǔn) 有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床(ln chun)相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導(dǎo)致卒中的其他病因。第六十八頁，共七十一頁。背景：采用了韓版診斷標(biāo)準(zhǔn) 多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān) 無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)(zhngj)不夠強，除非再做更深入的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。第六十九頁，共七十一頁。THANK YOU FOR YOUR ATTENTION !第七十頁，共七十一頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)缺血性型卒中的分類。2）強