心內(nèi)核心研究解讀ACS篇

1、12010日照日照POA2拜訪思路拜訪思路 3LDL-C斑斑 塊塊事事 件件深刻理解深刻理解“事件鏈?zhǔn)录湣?ACS: 更早他汀治療能否獲益？更早他汀治療能否獲益？更強(qiáng)治療比常規(guī)治療能否進(jìn)一步獲益？更強(qiáng)治療比常規(guī)治療能否進(jìn)一步獲益？MIRACLPROVE ITARMYDA-ACS5ACS: 更早他汀治療能否獲益？更早他汀治療能否獲益？更強(qiáng)治療比常規(guī)治療能否進(jìn)一步獲益？更強(qiáng)治療比常規(guī)治療能否進(jìn)一步獲益？MIRACLPROVE ITARMYDA-ACS6在急性冠脈綜合征中在急性冠脈綜合征中立普妥對(duì)早期再發(fā)缺血性事件的作用立普妥對(duì)早期再發(fā)缺血性事件的作用 MIRACL 研究研究Effects of

2、Atorvastatin on Early Recurrent Ischemic Events in Acute Coronary Syndromes The MIRACL Study7MIRACL研究目的研究目的n 評(píng)估使用立普妥評(píng)估使用立普妥80mg/天對(duì)不穩(wěn)定型心天對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛或非絞痛或非Q波急性心梗的患者，進(jìn)行早波急性心梗的患者，進(jìn)行早期、快速、強(qiáng)化的降膽固醇治療能否減期、快速、強(qiáng)化的降膽固醇治療能否減少早期缺血事件的復(fù)發(fā)少早期缺血事件的復(fù)發(fā)8MIRACL試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)立普妥立普妥80 mg/天天n患者有不穩(wěn)定性患者有不穩(wěn)定性 心絞痛或非心絞痛或非Q波急波急 性心肌梗死性心肌梗死

3、 n入院后入院后24-96小時(shí)小時(shí) 內(nèi)隨機(jī)分組內(nèi)隨機(jī)分組3086例患者例患者常規(guī)治療及安慰劑常規(guī)治療及安慰劑隨訪隨訪16周周主要終點(diǎn)主要終點(diǎn):第一次出現(xiàn)心臟事件的時(shí)間第一次出現(xiàn)心臟事件的時(shí)間（復(fù)合終點(diǎn)：致死（復(fù)合終點(diǎn)：致死/非致死非致死MI，心絞痛加重住院），心絞痛加重住院）Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.9MIRACL研究結(jié)果研究結(jié)果*基線基線6 周周治療終點(diǎn)治療終點(diǎn)*P0.0001 在第6和16周與安慰劑相比060120180240LDL-C（mg/dl）*立普妥立普妥80mg安慰劑安慰劑LDL-C自基線值變化自基線值變化

4、: 135 vs. 72時(shí)間時(shí)間 (周周)Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.10MIRACL研究結(jié)果研究結(jié)果P=0.048立普妥立普妥 80mg安慰劑安慰劑0510150481216時(shí)間時(shí)間 (周周)累積事件發(fā)生率（）累積事件發(fā)生率（）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低降低16%Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.11MIRACL研究要點(diǎn)研究要點(diǎn)n 第一個(gè)顯示第一個(gè)顯示ACS早期、強(qiáng)化他汀治療顯著獲益早期、強(qiáng)化他汀治療顯著獲益的證據(jù)的證據(jù)n 更早降低事件：立普

5、妥更早降低事件：立普妥80mg早期、強(qiáng)化治療早期、強(qiáng)化治療僅僅4個(gè)月即可顯著降低個(gè)月即可顯著降低ACS患者心血管事件患者心血管事件Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.12PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22) 普伐他汀普伐他汀 或立普妥或立普妥 療效評(píng)估及抗炎治療療效評(píng)估及抗炎治療(TIMI 22)Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;35013PROVE IT研究背景研究背景14PROVE IT研

6、究目的研究目的n急性冠脈綜合征后早期即進(jìn)行他汀治療，是否降低心臟事件危險(xiǎn)性？n強(qiáng)效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比標(biāo)準(zhǔn)治療（LDL-C降至95mg/dL）帶來更顯著臨床獲益？15PROVE IT試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)ACS穩(wěn)定后穩(wěn)定后10天內(nèi)患者（天內(nèi)患者（N=4162），），TC 240mg/dl22因子隨機(jī)化因子隨機(jī)化 N=4000普伐他汀普伐他汀每日每日40mg立普妥立普妥汀汀每日每日80mg155天后隨訪調(diào)查天后隨訪調(diào)查加替沙星加替沙星400mg/天天10天天/月月 加替沙星加替沙星400mg/天天10天天/月月安慰劑安慰劑 安慰劑安慰劑ASA+標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療第第30天隨訪調(diào)查，

7、其后每四個(gè)月隨訪調(diào)查，天隨訪調(diào)查，其后每四個(gè)月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少平均隨訪兩年，最少18個(gè)月個(gè)月主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.164922120100PROVE IT研究結(jié)果研究結(jié)果Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10LDL-C（mg/dl）隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間基線基線30天天4

8、個(gè)月個(gè)月8個(gè)月個(gè)月16個(gè)月個(gè)月研究結(jié)束研究結(jié)束立普妥立普妥 80mg 平均降至平均降至 62mg/dL 普伐他汀普伐他汀40mg平均降至平均降至 95mg/dLP0.001 8060402017PROVE IT研究結(jié)果研究結(jié)果0死亡或主要心血管事件（）死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)隨訪月數(shù)P=0.005立普妥立普妥 80mg 普伐他汀普伐他汀40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低降低16%18PROVE IT研究結(jié)果研究結(jié)果3

9、0天天90天天180天天隨訪結(jié)束隨訪結(jié)束風(fēng)險(xiǎn)降低（風(fēng)險(xiǎn)降低（RR）171814160.50.751.01.251.5立普妥立普妥 80mg更好更好普伐他汀普伐他汀40mg更好更好Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.立普妥立普妥強(qiáng)效降脂在強(qiáng)效降脂在30天時(shí)即可出現(xiàn)臨床獲益天時(shí)即可出現(xiàn)臨床獲益19強(qiáng)效降脂安全性同樣出色強(qiáng)效降脂安全性同樣出色Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10PROVE IT研究安全性研究安全性*他汀類藥物肝酶增高為劑量依賴型，劑量增加，肝酶增高的

10、比例增加Pasternak RC,et al. JACC 2002;40:567-7220PROVE IT結(jié)論結(jié)論21“在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病防治中，將很快出現(xiàn)潮流性的巨變。通過監(jiān)測(cè)LDL-C或生物學(xué)炎癥指標(biāo)證明，他汀通過強(qiáng)化降脂治療可更大程度地顯現(xiàn)他汀類藥物全部的非凡臨床益處?！?Topol EJ 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志22 研究研究治療藥物治療藥物治療開始治療開始時(shí)間時(shí)間N隨訪隨訪主要終點(diǎn)危險(xiǎn)主要終點(diǎn)危險(xiǎn)降低降低 (%) P 值值 FLORIDA普伐他汀普伐他汀 80 mg vs. 安慰劑安慰劑8 天天5401 年年8NS PACT普伐他汀普伐他汀 20/40 mg vs. 安慰劑安慰劑24 小

11、時(shí)小時(shí)340830 天天6.4NS A to Z辛伐他汀辛伐他汀40/80 mg vs. 安慰劑辛伐他汀安慰劑辛伐他汀 20 mg5 天天 to 4 months44972 年年11NS MIRACL立普妥立普妥 80 mg vs.安慰劑安慰劑2496 小時(shí)小時(shí)308616 周周16.048 PROVE IT立普妥立普妥 80 mg vs. 普伐他汀普伐他汀 40 mg10 天天41624 月月2 年年1916.03.005在在5 5個(gè)主要的個(gè)主要的 ACS ACS 研究中，只有研究中，只有 MIRACLMIRACL和和 PROVE ITPROVE IT 顯示了立普妥顯示了立普妥能能顯著降低顯

12、著降低ACSACS患者的心血管事件患者的心血管事件 Liem AH et al. Eur Heart J. 2002;23:1931-1937; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2; de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316; Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Ray KK et al. Am J Cardiol. 2005;46:1405-1

13、410.23立普妥立普妥 ：能能更早降低心血管事件更早降低心血管事件MIRACL：立普妥：立普妥強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療ACS患者患者16周即可顯著周即可顯著降低心血管事件降低心血管事件MIRACLA-to-Z10051502314 (月月)主要終點(diǎn)發(fā)生率主要終點(diǎn)發(fā)生率()安慰劑安慰劑(n=1548)立普妥立普妥 80 mg(n=1538)P=.048100502314 (月月)安慰劑安慰劑(n=2232)辛伐他汀辛伐他汀 40 mg/80mg(n=2265)8.2%8.1%P=NS主要終點(diǎn)發(fā)生率主要終點(diǎn)發(fā)生率()主要終點(diǎn)：死亡、急性心梗、主要終點(diǎn)：死亡、急性心梗、卒中、不穩(wěn)定心絞痛卒中、不穩(wěn)定心絞痛

14、主要終點(diǎn)：死亡、急性心梗、主要終點(diǎn)：死亡、急性心梗、心臟停搏、不穩(wěn)定心絞痛心臟停搏、不穩(wěn)定心絞痛Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F.16%24ATP III補(bǔ)充報(bào)告首次提出補(bǔ)充報(bào)告首次提出“極高危極高?！睒O高危極高危 (Very high risk) 存在確立的心血管病，加以存在確立的心血管病，加以 (1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病 (2)嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子,尤其是繼續(xù)吸煙尤其是繼續(xù)吸煙 (3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子 （尤其是（尤其是TG

15、 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL 且且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 理想目標(biāo)值理想目標(biāo)值 : LDL-C 70mg/dLNCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3925Atorvastatin Pretreatment Improves Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Early Percutaneous Coronary Intervention立普妥立普妥減少急性冠脈綜合征血管成形術(shù)中的心肌損傷研究減少急性

16、冠脈綜合征血管成形術(shù)中的心肌損傷研究 ARMYDA-ACS 26ARMYDA-ACS:術(shù)前應(yīng)用他汀改善接受術(shù)前應(yīng)用他汀改善接受PCI的的ACS患者的預(yù)后患者的預(yù)后入選患者入選患者(n=191)n非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者n給予早期介入治療（給予早期介入治療（48小時(shí)）小時(shí)）立普妥立普妥 80mg/天天40mg/天天(n=96)安慰劑安慰劑(n=95)PCI術(shù)術(shù)（n=171）立普妥立普妥40mg/天天立普妥立普妥40mg/天天隨機(jī)分組隨機(jī)分組主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）術(shù)前術(shù)前12小時(shí)

17、小時(shí)Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究27立普妥立普妥安慰劑安慰劑P=0.01Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.ARMYDA-ACS：PCI術(shù)前給予立普妥術(shù)前給予立普妥 ，顯著降低主要心臟不良，顯著降低主要心臟不良事件事件1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無主要心臟不良事無主要心臟不良事件的存活率（）件的存活率（）PCI: 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)95%83%28ARMYDA-ACS的結(jié)果也與薈萃分

18、析一致：的結(jié)果也與薈萃分析一致：術(shù)前他汀治療改善手術(shù)預(yù)后術(shù)前他汀治療改善手術(shù)預(yù)后12個(gè)回顧性研究和個(gè)回顧性研究和3個(gè)前瞻性研究（個(gè)前瞻性研究（n=223,010）入選手術(shù)：心臟、血管或非心血管手術(shù)入選手術(shù)：心臟、血管或非心血管手術(shù)0.11.0 10比值比（比值比（95% CI）有利于他汀治療有利于他汀治療心臟手術(shù)心臟手術(shù)血管手術(shù)血管手術(shù)心血管手術(shù)心血管手術(shù)術(shù)前他汀治療，術(shù)后總死亡率降低術(shù)前他汀治療，術(shù)后總死亡率降低有利于對(duì)照組有利于對(duì)照組所有類型手術(shù)所有類型手術(shù)0.2 0.5250.62 0.48-0.790.41 0.27-0.610.54 0.44-0.660.56 0.43-0.71Katja Hindler et al. Anesthesiology 2006;105:1260127229ACS研究要點(diǎn)研究要點(diǎn)n唯一性：只有立普妥唯一性：只有立普妥的研究得到了顯著的研究得到了顯著益處益處n更早降低事件：曲線分離數(shù)月更早降低事件：曲線分離數(shù)月n強(qiáng)化：強(qiáng)化：40% 立普妥立普妥常用劑量常用劑量20-40mg/日日n早期早期n長(zhǎng)期：長(zhǎng)期： 如無不良反應(yīng)，高劑量不用減量如無不良反應(yīng)，高劑量不用減