第4節(jié) 骨腫瘤

1、第第4節(jié)節(jié) 骨腫瘤骨腫瘤贛醫(yī)三附院贛醫(yī)三附院 骨科骨科 胡超華胡超華骨腫瘤骨腫瘤l凡發(fā)生在骨內(nèi)骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分骨各種組織成分的腫瘤，不論是原發(fā)性，還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，均統(tǒng)稱為骨腫瘤。發(fā)病情況v發(fā)病年齡很有意義的 骨肉瘤：多發(fā)生于兒童和青少年 骨巨細(xì)胞瘤：主要發(fā)生于成人v解剖部位也有重要意義 多見于長(zhǎng)骨的干骺端：股骨下端、脛骨上端、肱骨上端 骨骺：通常很少受影響 骨腫瘤的發(fā)病率骨腫瘤的發(fā)病率 3895938959例骨腫瘤發(fā)病率及性質(zhì)例骨腫瘤發(fā)病率及性質(zhì) 原發(fā)良性骨腫瘤原發(fā)良性骨腫瘤 21691 55.7% 原發(fā)惡性骨腫瘤原發(fā)惡性骨腫瘤 10791 27.69% 瘤樣病變瘤樣病變 4

2、369 11.3% 轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤 2108 5.4%原發(fā)良性骨腫瘤原發(fā)良性骨腫瘤 骨軟骨瘤骨軟骨瘤 （. .） 骨巨細(xì)胞瘤（骨巨細(xì)胞瘤（. .） 軟骨瘤軟骨瘤 （. .） 原發(fā)惡性骨腫瘤原發(fā)惡性骨腫瘤骨肉瘤骨肉瘤 44.6% 44.6% 軟骨肉瘤軟骨肉瘤14.2% 14.2% 纖維肉瘤纖維肉瘤. . 骨髓瘤骨髓瘤 尤文肉瘤尤文肉瘤. . 惡性骨巨細(xì)胞瘤惡性骨巨細(xì)胞瘤 部位部位 股骨下端、脛骨上端（惡性）股骨下端、脛骨上端（惡性） 脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤）脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤） 膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼（良性）膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼（良性） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l疼痛與壓痛l局部

3、腫塊和腫脹l功能障礙l病理骨折1疼痛與壓痛疼痛與壓痛 疼痛是生長(zhǎng)迅速的腫瘤最顯著的癥狀疼痛是生長(zhǎng)迅速的腫瘤最顯著的癥狀 良性腫瘤多無疼痛，例外：如骨樣骨良性腫瘤多無疼痛，例外：如骨樣骨瘤瘤 惡性腫瘤幾乎均有局部疼痛惡性腫瘤幾乎均有局部疼痛2局部腫塊和腫脹局部腫塊和腫脹 良性腫瘤常表現(xiàn)為質(zhì)硬而無壓痛的腫塊，良性腫瘤常表現(xiàn)為質(zhì)硬而無壓痛的腫塊，生長(zhǎng)緩慢（以年為單位）生長(zhǎng)緩慢（以年為單位） 惡性腫瘤多見惡性腫瘤多見腫脹迅速（以月為單位）腫脹迅速（以月為單位），局部血管怒張局部血管怒張良性骨腫瘤惡性骨腫瘤3功能障礙和壓迫癥狀功能障礙和壓迫癥狀 脊髓腫瘤不論是良、惡性，都可能脊髓腫瘤不論是良、惡性，都可

4、能 引起截癱引起截癱 鄰近關(guān)節(jié)的腫瘤，由于疼痛和腫脹鄰近關(guān)節(jié)的腫瘤，由于疼痛和腫脹而使關(guān)節(jié)功能障礙而使關(guān)節(jié)功能障礙 若腫瘤有豐富的血管，局部皮膚可若腫瘤有豐富的血管，局部皮膚可發(fā)熱，淺靜脈怒張發(fā)熱，淺靜脈怒張4病理性骨折病理性骨折 輕微外傷引起病理性骨折。輕微外傷引起病理性骨折。 某些骨腫瘤的首發(fā)癥狀某些骨腫瘤的首發(fā)癥狀 惡性骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移癌的并發(fā)惡性骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移癌的并發(fā)癥癥5.全身癥狀全身癥狀 晚期惡性骨腫瘤：貧血、消瘦、食晚期惡性骨腫瘤：貧血、消瘦、食欲差、體重下降、低熱。欲差、體重下降、低熱。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： 血行轉(zhuǎn)移多見，淋巴轉(zhuǎn)移偶見（骨血行轉(zhuǎn)移多見，淋巴轉(zhuǎn)移偶見（骨組織淋巴系

5、統(tǒng)相對(duì)不發(fā)達(dá)）組織淋巴系統(tǒng)相對(duì)不發(fā)達(dá)）骨腫瘤晚期，惡病質(zhì)病人診斷診斷l(xiāng)X線表現(xiàn)lCT和MRIl病理檢查l生化測(cè)定診斷v骨腫瘤的診斷必須是臨床、影像和病理三結(jié)合v此外，生化測(cè)定也是一種必要的輔助診斷手段1.影像學(xué)檢查vX線表現(xiàn):骨與軟組織的X線表現(xiàn)往往反映了骨腫瘤的基本病變。 骨破壞：溶骨型、成骨型、混合型 Codman三角 “蔥皮”現(xiàn)象 “日光射線” 溶骨性破壞溶骨性破壞：有些生長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤很少有反應(yīng)骨，有些生長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤很少有反應(yīng)骨，X線片表現(xiàn)為溶骨性缺損，骨質(zhì)破壞。線片表現(xiàn)為溶骨性缺損，骨質(zhì)破壞。成骨性改變成骨性改變:有一些原發(fā)性腫瘤，如前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，可激有一些原發(fā)性腫瘤，如前列

6、腺癌骨轉(zhuǎn)移，可激發(fā)骨的成骨性反應(yīng)。發(fā)骨的成骨性反應(yīng)。 Codman三角三角：惡性骨腫瘤的病灶不規(guī)則，呈蟲蛀樣，密度惡性骨腫瘤的病灶不規(guī)則，呈蟲蛀樣，密度不規(guī)則，界限不清，若骨膜被腫瘤頂起，骨不規(guī)則，界限不清，若骨膜被腫瘤頂起，骨膜下產(chǎn)生新骨，呈現(xiàn)出三角形的骨膜反應(yīng)陰膜下產(chǎn)生新骨，呈現(xiàn)出三角形的骨膜反應(yīng)陰影，稱為影，稱為Codman三角三角，多見于骨肉瘤。，多見于骨肉瘤。 Codman三角日光射線“蔥皮蔥皮”現(xiàn)象現(xiàn)象：若骨膜的掀起呈階段性，可形成同心圓或若骨膜的掀起呈階段性，可形成同心圓或板層排列的骨沉積，板層排列的骨沉積，X線平片表現(xiàn)為線平片表現(xiàn)為“蔥皮蔥皮”現(xiàn)象現(xiàn)象，多見于尤因肉瘤，多見于尤

7、因肉瘤。蔥皮樣改變“日光射線日光射線” ：若惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，超出骨皮質(zhì)范圍，同若惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，超出骨皮質(zhì)范圍，同時(shí)血管隨之長(zhǎng)入，腫瘤骨與反應(yīng)骨沿放射狀時(shí)血管隨之長(zhǎng)入，腫瘤骨與反應(yīng)骨沿放射狀血管方向沉積，表現(xiàn)為血管方向沉積，表現(xiàn)為“日光射線日光射線”形態(tài)。形態(tài)。 日光射線良性骨腫瘤X線表現(xiàn)1. 局限性、邊緣整、界限清，常有硬化圈2. 囊性骨破壞3. 皮質(zhì)一般不受累，可壓迫變薄4. 鄰近骨骼受壓、凹陷、彎曲5. 一般無骨膜反應(yīng)6. 骨破壞區(qū)內(nèi)可有不規(guī)則鈣化影響7. 軟組織不受侵犯惡性X線表現(xiàn)1. 骨破壞、不規(guī)則、邊緣模糊不清2. 軟骨破壞、關(guān)節(jié)脫位3. 瘤骨形成，瘤軟組織形成（放射狀）4.

8、皮質(zhì)變薄、中斷、消失5. 骨膜反應(yīng)：78%惡性腫瘤有骨膜反應(yīng)6. Codman三角（并非惡性專有）X線平片線平片:正、側(cè)位正、側(cè)位X線平片是不可缺少的診斷手段之一。線平片是不可缺少的診斷手段之一。惡性骨腫瘤常規(guī)拍胸片，了解有無肺轉(zhuǎn)移。惡性骨腫瘤常規(guī)拍胸片，了解有無肺轉(zhuǎn)移。CT:可提供病損的橫斷面影像，因而對(duì)骨腫瘤可確可提供病損的橫斷面影像，因而對(duì)骨腫瘤可確定瘤骨以及軟組織病變的范圍。定瘤骨以及軟組織病變的范圍。核磁共振（核磁共振（MRI）:能更清楚反映軟組織的累及范圍。能更清楚反映軟組織的累及范圍。ECT: 99m锝骨顯像锝骨顯像, 可明確病損范圍以及轉(zhuǎn)移可明確病損范圍以及轉(zhuǎn)移病灶。病灶。CT

9、顯示腫瘤與骨髓腔的關(guān)系MRI顯示骨巨細(xì)胞瘤的病變范圍及軟組織侵犯程度前列腺癌轉(zhuǎn)移灶平片僅表現(xiàn)為局部的骨質(zhì)硬化2病理檢查 v這是骨腫瘤最后確診的唯一可靠檢查，分為穿刺活檢和切開活檢兩種。v（1）穿刺活檢：此法簡(jiǎn)單、出血少、正常間室屏障受干擾小、瘤細(xì)胞不易散落、較少造成病理性骨折，多用于脊柱及四肢的溶骨性病損。v（2）切開活檢：分為切取式和切除式兩種。軟組織的腫瘤可在術(shù)中作冰凍切片，立 即得出病理報(bào)告；帶骨的硬標(biāo)本需經(jīng)脫鈣后石蠟包埋再作切片（石蠟切片）。3.生化測(cè)定 v凡患有惡性腫瘤的病人，除全面化驗(yàn)檢查，包括血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能等外，還必須對(duì)血鈣、血磷、堿性磷酸酶和酸性磷酸酶進(jìn)行測(cè)定。凡骨

10、有迅速破壞時(shí)，如廣泛溶骨性轉(zhuǎn)移，血鈣往往升高;血清堿性磷酸酶反映成骨活動(dòng)，故成骨性腫瘤；如骨肉瘤，有明顯升高；男性酸性磷酸酶的升高提示轉(zhuǎn)移瘤來自晚期的前列腺癌。尿BenceJones蛋白陽性可能為漿細(xì)胞骨髓瘤。良性與惡性骨腫瘤的鑒別良性骨腫瘤 惡性骨腫瘤病史 成年，生長(zhǎng)慢，無癥狀 青少年，腫塊生長(zhǎng)極快， 疼痛嚴(yán)重、發(fā)熱、消瘦 局部癥狀腫塊無壓痛、皮膚 正常、無轉(zhuǎn)移 腫塊有壓痛，皮膚發(fā)熱， 靜脈怒張，晚期有轉(zhuǎn)移X線所見 邊緣清楚，無骨膜反應(yīng) 邊緣不清楚，骨質(zhì)有破壞，骨膜反應(yīng)明顯化驗(yàn) 正常 貧血，堿性磷酸酶可增高 等細(xì)胞形態(tài)近乎正常 異型的多，大小不等 核大深染，有核分裂 外科分期v外科分級(jí)（gr

11、ade，G）： G指組織學(xué)分級(jí) 良性（G0）；低度惡性（G1）；高度惡性（G2）。 外科區(qū)域（territory，T）： T是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為分界。 TO：囊內(nèi)；T1:間室內(nèi)； T2：間室外。v區(qū)域性或遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移（metastasis，M）： M是指腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。 M0：無轉(zhuǎn)移；M1：轉(zhuǎn)移。 按G、T、M所組成的外科分期系統(tǒng)，可以分出良、惡性骨腫瘤的不同程度，指導(dǎo)治療。治療治療l刮除植骨術(shù)l切除術(shù)l截除術(shù)l截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)治療 良性骨腫瘤：手術(shù)治療 惡性骨腫瘤： 以手術(shù)為主的綜合治療 術(shù)前與術(shù)后 化療 放療 免疫治療 中藥 熱療（包括微波、超聲治療） 手術(shù)原則應(yīng)按外科分期來選擇手

12、術(shù)界限和方法，盡量達(dá)到既切除腫瘤，又保全肢體。腫瘤反應(yīng)區(qū)局部術(shù)式的局部術(shù)式的Enneking分類分類良性骨腫瘤的治療依據(jù)分期 分級(jí) 部位 轉(zhuǎn)移 治療要求 1 G0 T0 M0 囊內(nèi)手術(shù) 2 G0 T1 M0 邊緣或囊內(nèi)手術(shù)+有效輔助治療 3 G0 T2 M0 廣泛或邊緣手術(shù)+有效輔助治療惡性骨腫瘤的治療依據(jù)分期 分級(jí) 部位 轉(zhuǎn)移 治療要求A G1 T1 M0 廣泛手術(shù):廣泛局部切除B G1 T2 M0 廣泛手術(shù):截肢A G2 T1 M0 根治性整塊切除+其他治療B G2 T2 M0 根治性截肢+其他治療A G12 T1 M1 根治切除或姑息手術(shù)+其他治療B G12 T2 M1 根治解脫或姑息手

13、術(shù)+其他治療一、骨樣骨瘤（osteoid osteoma）v一個(gè)孤立性、圓形的、成骨性的良性腫瘤。少見、良性，屬G0T0M0；v好發(fā)兒童和少年，好發(fā)部位以下肢長(zhǎng)骨為主；v病理特征是有一個(gè)圓或卵圓的瘤巢，被反應(yīng)骨包圍，生長(zhǎng)潛能有限，直徑很少超過1cm；v疼痛是主要癥狀，可用阿司匹林止痛v應(yīng)手術(shù)治療，將瘤巢及其外圍的骨組織徹底清除，效果好。 骨樣骨瘤骨樣骨瘤上圖：脛骨干前方骨皮上圖：脛骨干前方骨皮質(zhì)內(nèi)有一直徑約質(zhì)內(nèi)有一直徑約lcm之瘤巢，周圍之瘤巢，周圍骨質(zhì)致密、硬化，且局部骨皮質(zhì)增骨質(zhì)致密、硬化，且局部骨皮質(zhì)增生。生。下圖：成骨細(xì)胞圍繞范下圖：成骨細(xì)胞圍繞范圍大小不等的成片骨樣圍大小不等的成片骨

14、樣組織，其間散在多核巨組織，其間散在多核巨細(xì)胞。細(xì)胞。 10019歲，男性，大腿痛瘤巢二、骨巨細(xì)胞瘤二、骨巨細(xì)胞瘤l臨床表現(xiàn)lX線表現(xiàn)l治療二、 骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor） v很可能起源于骨髓結(jié)締組織間充質(zhì)細(xì)胞v一種潛在惡性或介于良惡之間的溶骨性腫瘤v好發(fā)年齡2040歲，性別差異不大v好發(fā)部位為股骨下端和脛骨上端骨巨細(xì)胞瘤的分級(jí) Jaffe 按分化程度分為三級(jí)：vI級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞稀疏，核分裂少，多核巨細(xì)胞甚多；vII級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂較多，多核巨細(xì)胞數(shù)目減少；vIII級(jí)：以基質(zhì)細(xì)胞為主，核異形性明顯，分裂極多，多核細(xì)胞很少。 病理級(jí)中圖：多核巨細(xì)胞體小，其間單核基質(zhì)

15、細(xì)胞量多而致密。有的部位細(xì)胞呈梭形，束狀排列。 l00病理病理I級(jí)級(jí)下圖：多核巨細(xì)胞量多，下圖：多核巨細(xì)胞量多，中等大小、核少，基質(zhì)中等大小、核少，基質(zhì)細(xì)胞較疏松。細(xì)胞較疏松。 100病理病理級(jí)級(jí)上圖：基質(zhì)細(xì)胞致密上圖：基質(zhì)細(xì)胞致密多呈梭形，核肥大而多呈梭形，核肥大而淡染，常見異形核、淡染，常見異形核、巨核。核分裂多見。巨核。核分裂多見。多核巨細(xì)胞少，體小多核巨細(xì)胞少，體小而核少。而核少。 200臨床表現(xiàn)v主要的癥狀為疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；vX線表現(xiàn)：骨端偏心性溶骨性破壞而無骨膜反應(yīng)，骨皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變；骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤上圖：股骨下端呈偏心性之卵園上圖：股骨下端呈偏心性之卵

16、園形透光區(qū)，其中可見少許殘留骨形透光區(qū)，其中可見少許殘留骨嵴。破壞區(qū)之邊界清晰，骨皮質(zhì)嵴。破壞區(qū)之邊界清晰，骨皮質(zhì)尚完整。尚完整。下圖：橈骨遠(yuǎn)端呈膨脹性、皂泡下圖：橈骨遠(yuǎn)端呈膨脹性、皂泡狀透光區(qū)，其狀透光區(qū)，其中有多數(shù)殘留骨嵴。因中有多數(shù)殘留骨嵴。因膨脹顯著而骨皮質(zhì)菲薄，部分缺膨脹顯著而骨皮質(zhì)菲薄，部分缺損。損。治療v切刮術(shù)加滅活v切除或節(jié)段截除術(shù)v假體植入術(shù)預(yù)后-有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者三、骨肉瘤（osteosarcoma）v一種最常見的惡性骨腫瘤v特點(diǎn)：惡性瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織，故也稱為成骨肉瘤v好發(fā)于青少年，好發(fā)于干骺端（股骨遠(yuǎn)端、股骨近端和肱骨近端）臨床表現(xiàn)v局部持續(xù)性疼痛，夜間尤重v關(guān)節(jié)活動(dòng)受限v表面皮溫增高，靜脈怒張v病理性骨折。X線主要表現(xiàn)v成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破壞v可見 Codman三角或 “日光射線”現(xiàn)象骨肉瘤骨肉瘤上圖：上圖：(溶骨型溶骨型)股骨遠(yuǎn)股骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端不規(guī)則形溶骨側(cè)干骺端不規(guī)則形溶骨性骨破壞，內(nèi)側(cè)部分骨性骨破壞，內(nèi)側(cè)部分骨皮質(zhì)消失，形成局部軟皮質(zhì)消失，形成局部軟組織腫塊。近側(cè)端骨膜組織腫塊。近側(cè)端骨膜反應(yīng)呈套袖樣。反應(yīng)呈套袖樣。下圖：下圖：(成骨型成骨型)脛骨近脛骨近側(cè)干骺端腫瘤骨呈象牙側(cè)干骺端腫瘤骨呈象牙樣密度，并向周圍軟組樣密度，并向周圍軟組織內(nèi)呈放射狀延伸?？梼?nèi)呈放射狀延伸。溶骨成骨Codman三角皮質(zhì)旁骨肉瘤皮質(zhì)旁骨肉瘤圖示：股骨遠(yuǎn)端可見