腦梗塞護(hù)理查房(李瑞麗)

1、患者岳小遵，女性，83歲診斷為：左側(cè)肢體無力原因待查？（腦梗塞），文盲，農(nóng)民，已婚。左側(cè)肢體麻木、乏力、活動(dòng)不靈3天。患者自訴3天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、乏力、酸痛不適，活動(dòng)受限。偶感頭昏、頭痛，呈持續(xù)性悶痛，頸部酸痛不適，無眼花、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐、發(fā)熱，無噯氣、反酸、惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉、黑便，無抽搐、暈厥、大小便失禁等癥。病后院外未行治療，今日到我院就診。門診以“左側(cè)肢體乏力原因待查（腦梗塞？）”收住我科。患者自病以來，精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯改變。查體T:36.2 P:78次/分 R:20次/分 BP:134/64mmHg。神志清楚，發(fā)育

2、正常，營(yíng)養(yǎng)中等,正常面容，自主體位，步行入院，查體合作，對(duì)答切題。言語(yǔ)清晰，呼吸平穩(wěn)，未聞及異常氣味。瞳孔等大等圓約2mm，對(duì)光反射靈敏。結(jié)合MRI+DWI顯示：1.右側(cè)丘腦急性腔隙性梗塞； 2.高脂血癥； 3.低鉀血癥。腋溫36.2，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓 134/64mmHg。神志清，一般情況差，瞳孔等大等圓直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏,右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，查體合作。跌倒/墜床評(píng)分9分。入院時(shí)醫(yī)囑予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理，病危通知，暫禁食，絕對(duì)臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)， 注意神志瞳孔生命體征變化，予予“核黃素、復(fù)方氨基酸注射液”營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，“燈盞花素注射液”活血化瘀

3、、通絡(luò)止痛等。控制輸液速度40d/min。3月11日：顱腦、胸部CT 1.左側(cè)基底節(jié)陳舊性腔梗； 2.慢支炎、肺氣腫； 3.左心室稍大。3月12日：顱腦MR 1.右側(cè)丘腦急性腔隙性梗塞； 2.大腦皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化致腦白質(zhì)稀疏。 K:2.99MMOL/L. TCHOL:6.81MMOL/L. TG:2.41MMOL/L LDL:3.86MMOL/L. 尿常規(guī)示：潛血2+.既往有“糖尿病”病史1年余，間斷服用降糖藥?；颊叱錾⑸L(zhǎng)于原籍。居住條件一般，否認(rèn)到過流行病疫源地及疫水接觸史，否認(rèn)長(zhǎng)期放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無煙酒嗜好，否認(rèn)冶游史。經(jīng)濟(jì)狀況一般，家人經(jīng)濟(jì)狀況一般，家人關(guān)心。關(guān)心。入院當(dāng)日患者

4、神清，一般情況差，瞳孔等大等圓直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏給予患者吸氧2L/分、持續(xù)心新電監(jiān)測(cè)。復(fù)方氨基酸注射液”營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，“燈盞花素注射液”活血化瘀、通絡(luò)止痛、維生素B2注射液抗感染。3月12日改為流質(zhì)飲食，結(jié)合生化全套，診斷為：1.高脂血癥；2.低鉀血癥，治療長(zhǎng)期加服拜阿司匹林0.1QDpo（抗血小板聚集），補(bǔ)鉀。3月14日患者訴訴左側(cè)肢體麻木、乏力、酸痛，活動(dòng)不靈活，頸部酸痛難忍，加用中頻脈沖、口服止痛藥（雙氯芬酸鈉）改善左側(cè)肢體酸痛癥狀。病人能維持足夠營(yíng)養(yǎng)攝入，保證進(jìn)食安全。保證每日的輸液量。 保持口腔清潔，每日2-3次口腔護(hù)理。按照患者的吞咽困難予以選擇軟飯，半流或糊狀食物，少食多餐

5、，如出現(xiàn)嗆咳明顯，停止進(jìn)食。為病人提供潔凈，清新的進(jìn)餐環(huán)境，及時(shí)清理污穢物?；颊郀I(yíng)養(yǎng)充足，進(jìn)食安全。盡可能活動(dòng)患側(cè)肢體，減少傷殘程度。給予患者肢體良肢位的擺放。給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)督促功能恢復(fù)鍛煉。在日常生活護(hù)理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側(cè)，將常用物品放在患者患側(cè)，工作人員于病人交談或者操作時(shí)要站在患者患側(cè)，增加患者對(duì)患側(cè)的關(guān)心和注意。每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手，粗糙毛巾，毛刷或震動(dòng)的按摩器按摩患側(cè)，增加患側(cè)肢體的感覺輸入。告知家屬或陪護(hù)人員，請(qǐng)他們?cè)谌粘Ｉ钪薪?jīng)常提醒患者，提高對(duì)患側(cè)肢體的注意力?；颊呓?jīng)常能在家屬幫助下活動(dòng)患肢，進(jìn)行功能鍛煉。：患者無腦疝發(fā)生 囑患者絕對(duì)臥床休息。保

6、持患者情緒穩(wěn)定。保持大小便通暢。密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，觀察有無腦疝先兆癥狀。患者未發(fā)生腦疝。 皮膚完整無破損。 增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入。保持床鋪平整、干爽、無碎屑。 經(jīng)常保持患者身體清潔、干爽。增加翻身拍背，每2小時(shí)翻身一次。當(dāng)病人側(cè)睡時(shí)，用枕頭放在雙腿兩膝之間以減低受壓，合理使用約束工具，避免損傷。予氣墊床，增加小幅度活動(dòng)，保證30度側(cè)臥。 靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損。病人至少2-3天排出成形的軟便一次。 行順時(shí)針腹部按摩。鼓勵(lì)患者多飲溫開水。 。指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?；颊咴陂_塞露輔助下每

7、天排便一次。：患者及家屬對(duì)腦梗塞知識(shí)有一定的認(rèn)識(shí)。評(píng)估患者及家屬的知識(shí)水平及溝通能力。分階段通過圖片、講解等方法讓家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)及其預(yù)后，提高對(duì)疾病的認(rèn)知及預(yù)防。：家屬對(duì)腦梗塞的疾病相關(guān)知識(shí)有所了解。 指導(dǎo)病人飲食要有節(jié)制，不宜過飽。選用低鹽、低膽固醇、適指導(dǎo)病人飲食要有節(jié)制，不宜過飽。選用低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食。限制食鹽的攝入量，平均量碳水化合物、豐富維生素的飲食。限制食鹽的攝入量，平均每日不超過每日不超過6g;6g;少食動(dòng)物脂肪、奶油、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等食物，少食動(dòng)物脂肪、奶油、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等食物，防止肥胖和高膽固醇血癥防止肥胖和高膽固醇血癥; ;增加膳食

8、中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)尤其是魚類增加膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)尤其是魚類蛋白和大豆蛋白的攝入量，可多食魚蝦、瘦肉、豆制品、新鮮蛋白和大豆蛋白的攝入量，可多食魚蝦、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等蔬菜水果等; ;適當(dāng)飲茶以增加血管韌性，改善血液循環(huán)適當(dāng)飲茶以增加血管韌性，改善血液循環(huán); ;忌食辛忌食辛辣，戒煙酒，均有利于降低腦梗塞的發(fā)病率。吞咽困難者應(yīng)取辣，戒煙酒，均有利于降低腦梗塞的發(fā)病率。吞咽困難者應(yīng)取坐位或頭高健側(cè)臥位，給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化飲食，進(jìn)食緩坐位或頭高健側(cè)臥位，給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化飲食，進(jìn)食緩慢，防止嗆咳慢，防止嗆咳; ;有意識(shí)障礙或不能進(jìn)食者，應(yīng)盡早給予鼻飼飲有意識(shí)障礙或不能進(jìn)食者，應(yīng)盡早給予鼻飼

9、飲食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給。食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給。l 1、加強(qiáng)皮膚護(hù)理、加強(qiáng)皮膚護(hù)理腦梗塞患者常有輕重不等的肢體癱瘓而長(zhǎng)期臥腦梗塞患者常有輕重不等的肢體癱瘓而長(zhǎng)期臥床，加強(qiáng)皮膚護(hù)理尤為重要?；颊邞?yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥床，加強(qiáng)皮膚護(hù)理尤為重要?；颊邞?yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。有意識(shí)障礙、煩躁不安者應(yīng)加床檔，必要時(shí)可用約束帶加以位。有意識(shí)障礙、煩躁不安者應(yīng)加床檔，必要時(shí)可用約束帶加以保護(hù)。每保護(hù)。每2h定時(shí)翻身一次，并對(duì)受壓部位做輕度按摩，涂抹爽身定時(shí)翻身一次，并對(duì)受壓部位做輕度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、無渣屑。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)將粉。床褥要保持平整、干燥、無渣屑。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)將病人

10、抬病人抬離床面，不可拖拉，以免擦破皮膚。離床面，不可拖拉，以免擦破皮膚。l 2、排便的護(hù)理、排便的護(hù)理指導(dǎo)患者要保持大便通暢，養(yǎng)成每日排便的良好習(xí)指導(dǎo)患者要保持大便通暢，養(yǎng)成每日排便的良好習(xí)慣。對(duì)于便秘者，可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免排便時(shí)過度用力而加慣。對(duì)于便秘者，可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免排便時(shí)過度用力而加重心腦負(fù)擔(dān)。重心腦負(fù)擔(dān)。l 3、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的護(hù)理、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的護(hù)理病人臥床休息期間，為預(yù)防肢體腫脹，病人臥床休息期間，為預(yù)防肢體腫脹，患肢可墊高，以促進(jìn)靜脈血液回流患肢可墊高，以促進(jìn)靜脈血液回流;為防止足下垂，肢體應(yīng)保持功為防止足下垂，肢體應(yīng)保持功能位。發(fā)病能位。發(fā)病2周后，病情好轉(zhuǎn)，

11、即可做肢體功能鍛煉，給予癱瘓肢周后，病情好轉(zhuǎn)，即可做肢體功能鍛煉，給予癱瘓肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩。開始可每日體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩。開始可每日2次，每次次，每次1520min。以后逐漸。以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)及時(shí)間，待功能有所恢復(fù)，再進(jìn)行肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)及時(shí)間，待功能有所恢復(fù)，再進(jìn)行肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)、床下活動(dòng)等，循序漸進(jìn)地促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。失語(yǔ)者床上活動(dòng)、床下活動(dòng)等，循序漸進(jìn)地促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。失語(yǔ)者應(yīng)進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，使其逐步恢復(fù)語(yǔ)言功能。應(yīng)進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，使其逐步恢復(fù)語(yǔ)言功能。l一、定義l二、病因病理l三、發(fā)病機(jī)制l四、癥狀體征l五、治療護(hù)理腦梗死(cerebral infarc

12、tion，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。 腦血管病是神經(jīng)科最常見的疾病，病因復(fù)雜，受多種因素的影響，一般根據(jù)常規(guī)把腦血管病按病因分類分為血管壁病變，血液成分改變和血流動(dòng)力學(xué)改變。 另外，臨床上許多人即使具備腦血管病的危險(xiǎn)因素，卻未發(fā)生腦血管病，而一些不具備腦血管病危險(xiǎn)因素的人卻發(fā)生腦血管病，說明腦血管病的發(fā)生可能還與其他因素有關(guān)，如遺傳因素和不良嗜好等。 流行病學(xué)研究證實(shí)，高血脂和高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素，吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白膽固醇降低、三酰甘油增高、

13、血清脂蛋白增高均為腦血管病的危險(xiǎn)因素，尤其是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素。 1、各種病因?qū)е碌哪X動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚管腔狹窄閉塞和血栓形成腦組織局部供血?jiǎng)用}血流突然減少或停止造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血缺氧其結(jié)果是腦組織壞死軟化并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征如偏癱失語(yǔ)等。 2、腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約為1/5閉塞的血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈等閉塞血管內(nèi)可見動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎改變血栓形成或栓子腦缺血一般形成白色梗死梗死區(qū)腦組織軟化壞死伴腦水腫和毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死缺血缺氧性損害可

14、出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩種方式。l腦梗死好發(fā)者為5060歲以上的人群，常有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、風(fēng)心病、冠心病或糖尿病，以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約25%的患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。u(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺性失語(yǔ)，甚至昏迷。u(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。u(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。 u腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死

15、最多，臨床表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難，也可有偏癱，偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。(1)完全型腦梗死(2)進(jìn)展型腦梗死(3)緩慢進(jìn)展型腦梗死(4)穩(wěn)定型腦梗死(5)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損 急性腦梗死的治療原則是：綜合治療及個(gè)體化治療：在疾病發(fā)展的不同時(shí)間，針對(duì)不同病情、病因采取有針對(duì)性的綜合治療和個(gè)體化治療措施。積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。預(yù)防和治療缺血性腦水腫。急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療，可采取綜合性措施，保護(hù)缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。加強(qiáng)護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗

16、死再發(fā)。積極進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療，以降低致殘率。其他：發(fā)病后12h內(nèi)最好不用葡萄糖液體，可用羥乙基淀粉(706代血漿)或林格液加三磷腺苷(ATP)、輔酶A及維生素C等，避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理。注意水、電解質(zhì)的平衡，如起病4872h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。l（1）飲食護(hù)理。 應(yīng)給予病人高熱量、易消化普通食物，可以是牛奶、米湯、菜湯、雞蛋、淀粉、菜汁、肉湯和果汁水等，為方便進(jìn)食，可剁餡或縞漿。如進(jìn)食正常，食物可不用機(jī)械高密度處理。 但不要高鹽、肥膩，還要結(jié)合病人有沒有其它病選用食物，如糖尿病患者不能食溏。 每日34餐即可。建議多吃黑木耳和芹菜等，前為軟化血管，后為降血壓。l（2）生活護(hù)理 每天早晚及飯后給病人用鹽水清洗口腔、甚至刷牙，每周擦澡12次，每日清洗外陰一次，隔日洗腳