靜脈溶栓管理

1、腦卒中急救綠色通道路徑急診一線醫(yī)生部分患者發(fā)病時(shí)間（以最后看起來正常為準(zhǔn)）：_一、明確患者符合綠色通道初篩標(biāo)準(zhǔn)考慮急性缺血性腦卒中； 發(fā)病時(shí)間 <7h ；年齡 18-80 歲；無意識(shí)障礙或不能控制的嚴(yán)重躁動(dòng)；無心臟起搏器（ 2h 以上病人）、無主要既往史禁忌如顱內(nèi)出血、動(dòng)脈瘤、血管畸形、嚴(yán)重出/ 凝血疾病史等。二、確認(rèn)完成下列各項(xiàng)1. 開放肘靜脈通道（IV 0.9 NS），留置套管針2. 血常規(guī) + 血型 + 快速血糖3. 凝血象4. 腎功能 + 電解質(zhì) + 心肌酶5. 預(yù)約急診影像檢查6. 若時(shí)間窗 >2h ，準(zhǔn)備多模MR/CT檢查單7. 預(yù)約心電圖* 患者是否有外院CT：是 否

2、 * 預(yù)約首次頭顱影像為： CT 平掃 mCT mMR* 急診預(yù)約影像及化驗(yàn)檢查時(shí)間：_三、完成心電圖檢查，確認(rèn)化驗(yàn)盡快蓋綠道章送檢，帶患者去行影像檢查四、進(jìn)一步完成以下既往史評(píng)估，明確有無相關(guān)既往史禁忌癥及是否有MR 禁忌征* 既往顱內(nèi)出血病史；* 動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈 / 靜脈畸形史；* 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史；* 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受創(chuàng)傷性的心肺復(fù)蘇術(shù)；* 出血傾向的腫瘤；* 嚴(yán)重腎功能不全（時(shí)間窗 >2h 者）；* 最近 3 月內(nèi)有：嚴(yán)重內(nèi)出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、重大手術(shù)病史；* 最近 10 天內(nèi)：曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩；曾對(duì)無法壓迫部位施行血管穿刺；

3、* 嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓及活動(dòng)性肝炎；* 心臟起搏器（時(shí)間窗 >2h 者）。五、到達(dá)影像科時(shí)間：_（在 CT 平掃時(shí)同影像科醫(yī)生一起閱片，無出血應(yīng)盡快通知二線；對(duì) >2h者，注意明確是否有 MR 禁忌征，若有，需做 mCT 者，盡早聯(lián)系二線到場(chǎng)）六、是否通知急診二線是 時(shí)間： _否 原因： CT 示腦出血 CT 示蛛網(wǎng)膜下腔出血 其他七、影像檢查完成時(shí)間專業(yè)資料 NECT_ mCT mMR_八、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果獲得時(shí)間：_血糖 _mmol/L白細(xì)胞 _ × 109/L血小板 _× 109/LINR_PT_sAPTT_sFbg_g/L? 急

4、診溶栓二線部分腦卒中急救綠色通道路徑急診二線醫(yī)生部分一、急診二線接診時(shí)間：_二、患者 NIHSS 評(píng)分（影像檢查后）：_三、評(píng)估患者是否適合溶栓或介入治療 靜脈溶栓，溶栓給藥時(shí)間：_ 介入治療，治療開始時(shí)間（指動(dòng)脈溶栓給藥時(shí)間或機(jī)械裝置就位時(shí)間）_： 否 ， 原因： _（多條原因者，按重要程度排序）l 靜脈溶栓工具包rt-PA 靜脈溶栓操作規(guī)程1.rt-PA 使用劑量為 0.9mg/kg ，最大劑量為 90mg 。根據(jù)劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的 10在注射器內(nèi)混勻， 1 分鐘內(nèi)團(tuán)注。將剩余的 90 混勻后靜點(diǎn)，持續(xù) 1 小時(shí)以上。記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間。輸注結(jié)束后以0.9% 生理鹽水沖管

5、。2. 監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化：* 測(cè)血壓 q15min × 2h，其后 q60min × 22h ；維持血壓低于185/110mmHg ；任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15min × 2h ，避免血壓過低；* 測(cè)脈搏和呼吸q1h× 12h，其后 q2h ×12h；* 神經(jīng)功能評(píng)分 q1h× 6h ，其后 q3h × 18h；* 24h 后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3. rt-PA 輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24h 。4. rt-PA 輸注結(jié)束24h 后重復(fù) CT/MR檢查。5.用藥后 45 分鐘時(shí)檢查舌和唇，判定有無血管源性水腫，

6、如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥發(fā)病 0 3h 靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥 發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中患者。禁忌癥 1. 年齡癥狀體征專業(yè)資料* 年齡小于18 歲或大于80 歲；* 開始靜脈滴注治療前神經(jīng)學(xué)指征不足或癥狀迅速改善；* 經(jīng)臨床（ NIHSS>25 ）和 / 或影像學(xué)檢查評(píng)定為嚴(yán)重腦卒中；* 腦卒中發(fā)作時(shí)伴隨癲癇發(fā)作；* 嚴(yán)重的未得到控制的動(dòng)脈高血壓；收縮壓 185mmHg 或舒張壓 110mmHg ，或需要強(qiáng)力（靜脈內(nèi)用藥）治療手段以控制血壓；* 疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動(dòng)脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)。2. 既往

7、史* 已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；* 有腦卒中史并伴有糖尿??；* 近 3 個(gè)月內(nèi)有腦卒中發(fā)作；* 已知出血體質(zhì)、出血傾向的腫瘤、目前或近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血、嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動(dòng)性肝炎；* 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤以及顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)）；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；* 口服抗凝血藥，如華法林；* 最近（ 10 天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或不可壓迫血管的穿刺（如鎖骨下或頸靜脈穿刺）；* 最近 3 個(gè)月有：胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/ 靜脈畸形史、嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。3. 輔助檢查*CT 掃描顯示有

8、顱內(nèi)出血跡象；盡管CT 掃描未顯示異常，仍懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；* 已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；* 血小板計(jì)數(shù)低于 100× 109/L ；*48 小時(shí)內(nèi)曾使用肝素且凝血酶原時(shí)間高于實(shí)驗(yàn)室正常值上限；* 血糖低于2.8mmol/L或高于 22.2mmol/L。靜脈溶栓rt-PA 應(yīng)用劑量計(jì)算體重：（ kg）靜脈溶栓禁忌合并用藥及并發(fā)癥處理一、禁忌合并用藥24h 內(nèi)不能使用靜脈肝素和抗血小板藥物， 24h 后重復(fù) CT/MRI 沒有發(fā)現(xiàn)出血， 可以開始使用低分子肝素和 / 或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。二、 并發(fā)癥處理1.治療過程中或治療結(jié)束后24h 內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)神

9、經(jīng)癥狀加重，考慮出血并發(fā)癥或輸注過程中發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)立刻停止rt-PA 輸注，并* 復(fù)查頭部 CT;專業(yè)資料* 復(fù)查血常規(guī)、 PT、 PTT 及纖維蛋白原 ;* 可輸 4 單位的袋裝紅細(xì)胞；4 單位的新鮮冷凍血漿或冷沉淀物；1 單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者;* 請(qǐng)神經(jīng)外科（或其他外科）會(huì)診。2.血管再閉塞的處理：排除腦出血后，給予低分子肝素4000-5000IU，每日兩次， 7-10 天。如血小板記數(shù) <80000/mm3，則停用。禁用普通肝素。3.其他并發(fā)癥的對(duì)癥處理：降顱壓、抑酸、保護(hù)胃粘膜及抗感染等。靜脈溶栓治療目標(biāo)時(shí)間項(xiàng)目時(shí)間入院 - 急診醫(yī)生接診10 分鐘入院 -急

10、診 CT掃描25 分鐘入院 -讀CT45 分鐘入院 - rt-PA 溶栓治療開始60 分鐘l 溶栓常用量表? 卒中嚴(yán)重程度 -NIHSS 評(píng)分美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表：神經(jīng)功能缺損評(píng)估(NIH Stroke Scale, NIHSS)時(shí)間點(diǎn)：溶栓前溶栓后 2 小時(shí)溶栓后 24 小時(shí)溶栓后 7天溶栓后 90 天評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目(UN=untestable,無法檢測(cè) )0=清醒1a 意識(shí)水平1= 嗜睡專業(yè)資料2=昏睡3=昏迷0=均正確1b 意識(shí)水平提問（月份，1 =1項(xiàng)正確年齡）2 = 均不正確或不能說0=均正確1c 意識(shí)水平指令（握手，1 =1項(xiàng)正確睜眼）2 = 均不正確0=正常2 凝視1 = 部

11、分凝視麻痹2 = 被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動(dòng)作克服）0=正常1 = 部分偏盲3 視野2 = 完全偏盲3 = 雙側(cè)偏盲（雙盲，包括皮質(zhì)盲）0=正常1= 輕癱4 面癱2 = 部分（面部下部區(qū)域3 = 完全（單或雙側(cè)）5a 左上肢運(yùn)動(dòng)0 = 無下落（上舉 90 °或 45 °，堅(jiān)持 10S）專業(yè)資料1 = 下落（上舉 90 ° 或 45 ° ，不能堅(jiān)持 10S）2 = 需努力抵抗重力（上舉不能達(dá)90 °或 45 °就下落）3 = 不能抵抗重力，立刻下落4=無運(yùn)動(dòng)UN= 截肢或關(guān)節(jié)融合0 = 無下落（上舉 90 °或 45

12、 °，堅(jiān)持 10S）1 = 下落（上舉 90 ° 或 45 ° ，不能堅(jiān)持 10S）2 = 需努力抵抗重力（上舉不能達(dá) 90 °或 45 °就下落）5 b 右上肢運(yùn)動(dòng)3 = 不能抵抗重力，立刻下落4=無運(yùn)動(dòng)UN= 截肢或關(guān)節(jié)融合0 = 無下落（抬起 30 °堅(jiān)持 5 秒）1 = 下落（ 5 秒末下落）2 = 需努力抵抗重力（ 5 秒內(nèi)就下落）6a 左下肢運(yùn)動(dòng)3 = 不能抵抗重力，立刻下落4=無運(yùn)動(dòng)UN= 截肢或關(guān)節(jié)融合0 = 無下落（抬起 30 °堅(jiān)持 5 秒）1 = 下落（ 5 秒末下落）6b 右下肢運(yùn)動(dòng)2 = 需努力抵抗

13、重力（ 5 秒內(nèi)就下落）3 = 不能抵抗重力，立刻下落專業(yè)資料4=無運(yùn)動(dòng)UN= 截肢或關(guān)節(jié)融合0 = 無共濟(jì)失調(diào)1= 一側(cè)有7 肢體共濟(jì)失調(diào)2 = 兩側(cè)均有UN= 截肢或關(guān)節(jié)融合0=正常8 感覺1 = 輕到中度感覺缺失2 = 重到完全感覺缺失；四肢癱瘓；昏迷無反應(yīng)0=正常1 = 輕到中度失語9 語言2 = 嚴(yán)重失語3 = 啞或完全失語；昏迷無反應(yīng)0=正常1 = 輕到中度，能被理解，但有困難10 構(gòu)音障礙2 = 啞或嚴(yán)重構(gòu)音障礙UN= 氣管插管或其他物理障礙0=正常11 忽視癥1 = 視/ 觸 /聽/ 空間 / 個(gè)人忽視；或?qū)σ环N感覺雙側(cè)同時(shí)刺激消失2 = 嚴(yán)重的偏身忽視或一種以上的忽視（如不認(rèn)

14、識(shí)自己手或只專業(yè)資料能對(duì)一側(cè)空間定位注釋：1.NIHSS 評(píng)分用于評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度。2.基線評(píng)估可以評(píng)估卒中嚴(yán)重程度，治療后可以定期評(píng)估治療效果。3.基線評(píng)估 >16 分的患者很有可能死亡，而<6 分的很有可能恢復(fù)良好；每增加1 分，預(yù)后良好的可能性降低17% 。4.評(píng)分范圍為0-42 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重，分級(jí)如下：* 0-1 分：正?；蚪跽?；* 1-4 分：輕度卒中 / 小卒中；* 5-15 分：中度卒中；* 15-20 分：中 -重度卒中；* 21-42 分：重度卒中。參考文獻(xiàn)：1.Measurements of acute cerebral infa

15、rction: A clinical examination scale.Stroke.1989;20:864-870.? 功能結(jié)局評(píng)分 -mRS 評(píng)分改良 Rankin 量表：評(píng)估卒中后功能殘疾程度（ Modified Rankin Scale，mRS）時(shí)間點(diǎn)：溶栓前溶栓后 7天溶栓后 90 天分級(jí)描述0完全無癥狀1有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活2 輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，無需幫助能完成自己的日常事務(wù)3 中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走4 中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助5 重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人6 死亡注釋：mRS 評(píng)分用來

16、評(píng)估卒中后功能預(yù)后結(jié)局。專業(yè)資料參考文獻(xiàn)：Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke.1988 May;19(5):604-7.l溶栓預(yù)后評(píng)估?溶栓后出血 -SICH 評(píng)分SICH 評(píng)分：靜脈溶栓后癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ SITS Symptomatic Intracerebral Hemorrhage Risk Score）SICH 評(píng)分（ SITS模型）危險(xiǎn)因素分值阿司匹林 + 氯吡格雷3單用阿司匹林2NIHSS132NIHSS 7-121血糖 180mg/dl （10

17、mmol/L ）2年齡 72 歲1收縮壓 146mmHg1體重 95kg1發(fā)病到治療時(shí)間 180min1高血壓病史1危險(xiǎn)分層總分SICH 率（ 95%CI ）專業(yè)資料低0-20.4% （ 0.2%-0.6% ）平均水平3-51.5% （1.3%-1.7% ）中6-83.6% （3.1%-4.1% ）高 99.2% （5.9%-12.5% ）基于 SICH 分值的腦出血危險(xiǎn)分層注釋：1.該評(píng)分是預(yù)測(cè)靜脈溶栓后癥狀性腦出血（SICH）的常用量表之一。2.癥狀性腦出血（ SICH ）定義（ SITS-MOST 標(biāo)準(zhǔn)）：溶栓后 36h 內(nèi)，相對(duì)基線 / 最低 NIHSS 增加 4 分，影像顯示有占位效

18、應(yīng)的腦血腫。3.分值 10 分患者發(fā)生SICH 的風(fēng)險(xiǎn)是0 分患者的約70 倍。參考文獻(xiàn)：1.Predicting the Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage in Ischemic Stroke Treated.With Intravenous Alteplase: Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) Symptomatic.Intracerebral Hemorrhage Risk Score. Stroke.2012;43:1524-1531.項(xiàng)目分值入院頭部 CT 腦動(dòng)脈高密度影或早期梗死征象無0任一項(xiàng)1兩項(xiàng)2卒中前 mRS1否0是1專業(yè)資料年齡65 歲065-79 歲180 歲2入院時(shí)血糖 mmol/L （mg/dL ） 8( 144)0>8(>144)1發(fā)病到治療時(shí)間90 分鐘090 分鐘1入院 NIHSS 評(píng)分0-405-9110-152 153? 溶栓預(yù)后不良 -DRAGON 評(píng)分DRAGON評(píng)分：預(yù)測(cè)靜脈溶栓三個(gè)月預(yù)后不同分值的三個(gè)月預(yù)后專業(yè)資料綠柱：良好結(jié)局（mRS 0-2 ）；黑柱：不良結(jié)局（mRS 5-6 ）。注釋：1.該評(píng)分基于缺血性卒中患者入