記24小時出入量、護理文書書寫規(guī)范

1、記記24小時出入量小時出入量護理文書記錄相關知識護理文書記錄相關知識 概概 念念排出量排出量 主要為尿量，其次包括大便量、嘔吐量、咯主要為尿量，其次包括大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量、傷口滲出量等引流液量、傷口滲出量等攝入量攝入量 包括每日的飲水量、食物含水量、包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等輸入的液體量等welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience適用于哪些患者心臟病、腎病、肝硬化腹

2、水、大面積燒傷、休克、大手術后 意義：當患者有上述疾病時，機體對液體的調節(jié)功能發(fā)生紊亂，通過記錄24小時出入量，了解患者體內(nèi)液體平衡情況，對動態(tài)掌握病情，確定治療方案非常重要記錄要求記錄要求患者飲水或進食時，應使用量杯或固定使用已測量過的容器。除大便記錄次數(shù)外，液體均以毫升為單位對昏迷或尿潴留患者，應留置導尿。嬰幼兒先測定干尿布重量，后稱濕尿布重量，兩者差值為尿量：對難以收集的出量，可根據(jù)規(guī)定量液體浸濕棉織物的狀況進行估計凡固體食物應記錄固體單位量和食物含水量，如饅頭1個（50g），蘋果1個（約150g） 排泄物含水量的計算排泄物含水量的計算方法：方法： 一般成形大便含水一般成形大便含水量占其

3、總重量的量占其總重量的70%。 稀水樣便含水量占稀水樣便含水量占其總重量的其總重量的90%。具體要求具體要求攝入量攝入量靜脈藥品只需寫溶質名稱，靜脈用藥只需要寫溶質名稱，例：靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度：如果溶劑里加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質名稱，例5%GS250ml+維生素K1 80mg+止血敏4.0，只需記錄維生素K1組，每種液體記錄的量為溶液和溶質的總和，肌肉注射不算入量。排出量排出量液體以毫升為單位記錄，出入液量由夜班護士于次日七時總結一次，并將總量記錄在體溫單前一日的相應欄內(nèi)。夜班12點以后來的病人可以不反饋到體溫

4、單，總結要寫。灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量。三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求7、入量三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求8、出量紀錄方法紀錄方法1、黑色水性筆填寫表格的眉欄項目和頁碼。、黑色水性筆填寫表格的眉欄項目和頁碼。2、記錄同一時間的攝入量和排出量，應自統(tǒng)、記錄同一時間的攝入量和排出量，應自統(tǒng)一橫線上開一橫線上開 始，記錄不同時間的攝入量和排始，記錄不同時間的攝入量和排出量均應另起一行。出量均應另起一行。3、次日晨七時由夜班護士總結，并另起一行、次日晨七時由

5、夜班護士總結，并另起一行上下畫粗橫線記錄在護理記錄單的相應欄內(nèi)上下畫粗橫線記錄在護理記錄單的相應欄內(nèi)再填寫在體溫單的相應欄內(nèi)。再填寫在體溫單的相應欄內(nèi)。4、記錄應及時、準確、真實、完整。、記錄應及時、準確、真實、完整。適用于未開病危、病重，僅觀察適用于未開病危、病重，僅觀察24小時出入量小時出入量概述概述 什么是護理文書 1、護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。 2、病歷歸檔中的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術護理記錄、ICU及各類?？谱o理記錄等。護理文書書寫護理文書書寫 正式文書：體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單護理記錄單護理記錄單 臨時文書：入院介紹入院

6、介紹出院指導出院指導巡視卡巡視卡231原則客觀、真實、準確、及時、完整客觀、真實、準確、及時、完整意義法律依據(jù)法律依據(jù)考核考核評估評估研究研究教學教學病例的護理文書體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄、護理記錄體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄、護理記錄護理文書的重要性及法律意義護理文書的重要性及法律意義 1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調整治療方案的重要依據(jù)； 2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程，在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)； 3、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間點上為患者提供的護理技術、服

7、務和實行某種病人安全管理的護理行為； 4、評價臨床醫(yī)療護理質量的依據(jù)，評價病房護理管理質量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)； 5、護理文書是臨床護理、教學、科研的第一手資料。護理文書的重要性及法律意義護理文書的重要性及法律意義6 6、提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。、提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。20022002年國務院頒布的年國務院頒布的醫(yī)療事故醫(yī)療事故處理條例處理條例及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的醫(yī)療機構病歷醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定管理規(guī)定中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。提供法律憑證的護理資料的復印： 可復?。后w溫

8、單、護理記錄單、手術專科護理記錄單；可復印：體溫單、護理記錄單、手術專科護理記錄單； 不可復?。菏状巫o理記錄單、專科護理單、交班本等不可復?。菏状巫o理記錄單、?？谱o理單、交班本等（注：護理查房、教學查房、疑難病例討論、個案護理分析等護理記錄屬于主觀性護理文件除外注：護理查房、教學查房、疑難病例討論、個案護理分析等護理記錄屬于主觀性護理文件除外） 7 7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)的規(guī)定，定，各種執(zhí)行單保管時間為一年各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。，按照時間順序放置，以利于查詢。8 8、護理文

9、書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文書或記錄必、護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文書或記錄必須按照須按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的要求嚴格管理，健全相關資料的的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性真實性，納入病案資料一并保存。保持其準確性、完整性真實性，納入病案資料一并保存。 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。 門診病歷：在醫(yī)療機構建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構保

10、管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。護理文書書寫的基本原則護理文書書寫的基本原則 1、符合衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范（試行）及醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的要求； 2、護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施； 3、有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛； 4、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程； 5、體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平； 6、護理文書書寫的時間：護理文書書寫應當體現(xiàn)“實時性” 即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫； 7、護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制護理工作模式； 8、明確權限

11、和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責； 臨床護理文書管理的基本原則臨床護理文書管理的基本原則1、護理部對危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。2、護理文書質量管理實施分級管理制度。護士長要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質量控制。高級責任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。3、護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單等各類護理文書的適應范圍、使用護士層級（權限）、書寫內(nèi)容和方法。4、護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。病歷

12、資料。護理文書書寫的基本要求護理文書書寫的基本要求 1、書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整； 2、除另有規(guī)定外，應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色； 3、應當使用中文書寫，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文； 4、應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，規(guī)范使用醫(yī)學術語文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確； 5、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，均采用24小時制記錄，采用法定計量單位：米L、毫米ML等。 6、使用規(guī)范漢字，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可使用漢字雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。 7、實施特殊護理技術前，有

13、必要時簽署患者知情同意書護理文書書寫的基本要求護理文書書寫的基本要求 8、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，然后在錯字的右上角更正，并在旁邊注明修改時間和修改者簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一次修改不超過2個字，一頁修改不超過2處，否則重新書寫。 9、護理文書應當并由相應的護士簽全名，并清晰容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，應有經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱并雙簽名雙簽名，進修護士應當根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理病歷。 10、上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時，修改人員在原文字上修改后簽名并

14、注明年、月、日，一處不超過2個字，一頁不超過2處。護理文書書寫的基本要求護理文書書寫的基本要求 11、患者病情變化需隨時記錄，病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮?，病重患者每班記錄一次，特級護理患者每小時記錄一次，病重患者每班記錄一次，記錄時間具體到分鐘。 12、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”，記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘 13、各類護理文書楣欄共同項目包括：患者姓名科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號； 14、護理文書歸檔前應指定專人審核。護理文書分類護理文書分類 一般護理文書 1、體溫單； 2、非

15、手術科室護理記錄單 3、手術科室護理記錄單 4、首次護理評估單 5、 ICU護理記錄單 6、手術清單記錄單 ?？谱o理文書引流管（導管）觀察記錄單、 出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單一、體溫單一、體溫單 1、為表格式記錄，用于記錄患者住院周數(shù)、入院日期、住院日期、手術后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄、轉科、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁。 2、用藍黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只

16、填日。體溫單體溫單 3、用藍黑墨水筆填寫手術（分娩）后天數(shù)，以手術（分娩）次日為手術后第一天，依次填寫直至1414天為止。第二次手術在日期欄內(nèi)寫，手術后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術后的14天內(nèi)再行第二次手術，則停寫第一次手術天數(shù)，在第二次手術當日寫-0 ，然后依次填寫到14日為止。例如術后天數(shù)：1 2 3 4 -0 1 2 3。體溫單體溫單 4、在4042橫線之間相應時間的縱格欄內(nèi)用藍黑墨水筆填寫病人入院時間、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間等具體到分鐘。轉科由轉入科室填寫，轉科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號。 體溫單體溫單 5、新入院患者，手術后患者，每天測量T、P、R4

17、次，連續(xù)3天，無異常者改為每日2Pm測T、P、R1次；當體溫達到37.5及以上者，每日測T、P、R4次，體溫達到39及以上者，每4小時測T、P、R1次至體溫恢復正常3天后改為每日1次。 體溫單體溫單 6、在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍黑墨水筆記錄大便次數(shù)出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。 7、大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，計入當天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“”表示，灌腸用“E”表示例如，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次，三天無大便7應給與處理，并記錄。 8、出入量：記錄前一天2

18、4小時的出入量，以ml為單位。導尿以“C”表示，如保留導尿，需記尿量，畫斜線表示， “C” 為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導尿共1500ml，則表示為“1500/C” 。體溫單體溫單 9、血壓：新入院病人應測量、記錄血壓，住院病人每周測量血壓一次并記錄于當天相應格內(nèi)，以mmHg為單位記錄如每日兩次，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)。手術病人術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。特殊病人需頻繁測量血壓者，如測血壓q2h，則應使用特殊的血壓觀察單記錄，七歲以下兒童不測血壓，如為下肢血壓應當注明。 10、體重：一般新入院的病人都應測量、記錄體重一次，新入院危重患者或不能下地活動者，應以“

19、平車、輪椅”表示。住院病人每周記錄體重一次，以kg為單位。 11、藥物過敏欄：填寫過敏反應的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉錄。體溫曲線繪制體溫曲線繪制 1、體溫單上每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍筆繪制于體溫單3542之間，相鄰兩次體溫之間用藍線相連，同在一平行線上可不連接。體溫符號： 2、物理降溫30min后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。如降溫效果差，體溫仍在39以上，則在該溫度右上角用復試標號“” 表示。下次測得的溫度仍與降溫前的溫度相連。 體溫曲線繪制體溫曲線繪制 3、體溫不升，低于35者，于35線處畫記體溫標記，并與相鄰的溫度

20、相連。 4、亞低溫治療按實際所測體溫進行繪制 5、患者由于診療活動而外出、請假等原因未測體溫時，在34以下相應時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請假”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連。脈搏、心率曲線繪制脈搏、心率曲線繪制 脈搏符號： ，每小格為4次/min，相鄰的脈搏以紅線相連，同在一平行線上可不連接。 當體溫與脈搏在體溫單上重疊時，則先畫體溫符號，然后在其外畫紅“”來表示脈搏。 當發(fā)生脈搏短絀時，心率以紅“”表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率曲線之間用紅斜線填滿。 使用心臟起搏器的患者，起搏心率符號： ，相鄰心率以紅線相連。呼吸曲線繪制呼吸曲線繪制 呼吸上下錯開寫，每頁的第一次呼

21、吸值朝上寫 呼吸符號： ，每小格為2次，相鄰的呼吸用藍線相連，在同一平行線上時可不連線。 使用呼吸機的患者，呼吸符號： ，相鄰兩次呼吸用藍線相連。體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題：體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題： 1 、眉欄缺項、填寫錯誤、年齡用代號表示。、眉欄缺項、填寫錯誤、年齡用代號表示。 2 、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。 3 、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。 4 、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。 5、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。 6、 入

22、院時間與護理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院入院時間與護理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院時間不一致，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫(yī)時間不一致，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術、療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術、分娩、轉入轉出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄分娩、轉入轉出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間三測單記錄的生血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間三測單記錄的生命體征與護理記錄單相差很遠；脈搏短絀患者心率和脈率

23、沒有同命體征與護理記錄單相差很遠；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上；時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上；過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。醫(yī)囑執(zhí)行記錄醫(yī)囑執(zhí)行記錄 1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行 2、護士處理醫(yī)囑做到先急后緩，因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。 3、護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行。 4、護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，保存半年。

24、5、因搶救危重患者，護士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，搶救結束后提醒醫(yī)師按規(guī)定時間、方法據(jù)實補記，護士按規(guī)定簽字。長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者，在醫(yī)生寫明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑。護士站護士站中心藥房中心藥房服服 藥藥 單單治治 療療 單單記事單記事單電腦電腦執(zhí)行執(zhí)行長期醫(yī)囑電腦打印執(zhí)行流程長期醫(yī)囑電腦打印執(zhí)行流程護士護士轉抄轉抄 服服藥藥單單 中中心心藥藥房房 治治療療單單 執(zhí)執(zhí)行行治治療療 記記事事牌牌人人 工工 執(zhí)執(zhí) 行行長期醫(yī)囑手工轉抄執(zhí)行流程長期醫(yī)囑手工轉抄執(zhí)行流程護士護士轉抄轉抄 調調撥撥單單中中心心藥藥房房 注注射射單單 執(zhí)執(zhí)行行治治療療 記記事事牌牌人人 工工 執(zhí)

25、執(zhí) 行行執(zhí)行執(zhí)行后打后打紅紅臨時醫(yī)囑人工轉抄執(zhí)行流程臨時醫(yī)囑人工轉抄執(zhí)行流程醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求 1、醫(yī)囑的執(zhí)行應準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。 2、醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，執(zhí)行人應簽全名和執(zhí)行時間。 3、轉錄的醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名，準確無誤后再執(zhí)行 4、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因緊急救治需下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，復誦無誤后執(zhí)行搶救結束后，應要求醫(yī)師及時據(jù)實補記。護士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。 5、長期醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名及執(zhí)行時間；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應

26、欄內(nèi)。醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題：醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題： 1、 眉欄缺項。眉欄缺項。 2 、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。 3、 醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。 4 、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無時間差時間差。 5 、無注冊護士簽字，簽字與注冊證名字不一、無注冊護士簽字，簽字與注冊證名字不一致。致。 6 、 執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。 7 、簽字不易辯認。、簽字不易辯認。二、首次護理評估單二、首次護理評估單 住院患者首次護理住院患者首次護理評單是指患者入院評單是指患者入院后由責任護士或值后由責任護士或值班護

27、士書寫的一班護士書寫的一次次護理過程記錄。護理過程記錄。應當在患者入院后4小時內(nèi)完成住院患者均應建立凡欄目前面有“”應當根據(jù)評估結果，在相應“”內(nèi)打“”；有橫線的地方根據(jù)評估結果填寫具體的內(nèi)容。年齡為實足年齡診斷是門急診醫(yī)生在住院證上填寫的門（急）診斷。二、住院患者首次護理評估二、住院患者首次護理評估5指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；嗜睡嗜睡5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語言不連貫對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；模糊模糊5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進入熟睡狀態(tài)；昏睡昏睡5嚴

28、重意識障礙，意識大部分或完全喪失。昏迷昏迷基本情基本情況評況評估估1 1、意、意識狀態(tài)識狀態(tài) 凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側臥位等；其他：以上項目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。以上項目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。 二、住院患者首次護理評估基本情基本情況評況評估估2 2、體位、體位 體體 位：主位：主動動體位體位 被被動動體位體位 被迫體位（被迫體位（ 端坐位端坐位 半坐半坐臥臥位位 側臥側臥位位 俯俯臥臥位位 ） 其他其他枕仰臥位、中凹臥位、屈膝仰臥位、膝胸臥位等等 二、住院患者首次護理評估基本情基本情況評況評估估3 3、皮、皮膚膚黏膜黏膜 評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的

29、類別外，還應在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術切口、疤痕等 二、住院患者首次護理評估基本情基本情況評況評估估3 3、皮、皮膚膚黏膜黏膜 二、住院患者首次護理評估凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等?；厩榛厩闆r評況評估估4 4、飲飲食食 二、住院患者首次護理評估有過敏史者，應在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱。其他 欄目可填寫花粉、油漆等過敏?；厩榛厩闆r評況評估估5 5、過過敏史敏史 二、住院患者首次護理評估 選項以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有關

30、的疾病名稱。 對以上評估未涉及內(nèi)容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風病史等。跌倒風險評估跌倒風險評估二、住院患者首次護理評估應具體描述部位及進行疼痛程度評分。 0分： 無痛；13分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；79分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分： 劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動 體位。疼痛評估二、住院患者首次護理評估指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關的內(nèi)容，應在此欄目內(nèi)注明具體情況。如：失語、肢體偏癱、無名氏、急救“120”護送入院不能自己敘述病情者、帶入的各種管道其他其他 三、

31、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明適用范適用范圍圍 病危、病重的患者非手術科室護理記錄單非手術科室護理記錄單手術科室護理記錄單手術科室護理記錄單 是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病重”或“病?！钡幕颊?。 病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者 需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明整體要求整體要求病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。 原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需記錄病情變化、護理措施

32、和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應當根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書寫手術科室護理記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時記錄。護理記錄單可根據(jù)病情交替選擇使用，頁碼順記。三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明整體要求整體要求 危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護理措施和效果等。 病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進行記錄。 當病情變化應隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。 因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記

33、，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在其他欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。 所有的護理記錄均應與醫(yī)生的記錄相符。 時間記錄為24小時制。危重患者護理單記錄要求： 記錄者：已注冊護士記錄者：已注冊護士 記錄對象：記錄對象： a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。 b、病情危重隨時需要搶救的患者。、病情危重隨時需要搶救的患者。 c、各種復雜或新開展的大手術的患者等、各種復雜或新開展的大手術的患者等。 d、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情隨

34、時可能、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。發(fā)生變化的患者。 (3)記錄內(nèi)容：護理過程的客觀記錄 a、記錄出入量、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質記錄于病除記錄量，還需將其顏色，性質記錄于病情欄內(nèi)情欄內(nèi) ( 24時總結時總結 用單線攔截標示用單線攔截標示) b、病情記錄、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。，較稀薄。 c、記錄頻次：

35、、記錄頻次：(每日每日24小時小時) 要求日間至少要求日間至少1小時記錄一次，夜間至少小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。另外病情隨時有變化，隨時記錄。 一般患者記錄要求 記錄者：記錄者： 已注冊護士已注冊護士 記錄對象：一般住院患者記錄對象：一般住院患者 記錄時間：住院期間記錄時間：住院期間 記錄內(nèi)容：護理過程的客觀記錄記錄內(nèi)容：護理過程的客觀記錄 a、記錄頻次：、記錄頻次： 一般患者：每周至少記錄一般患者：每周至少記錄l一一2次次 手術患者：手術患者：要有術前準備、術后護理情況的記要有術前準備、術后護理情況的記錄。錄。 b、病情記錄：、病情記錄

36、： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、錄所給予的治療、 異常檢驗結果、護理措施、異常檢驗結果、護理措施、 效果和健康宣教效果和健康宣教護理記錄單書寫要求護理記錄單書寫要求1、護理記錄的書寫時間，特別強調護理記錄的“實時性”，即隨時做隨時記，即做即記。2、護理記錄應能夠真實、客觀、準確、及時、完整反映病情。真實、客觀、準確、及時、完整反映病情。3、護理記錄應反映專業(yè)內(nèi)涵專業(yè)內(nèi)涵、相關法律法規(guī)相關法律法規(guī)的貫徹及護理的實際效果護理的實際效果等。4、日間、夜間均用藍筆或黑筆記錄，護士記錄后及時簽全名。5、病程護理記錄應反映護理工作的連續(xù)性

37、反映護理工作的連續(xù)性，即護士按照護理程序的思路，結合相應專科疾病護理特點，確定病情觀察和評估重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果。 6、同一患者在同一責任護士班次內(nèi)應該出現(xiàn)多個時間點的記錄，定時反映病情及治療多個時間點的記錄，定時反映病情及治療護理動態(tài)護理動態(tài)（取消小結式護理記錄）。7、死亡護理記錄應注明死亡具體日期與時間，記錄時間應當具體到分鐘記錄時間應當具體到分鐘。8、護理記錄的書寫對象：責任護士負責書寫護理記錄的對象就是提供責任護理的病人在一個責任班次下，責任護士負責管理其病人所有護理工作，包括病情觀察與評估、在一個責任班次下，責任護士負責管理其病人所有護理工

38、作，包括病情觀察與評估、治療、生活照顧、護理文書記錄等治療、生活照顧、護理文書記錄等. .三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，書寫計量單位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠

39、分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。2、瞳孔三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、意識三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應在相應欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等。4、受壓皮膚三、手術科室

40、三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求 5、靜脈置管項目欄內(nèi)應注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應在相應欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。 三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明書寫要書寫要求求 6、導管及引流管 項目欄內(nèi)應注明導管及引流管名稱如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”

41、、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均無異常情況或變化時，用“N”表示，如發(fā)生異常情況或有變化時，應在相應欄內(nèi)簡明描述如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。 如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求6、導管及引流管三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明9 9、空格欄、空格欄如如“腫脹腫脹”、“輕度黃染輕度黃染”

42、、“嘶啞嘶啞”、“消瘦消瘦”、“惡心惡心”或或“嘔吐嘔吐”等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。施。根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如如“患肢血運患肢血運”、“皮膚鞏膜皮膚鞏膜”、“發(fā)音發(fā)音”、“胃腸道反應胃腸道反應”、“腹部腹部體征體征”、“疼痛疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用表現(xiàn)時，用“N”表示；表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應在相應欄內(nèi)簡明描述，如如“患肢水腫患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞聲音嘶啞“、“消瘦消瘦”、“惡心惡心”

43、、“嘔吐嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛疼痛”，則應填寫相應的疼，則應填寫相應的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”時應填寫具體數(shù)值，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明9 9、空格欄、空格欄三、手術科室三、手術科室(非手術科室非手術科室)護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明 未列出的觀察項目，未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理特殊病情變化及處理措

44、施等均可記錄在其措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。他欄內(nèi)，盡量簡化。1010、其他欄、其他欄護理病歷及護理記錄單書寫時常出現(xiàn)的問題：護理病歷及護理記錄單書寫時常出現(xiàn)的問題： 1 1、眉欄填寫缺項、錯誤、不規(guī)范。、眉欄填寫缺項、錯誤、不規(guī)范。 2 2、病情記錄內(nèi)容繁瑣，重復。、病情記錄內(nèi)容繁瑣，重復。 3 3、病情記錄內(nèi)容前后矛盾。、病情記錄內(nèi)容前后矛盾。 4 4、病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。 5 5、病情記錄模仿摘抄上班記錄，無實際觀、病情記錄模仿摘抄上班記錄，無實際觀 察內(nèi)容。察內(nèi)容。 6 6、時間、內(nèi)容不統(tǒng)一、時間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術、麻醉）（與手術、麻醉） 7 7、醫(yī)師、護士記錄不統(tǒng)一、醫(yī)師、護士記錄不