艾滋病抗病毒治療時(shí)機(jī)

1、2022-4-171艾滋病抗病毒治療時(shí)機(jī)、方案、療艾滋病抗病毒治療時(shí)機(jī)、方案、療效判定和方案更改效判定和方案更改 2022-4-172HIV感染分期 WHO臨床I期：無癥狀期 WHO臨床2期：輕度疾病期 WHO臨床3期：中度疾病期 WHO臨床4期：嚴(yán)重疾病期2022-4-173WHO的臨床分期WHO臨床臨床期：無癥狀期期：無癥狀期 無癥狀無癥狀 持續(xù)的全身淺表淋巴結(jié)腫大持續(xù)的全身淺表淋巴結(jié)腫大WHO臨床臨床期：輕度疾病期期：輕度疾病期 無原因中度體重下降（體重下降無原因中度體重下降（體重下降10%） 反復(fù)性上呼吸道感染（如鼻竇炎、扁桃體炎、中耳炎、咽反復(fù)性上呼吸道感染（如鼻竇炎、扁桃體炎、中耳

2、炎、咽炎）炎） 帶狀皰疹帶狀皰疹 口角炎口角炎 反復(fù)性口腔潰瘍反復(fù)性口腔潰瘍 脂溢性皮炎脂溢性皮炎 瘙癢性丘疹樣皮炎（瘙癢性丘疹樣皮炎（PPE） 真菌性甲炎真菌性甲炎 2022-4-174WHO臨床臨床期：中度疾病期期：中度疾病期WHO臨床臨床期：中度疾病期期：中度疾病期 無原因重度體重下降（體重下降無原因重度體重下降（體重下降10%） 無原因超過無原因超過1個(gè)月的慢性腹瀉個(gè)月的慢性腹瀉 無原因的長(zhǎng)期發(fā)熱（間歇性的或者持續(xù)性的發(fā)熱超過無原因的長(zhǎng)期發(fā)熱（間歇性的或者持續(xù)性的發(fā)熱超過1個(gè)個(gè)月）月） 持續(xù)性口腔念珠菌（假絲酵母菌）病持續(xù)性口腔念珠菌（假絲酵母菌）病 口腔毛狀白斑口腔毛狀白斑 嚴(yán)重的細(xì)

3、菌性感染（肺炎，膿血癥，膿性肌炎，骨或關(guān)節(jié)嚴(yán)重的細(xì)菌性感染（肺炎，膿血癥，膿性肌炎，骨或關(guān)節(jié)感染，菌血癥或腦膜炎）感染，菌血癥或腦膜炎） 肺結(jié)核肺結(jié)核 急性壞死性潰瘍性口腔炎、牙齦炎、牙周炎急性壞死性潰瘍性口腔炎、牙齦炎、牙周炎 無原因的貧血（無原因的貧血（80g/L）、中性粒細(xì)胞減少（）、中性粒細(xì)胞減少（0.5109/L）或血小板減少（）或血小板減少（50109/L）2022-4-175WHO臨床臨床期：嚴(yán)重疾病期（艾滋病）期：嚴(yán)重疾病期（艾滋?。〩IV消耗綜合征消耗綜合征肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎反復(fù)嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎反復(fù)嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎慢性單純皰疹感染慢性單純皰疹感染（超過（超過1個(gè)月的口腔

4、、生殖器或肛門直腸感染，或者任何內(nèi)臟器官感個(gè)月的口腔、生殖器或肛門直腸感染，或者任何內(nèi)臟器官感染）染）食管念珠菌（假絲酵母菌）?。ɑ蛘邭夤堋⒅夤芑蚍尾空婢腥荆┦彻苣钪榫俳z酵母菌）?。ɑ蛘邭夤堋⒅夤芑蚍尾空婢腥荆┓瓮饨Y(jié)核肺外結(jié)核卡波濟(jì)肉瘤卡波濟(jì)肉瘤巨細(xì)胞病毒感染（視網(wǎng)膜或者其他器官感染）巨細(xì)胞病毒感染（視網(wǎng)膜或者其他器官感染）弓形蟲腦病弓形蟲腦病HIV腦病腦病肺外隱球菌感染（包括腦膜炎）肺外隱球菌感染（包括腦膜炎）播散性非結(jié)核分枝桿菌感染播散性非結(jié)核分枝桿菌感染進(jìn)展性多灶性腦白質(zhì)病進(jìn)展性多灶性腦白質(zhì)病慢性隱球菌病慢性隱球菌病慢性等孢子蟲病慢性等孢子蟲病播散性真菌?。ǚ瓮饨M織胞漿菌病或

5、者球孢子菌?。┎ド⑿哉婢。ǚ瓮饨M織胞漿菌病或者球孢子菌?。?fù)發(fā)性敗血癥（包括非傷寒性沙門菌?。?fù)發(fā)性敗血癥（包括非傷寒性沙門菌病）淋巴瘤（腦部淋巴瘤或者淋巴瘤（腦部淋巴瘤或者B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤）細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤）侵襲性宮頸癌侵襲性宮頸癌非典型播散性利什曼原蟲病非典型播散性利什曼原蟲病有癥狀的有癥狀的HIV相關(guān)性神經(jīng)炎或者心肌炎相關(guān)性神經(jīng)炎或者心肌炎2022-4-176入選標(biāo)準(zhǔn)之病人適宜性病人適宜性病人適宜性臨床適宜性臨床適宜性實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果適宜性適宜性社會(huì)支持社會(huì)支持良好依從性良好依從性嚴(yán)重機(jī)會(huì)性嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染感染/慢性疾慢性疾?。合戎委煵。合戎委熍懦砂Y排除禁忌癥有治療意愿有治療意

6、愿 + 確保高度依從確保高度依從家庭家庭/同伴支持同伴支持2022-4-177依從性7Courtesy of Paterson，6th CROI 依從性依從性%依從性依從性與抗病毒治療與抗病毒治療的的關(guān)系關(guān)系 病病毒毒學(xué)學(xué)成成的的病病人人%如依如依從從性性50%不不會(huì)成功會(huì)成功! 2022-4-178艾滋病抗病毒治療時(shí)機(jī)艾滋病抗病毒治療時(shí)機(jī) 臨床標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 處理意見急性感染期急性感染期 任何任何CD4水平水平 治療治療WHO分期分期3、4期期 任何任何CD4水平水平 治療治療WHO分期任何分期分期任何分期 CD4500個(gè)個(gè)/ul 治療，須保證依從性，治療，須保證依從性， CD4350個(gè)個(gè)

7、/ul 優(yōu)先優(yōu)先WHO分期任何分期分期任何分期 任何任何CD4水平水平 活動(dòng)結(jié)核、乙肝、活動(dòng)結(jié)核、乙肝、HIV相關(guān)相關(guān) 腎病、妊娠、配偶或固定性腎病、妊娠、配偶或固定性 伴單陽(yáng)（治療意愿，伴單陽(yáng)（治療意愿，依從性依從性） 2022-4-179艾滋病抗病毒治療時(shí)機(jī)艾滋病抗病毒治療時(shí)機(jī) 年齡 處理意見 1 全部治療 1-5 全部治療（2歲或 WHO分分 期3、4期或CD4750個(gè)/ul或 CD425% 優(yōu)先） 5- WHO分期3、4期或CD4500個(gè)/ul全部 治療（ CD4350個(gè)/ul優(yōu)先）2022-4-1710急性感染期 HIV進(jìn)入人體內(nèi)與CD4細(xì)胞融合。在2天后到達(dá)局部淋巴結(jié)，在5天內(nèi)進(jìn)入

8、血液循環(huán)，在周圍血中查到HIV病毒，其結(jié)果是導(dǎo)致HIV全身播散。2022-4-1711急性感染期臨床表現(xiàn) 感染后80-90%出現(xiàn)臨床癥狀（報(bào)道數(shù)據(jù)不一） 潛伏期：2-4周。 癥狀：通常出現(xiàn)在血清陽(yáng)轉(zhuǎn)之前 發(fā)熱（96%）且是自限的，經(jīng)常持續(xù)1-3 周。一般是由細(xì)胞因子產(chǎn)生的免疫系統(tǒng)的高應(yīng)答有關(guān)。 淋巴結(jié)腫大（74%） 咽炎（70%） 皮疹（70%）2022-4-1712急性感染期臨床表現(xiàn) 口腔、食道潰瘍（70%） 關(guān)節(jié)和肌肉痛（54%） 腹瀉（32%） 頭痛（32%） 惡心嘔吐（27%） 肝脾腫大（14%） 鵝口瘡（12%） 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦炎（8%）、末梢神經(jīng)炎（8%）2022-4-1713急

9、性感染期實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 1、抗HIV（-）（+）：2-8周（平均25天），少數(shù)3-6個(gè)月。CD4在正常范圍，CD4/CD8.淋巴細(xì)胞，CD8，CSF:WBC，蛋白 2、P24抗原陽(yáng)性：可出現(xiàn)在抗HIV陽(yáng)性前2-3個(gè)月，陽(yáng)性率75%，和HIVRNA（2-3%假陽(yáng)性），2W2M 3、CD4減少，很快回升。但是不能回到基線水平。主要是因?yàn)镠IV在細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，導(dǎo)致細(xì)胞破壞或轉(zhuǎn)移到淋巴組織中有關(guān)。CD8往往增加，從而導(dǎo)致比值下降。2022-4-1714抗病毒藥物種類2022-4-1715我國(guó)免費(fèi)抗病毒治療藥物國(guó)家免費(fèi)藥物國(guó)家免費(fèi)藥物核苷類核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑非核苷類非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制

10、劑反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑齊多夫定齊多夫定 AZT司他夫定司他夫定 d4T（淘汰）（淘汰）拉夫米定拉夫米定 3TC替諾福韋替諾福韋TDF奈韋拉平奈韋拉平 NVP依非韋侖依非韋侖 EFV克力芝克力芝(LPV/r)2022-4-1716抗病毒治療方案2022-4-1717抗病毒治療方案 抗病毒治療為至少三種抗病毒藥物聯(lián)合，抗病毒治療為至少三種抗病毒藥物聯(lián)合，主要方案為主要方案為2NRTIs + NNRTI /PIs，此外特，此外特殊情況下還可使用殊情況下還可使用3NRTIs 抗病毒藥物的作用機(jī)制為：抗病毒藥物的作用機(jī)制為： NRTIs抑制反轉(zhuǎn)錄酶酶的活性抑制反轉(zhuǎn)錄酶酶的活性 NNRT

11、Is與反轉(zhuǎn)錄酶捆綁，抑制其功能與反轉(zhuǎn)錄酶捆綁，抑制其功能 PIs抑制蛋白酶的活性抑制蛋白酶的活性2022-4-1718抗病毒治療監(jiān)測(cè)2022-4-1719一線治療方案19一線治療方案1919抗病毒治療療效評(píng)估CD4淋淋巴巴細(xì)細(xì)胞胞計(jì)計(jì)數(shù)數(shù)/mm3增加了增加了150基線基線開始開始治療治療1年年開始開始治療治療30天天6個(gè)月個(gè)月治治療療成成功功增加了增加了25-50Copy/ml病病毒毒載載量量下降了下降了0.5-1.0 log10檢測(cè)檢測(cè)不到不到(50或或400)基線基線不成功不成功成功成功基線體重基線體重成成功功增加增加減輕減輕 (正常飲食攝入正常飲食攝入)2022-4-1720HIV感染的

12、自然史Pantaleo et al, NEJM, 1993WeeksCD4 T Cells/mm3Plasma Viremia Titer036211110912100200300400500600700800900100011001100Years345678901:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512Primary Infection Possible acute HIV syndrome Wide dissemination of virus Seeding of lymphoid organsClinical LatencyConstitutional

13、symptomsOpportunistic diseaseDeath2022-4-1721HIV感染的自然史2022-4-1722HIV感染分類的補(bǔ)充 一級(jí)：CD4500/ul CD4 29% 二級(jí)：200/ulCD4499/ul 14% CD4 28% 三級(jí)：CD4200/ul CD410000考慮換藥考慮換藥換藥換藥免疫學(xué)失敗無法進(jìn)行VL檢測(cè)暫不換藥密切隨訪暫不換藥密切隨訪考慮換藥換藥2022-4-1730治療失敗和二線藥物30國(guó)家免費(fèi)二線治療方案成人一線治療方案成人二線治療方案(淘汰淘汰)d4T/AZT + 3TC + NVP/EFVTDF + 3TC + LPV/r30兒童一線治療方案

14、兒童二線治療方案d4T/AZT + 3TC + NVP/EFVABC + 3TC + LPV/r2022-4-1731更換治療方案考慮因素不要太快不要太快更換抗病更換抗病毒藥物毒藥物! 評(píng)估依從性評(píng)估依從性考慮疾病最考慮疾病最后階段病人后階段病人的生命質(zhì)量的生命質(zhì)量考慮耐藥和考慮耐藥和交叉耐藥交叉耐藥 至少至少2種新藥種新藥物，首選新物，首選新類型藥物類型藥物不要等不要等待太久待太久!否則否則 嚴(yán)重嚴(yán)重耐藥耐藥CD4下降下降VL增加增加 OIs和和死亡死亡治療失敗和二線藥物31312022-4-1732不依從導(dǎo)致更換治療方案耐耐藥藥依依從從性性治療失敗和二線藥物32不依從導(dǎo)致治療失敗不依從導(dǎo)致

15、治療失敗更換抗病毒治療方案更換抗病毒治療方案必須先解決依從性問題必須先解決依從性問題2022-4-1733治療失敗和二線藥物33藥物毒性導(dǎo)致更換治療方案33一線藥物一線藥物AZTd4TEFVNVP不良反應(yīng)不良反應(yīng)乳酸酸中毒乳酸酸中毒嚴(yán)重皮疹嚴(yán)重皮疹 持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)嚴(yán)重CNS毒性毒性嚴(yán)重皮疹嚴(yán)重皮疹 肝炎肝炎* 超敏反應(yīng)超敏反應(yīng)更換藥物更換藥物TDF/(兒童兒童)ABCNVPEFV，無效，無效可換為可換為L(zhǎng)PV/r2022-4-1734治療失敗和二線藥物34嚴(yán)重藥物毒性導(dǎo)致退出治療34嚴(yán)重藥物嚴(yán)重藥物毒性毒性停止所有停止所有HIV藥物藥物毒性緩解毒性緩解更換藥物更換藥物過敏后，禁止過敏后，禁止重新使用重新使用