念珠菌病的診療課件

1、念珠菌病的臨床念珠菌病的臨床(ln chun)(ln chun)診療診療普外普外ICU 王鵬飛王鵬飛第一頁，共四十九頁。念珠菌病的診療目錄CONTENTS常見致病真菌分類2抗真菌藥物分類及特性3念珠菌病的診療策略4念珠菌病的特點(diǎn)1第二頁，共四十九頁。念珠菌病的診療（1）單細(xì)胞真菌，細(xì)胞呈圓形或橢圓形，不產(chǎn)菌絲，包括酵母菌和類酵母樣菌。 a、酵母菌是由母細(xì)胞以芽生方式繁殖，如新型隱球菌。 b、類酵母樣菌以芽生方式繁殖，其不脫離母細(xì)胞的延長芽體稱為假菌絲，亦稱假絲酵母菌即為各種念珠菌。 （2） 多細(xì)胞真菌，呈絲狀，由菌絲和孢子組成，主要(zhyo)是霉菌如曲霉、毛霉菌（3）雙相型真菌，即同一真菌在

2、不同環(huán)境條件下，生長成酵母狀或菌絲狀，此兩種形態(tài)可隨條件改變而互變，如組織胞漿菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、馬爾尼菲青霉菌等。（4）細(xì)菌樣真菌，如放線菌、諾卡菌屬（5）大型子實(shí)體真菌，如蘑菇或蕈菌真菌真菌(zhnjn)分類分類第三頁，共四十九頁。念珠菌病的診療第四頁，共四十九頁。念珠菌病的診療重要重要(zhngyo)醫(yī)學(xué)酵母菌分類醫(yī)學(xué)酵母菌分類條件致病酵母菌條件致病酵母菌念珠菌屬念珠菌屬非念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌白念珠菌非白念珠菌非白念珠菌隱球菌屬隱球菌屬毛孢子菌屬毛孢子菌屬克柔念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌其它念珠菌熱帶念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌季也蒙

3、念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母屬酵母屬紅酵母屬紅酵母屬酵母屬酵母屬紅酵母屬紅酵母屬第五頁，共四十九頁。念珠菌病的診療60%重要醫(yī)學(xué)重要醫(yī)學(xué)(yxu)霉菌分類霉菌分類第六頁，共四十九頁。念珠菌病的診療真菌引起真菌引起(ynq)膿毒血癥的病例持續(xù)增加膿毒血癥的病例持續(xù)增加MartinGS,ManninoDM,etal.NEnglJMed.2003Apr17;348(16):1546-54.膿毒癥病例1979-2000年美國連續(xù)監(jiān)測膿毒血癥的病例數(shù)1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001225,000150

4、,00075,00025,00015,00010,0005,0000Gram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungi根據(jù)致病生物體,膿毒癥在美國的病例數(shù),1979-2000僅供醫(yī)藥學(xué)專業(yè)人士參考(cnko)真菌性sepsis病例(bngl)增加了207%第七頁，共四十九頁。念珠菌病的診療91.4%5.9% 2.7%念珠菌其他曲霉菌重癥患者(hunzh)侵襲性真菌病診斷和治療指南在過去的幾十年中ICU患者IFD的發(fā)病率不斷增加，約占醫(yī)院(yyun)獲得性感染的815%。以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFD最常見的病原菌，分別占91.

5、4%和5.9%。ICU患者(hunzh)IFD以念珠菌為主第八頁，共四十九頁。念珠菌病的診療China-SCAN研究(ynji)表明：侵襲性念珠菌病引起的侵襲性念珠菌病引起的嚴(yán)重膿毒癥高達(dá)嚴(yán)重膿毒癥高達(dá)55%非嚴(yán)重(ynzhng)膿毒癥45%嚴(yán)重(ynzhng)膿毒癥55%注：嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒血癥伴有器官功能障礙Guo F, Yang Y, et al. J Antimicrob Chemother. 2013 Jul;68(7):1660-8.僅供醫(yī)藥學(xué)專業(yè)人士參考第九頁，共四十九頁。念珠菌病的診療目錄CONTENTS常見致病真菌分類2抗真菌藥物分類及特性3念珠菌病的診療策略4念珠菌病的特

6、點(diǎn)1第十頁，共四十九頁。念珠菌病的診療侵襲侵襲(qnx)性真菌病的特點(diǎn)性真菌病的特點(diǎn)n 更多的發(fā)生于之前無免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者基礎(chǔ)疾病多樣性：糖尿病，慢性阻塞性肺?。–OPD），外科術(shù)后，外傷，燒傷(shoshng)，癌癥患者，實(shí)體器官移植患者，新生兒n 與疾病本身或治療導(dǎo)致的免疫麻痹或免疫功能紊亂有關(guān)n ICU患者最突出的特點(diǎn)是解剖生理屏障完整性的破壞解剖生理屏障完整性的破壞駱雪萍，等。重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲(qnx)性真菌病特點(diǎn)及診斷。重慶醫(yī)學(xué)2010年9月第39卷第17期：2389-91.第十一頁，共四十九頁。念珠菌病的診療ICU患者患者IFD感染的高危感染的高危(o wi)因素因素n侵

7、入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應(yīng)用n 應(yīng)用廣譜抗菌藥物n 常合并(hbng)糖尿病，COPD，腫瘤等基礎(chǔ)疾病n 糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑廣泛應(yīng)用n 器官移植n 腫瘤放化療、艾滋病毒（HIV）感染n 重癥患者生存時(shí)間與住ICU時(shí)間延長駱雪萍，等。重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性真菌病特點(diǎn)及診斷。重慶醫(yī)學(xué)2010年9月第39卷第17期：2389-91.許友松，等。ICU患者侵襲性真菌病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(xtng)的建立和評(píng)價(jià)。安徽醫(yī)學(xué)2002年11月第33卷第11期：1426-29.入住ICU的患者通常具有多個(gè)真菌感染的危險(xiǎn)因素第十二頁，共四十九頁。念珠菌病的診療念珠菌具有念珠菌具有“親上皮細(xì)胞親上皮細(xì)胞”特性特性 通過通

8、過(tnggu)內(nèi)吞和滲透進(jìn)入上皮細(xì)胞內(nèi)吞和滲透進(jìn)入上皮細(xì)胞n 念珠菌侵入上皮細(xì)胞 粗箭頭(jintu)，內(nèi)吞作用 細(xì)箭頭，滲透作用Sheppard DC et al. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014 Nov 3;5(1).第十三頁，共四十九頁。念珠菌病的診療酵母酵母(jiom)菌絲相和菌絲相和white-opaque形態(tài)轉(zhuǎn)換形態(tài)轉(zhuǎn)換第十四頁，共四十九頁。念珠菌病的診療屏障破壞讓定植念珠菌發(fā)生入侵屏障破壞讓定植念珠菌發(fā)生入侵(rqn)，轉(zhuǎn)化為感染，轉(zhuǎn)化為感染白念珠菌感染(gnrn)首先形成芽管，并借助于胞壁最外層的粘附素等結(jié)構(gòu)粘附于宿主細(xì)胞表面，之后芽管

9、逐漸向芽生菌絲或菌絲相轉(zhuǎn)變，并穿入細(xì)胞內(nèi)生長。GowNAetal.NatRevMicrobiol.2011Dec12;10(2):112-22. 皮膚屏障直接破壞(phui)，讓菌絲相向細(xì)胞內(nèi)“穿入”生長更容易，導(dǎo)致真菌感染。第十五頁，共四十九頁。念珠菌病的診療世界(shji)臨床藥物, 2011年 , 第07期中國真菌學(xué)雜志，2006年，第1卷，第五期Valls J, et al. Infect Dis Clin North Am, 2009, 23 : 557-569n據(jù)美國疾病(jbng)預(yù)防控制中心( CDC) 統(tǒng)計(jì), ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性感染中約20% 為血流感染( BSI) ，其中近

10、87% 與中心靜脈導(dǎo)管( CVC) 有關(guān)n血管內(nèi)導(dǎo)管分離出的病原體中白色念珠菌占第二位n生物膜是一種附著于活組織或無活力組織的表面、由其自身產(chǎn)生的細(xì)胞外多聚基質(zhì)(ECM)包裹的有結(jié)構(gòu)的菌細(xì)胞群體n真菌生物膜的存在對(duì)耐藥性產(chǎn)生影響：生物膜形成可使真菌耐藥性增加1000倍導(dǎo)管相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)(xinggun)感染感染第十六頁，共四十九頁。念珠菌病的診療Five stages of biofilm development: (1) Initial attachment, (2) Irreversible attachment, (3) Maturation I, (4) Maturation II, a

11、nd (5) Dispersion.可逆性黏附不可逆性黏附微菌落形成成熟(chngsh)生物膜生物膜擴(kuò)散生物生物(shngw)被膜的形成被膜的形成真菌生物被膜是指真菌附著于宿主腔道或生物材料表面，分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白(xinwidnbi)、脂蛋白等，將自身包繞其中而形成的膜樣多細(xì)胞復(fù)合體。第十七頁，共四十九頁。念珠菌病的診療Biofilm forming (BF) or non-biofilm-forming (NBF) Highly active anti-biofilm (HAAB) or non-HAAB antifungal therapyTumbarello M et al. PL

12、oS ONE 2012; 7(3): e33705. doi:10.1371生物被膜對(duì)念珠生物被膜對(duì)念珠(ninzh)菌血癥預(yù)后的影響菌血癥預(yù)后的影響n 念珠菌生成的生物被膜對(duì)臨床預(yù)后產(chǎn)生不良影響。n 對(duì)產(chǎn)生生物被膜的患者采用(ciyng)HAAB藥物治療能獲得更好的預(yù)后。第十八頁，共四十九頁。念珠菌病的診療第十九頁，共四十九頁。念珠菌病的診療L-AMBL-AMBXTT Activity不同濃度(nngd)的FLC, AMB, Casp, and ABLC對(duì) C. albicans (strain M61) 生物被膜的抑菌活性(用 XTT 標(biāo)記) ?？ú捶覂魧?duì)真菌卡泊芬凈對(duì)真菌(zhnjn)生

13、物被膜的活性強(qiáng)生物被膜的活性強(qiáng)氟康唑兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體卡泊芬凈第二十頁，共四十九頁。念珠菌病的診療目錄CONTENTS常見致病真菌分類2抗真菌藥物分類及特性3念珠菌病的診療策略4念珠菌病的特點(diǎn)1第二十一頁，共四十九頁。念珠菌病的診療多烯類唑類棘白菌素系統(tǒng)性抗真菌藥第二十二頁，共四十九頁。念珠菌病的診療抗真菌藥的不同作用(zuyng)機(jī)制-23-真菌細(xì)胞膜磷脂(ln zh)雙分子層麥角(mi jio)甾醇-(1,6)-葡聚糖甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶GS棘白菌素 : 卡泊芬凈抑制葡聚糖合成酶， 破壞細(xì)胞壁氮唑類：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成

14、的CYP-450酶，破壞細(xì)胞膜Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. April 24-27, 2002. Milan, Italy. 真菌細(xì)胞壁氟胞嘧啶阻斷真菌核酸合成第二十三頁，共四十九頁。念珠菌病的診療兩性霉素B 在大部分的侵襲性念珠菌病，脫氧膽酸兩性霉素B的劑量(jling)為0.5-0.7mg/kg/天，針對(duì)較不敏感的光滑念珠菌、克柔念珠菌，劑量需要達(dá)1mg/kg。腎毒性是脫氧膽酸兩性霉素B的最常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，5

15、0%的患者出現(xiàn)急性腎損傷及腎小管酸中毒。 脂質(zhì)體兩性霉素B治療侵襲性真菌病時(shí)的常規(guī)劑量為3-5mg/kg。脂質(zhì)體兩性霉素B較脫氧膽酸兩性霉素B腎毒性低。 脂質(zhì)劑型兩性霉素B經(jīng)尿排泄少，所以不適用于尿路感染。 動(dòng)物模型研究提示脂質(zhì)劑型兩性霉素B在CNS藥代動(dòng)力學(xué)及療效方面均有優(yōu)勢。 第二十四頁，共四十九頁。念珠菌病的診療唑類 氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑，泊沙康唑及新的廣譜三唑類藥 物艾莎康唑，對(duì)于大多數(shù)的念珠菌屬具有相似的抗菌活性。 唑類藥物對(duì)于光滑、克柔的敏感性較其他念珠菌抗菌活性弱。 所有(suyu)的唑類抗真菌藥物對(duì)于細(xì)胞色素P450酶都有一定程度的抑制作用。 第二十五頁，共四十九頁。念珠

16、菌病的診療氟康唑 在大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)中，氟康唑的對(duì)于念珠菌血癥的療效與脫氧膽酸兩性霉素B相當(dāng)。 作為口腔念珠菌病、食道念珠菌病、尿道念珠菌病和陰道念珠菌 病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 氟康唑很容易(rngy)吸收，口服的生物利用度達(dá)靜脈注射后的90%。氟 康唑的吸收非常穩(wěn)定，不受食物、胃腸pH值或疾病狀態(tài)影響。 在三唑類藥物中，氟康唑的腦脊液滲透性及玻璃體的滲透性最強(qiáng)，血清濃度70%。因此，常被用于治療CNS及眼內(nèi)念珠菌感染。 氟康唑在尿液中的濃度達(dá)血漿濃度的10-20倍，他是有癥狀的膀胱炎的優(yōu)選策略。 第二十六頁，共四十九頁。念珠菌病的診療伏立康唑 伏立康唑?qū)τ谡衬ば约扒忠u性念珠菌病有效，治療由克柔念

17、珠菌及對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌引起的感染。CSF及玻璃體的濃度達(dá)血清濃度的50%，對(duì)于這些(zhxi)部位的念珠菌感染的有效。尿中的濃度低，所以不能用于念珠菌的泌尿系統(tǒng)感染。 口服伏立康唑的生物利用度很高，不受胃腸pH值的影響，但當(dāng) 與食物同服時(shí)，會(huì)降低其濃度。 由于潛在的的環(huán)糊精累積及腎功能不全的患者有腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，伏立康唑不推薦在肌酐清除率50 mL/min以下的患者中使用?？诜⒖颠蛟谀I功能不全時(shí)不需調(diào)整劑量。伏立康唑毒副作用，包括有肝損，視覺障礙，幻覺，骨膜炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。第二十七頁，共四十九頁。念珠菌病的診療棘白菌素類 棘白菌素類對(duì)于念珠(ninzh)菌各個(gè)菌種的最低抑菌濃度較低

18、，包括光滑、念珠(ninzh)及克柔念珠(ninzh)菌，但對(duì)光滑念珠(ninzh)菌病的治療有臨床失敗的可能。 棘白菌素對(duì)近平滑假絲酵母菌的最低抑菌濃度較其他念珠菌高。 棘白菌素類可應(yīng)用于食道念珠菌病及侵襲性念珠菌病。棘白菌素的副反應(yīng)很小，在成人中的藥代動(dòng)力學(xué)特性非常相似，除了眼部、CNS、尿液，棘白菌素在各個(gè)部位的濃度相似。 棘白菌素不經(jīng)酶代謝，在腎功能不全或透析時(shí)不需要調(diào)整劑量。 卡泊芬凈是唯一一個(gè)在輕中度肝功能受損時(shí)需要減少劑量的棘白菌素。 第二十八頁，共四十九頁。念珠菌病的診療氟胞嘧啶 氟胞嘧啶是對(duì)于大部分的念珠菌菌種（除克柔念珠菌外）均有活性的廣譜抗真菌藥，只有口服劑型。該藥物的半

19、衰期較短（2.44.8h），用法為25 mg/kg/4次/天。氟胞嘧啶的口服吸收率達(dá)80-90%，大部分以原型經(jīng)尿液排出，對(duì)于腎功能減退的患者，需要調(diào)整劑量。該藥物在CNS及眼部的濃度較高，其藥物濃度相關(guān)的毒性反應(yīng)為骨髓抑制及肝炎。由于單藥使用時(shí)耐藥的發(fā)生率高，所以氟胞嘧啶常用于聯(lián)合其他藥物治療。單用效果不如(br)兩性霉素B，可與兩性霉素B合用以增強(qiáng)療效（協(xié)同作用）。氟胞嘧啶最常聯(lián)合AmB治療難治性的念珠菌和隱球菌感染，如念珠菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎，或眼內(nèi)炎。也用于對(duì)氟康唑耐藥的光滑念珠菌引起的有癥狀泌尿系統(tǒng)念珠菌病。第二十九頁，共四十九頁。念珠菌病的診療抗真菌藥物(yow)TDM的應(yīng)用 伊曲

20、康唑，伏立康唑，泊沙康唑和氟胞嘧啶在治療侵襲性真菌感染（包括粘膜及侵襲性真菌病感染） 的過程中， TDM在優(yōu)化療效及減少(jinsho)毒性方面，起著非常重要的作用。第三十頁，共四十九頁。念珠菌病的診療常見(chn jin)念珠菌屬對(duì)抗真菌藥的折點(diǎn)白念珠菌白念珠菌氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑阿尼芬凈阿尼芬凈卡泊芬凈卡泊芬凈米卡芬凈米卡芬凈S20.120.120.250.250.25SDD40.25-0.5I0.25-0.50.50.50.5R811111光滑光滑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑阿尼芬凈阿尼芬凈卡泊芬凈卡泊芬凈米卡芬凈米

21、卡芬凈S0.120.120.06SDD32I0.250.250.12R640.50.50.25S:敏感(mngn) SDD:劑量依賴敏感 R:耐藥第三十一頁，共四十九頁。念珠菌病的診療常見(chn jin)念珠菌屬對(duì)抗真菌藥的折點(diǎn)近平滑近平滑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑阿尼芬凈阿尼芬凈卡泊芬凈卡泊芬凈米卡芬凈米卡芬凈S20.12222SDD4I0.25-0.5444R81888熱帶熱帶氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑阿尼芬凈阿尼芬凈卡泊芬凈卡泊芬凈米卡芬凈米卡芬凈S20.120.250.250.25SDD4I0.25-0.50.50.

22、50.5R81111S:敏感 SDD:劑量(jling)依賴敏感 R:耐藥第三十二頁，共四十九頁。念珠菌病的診療常見念珠菌屬對(duì)抗(dukng)真菌藥的折點(diǎn)克柔克柔氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑阿尼芬凈阿尼芬凈卡泊芬凈卡泊芬凈米卡芬凈米卡芬凈S0.50.250.250.25SDDI10.50.50.5R2111S:敏感 SDD:劑量(jling)依賴敏感 R:耐藥目前已經(jīng)建立了最常見的5種念珠菌的大部分藥物的折點(diǎn)。 臨床的折點(diǎn)已經(jīng)較前的折點(diǎn)有所下降。例如，先前氟康唑的念珠菌的臨床藥敏折點(diǎn)為8mg/L，新的數(shù)據(jù)顯示，其對(duì)于白色(bis)念珠菌的藥敏折點(diǎn)已經(jīng)下降到2mg

23、/L。 耐藥的白色念珠菌少見， 光滑念珠菌對(duì)三唑類的耐藥上升的趨勢，缺乏藥敏檢測數(shù)據(jù)的光滑念珠菌引起的感染不能使用唑類藥物。 第三十三頁，共四十九頁。念珠菌病的診療目錄CONTENTS常見致病真菌分類2抗真菌藥物分類及特性3念珠菌病的診療策略4念珠菌病的特點(diǎn)1第三十四頁，共四十九頁。念珠菌病的診療念珠菌病的診斷念珠菌病的診斷(zhndun) 第三十五頁，共四十九頁。念珠菌病的診療第三十六頁，共四十九頁。念珠菌病的診療第三十七頁，共四十九頁。念珠菌病的診療2016 IDSA侵襲性念珠菌病診治侵襲性念珠菌病診治(zhnzh)指南指南第三十八頁，共四十九頁。念珠菌病的診療非中性粒細(xì)胞減少患者非中性粒

24、細(xì)胞減少患者(hunzh)念珠菌血癥治療念珠菌血癥治療 在2009年IDSA念珠菌臨床實(shí)踐指南和2011版我國念珠菌病診斷與治療的專家共識(shí)對(duì)于初始治療的推薦是氟康唑或棘白菌素類，但在2016年的指南中僅對(duì)棘白菌素類藥物做了推薦。 2016年的指南中推薦對(duì)非危重癥和考慮不可能為氟康唑耐藥的念珠菌感染的患者維持治療，可選用靜脈或口服氟康唑（這與2009年IDSA念珠菌病實(shí)踐指南相同(xintn)）。 有研究顯示伏立康唑應(yīng)避免用于氟康唑高度耐藥（MIC64mg/L）的光滑念珠菌感染的患者。 在2016年指南中指出只有分離出對(duì)氟康唑或伏立康唑敏感的光滑念珠菌菌株，才可應(yīng)用高劑量的氟康唑800mg(12

25、mg/kg)或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg)，每日兩次。 對(duì)已行初始治療的患者均應(yīng)進(jìn)行唑類藥物及棘白菌素類藥敏檢測。且應(yīng)對(duì)已確診為念珠菌血癥患者進(jìn)行每天或隔日血培養(yǎng)以確認(rèn)菌血癥治療終止的時(shí)間點(diǎn)。第三十九頁，共四十九頁。念珠菌病的診療非中性粒細(xì)胞減少非中性粒細(xì)胞減少(jinsho)患者念珠菌血癥治療患者念珠菌血癥治療 對(duì)于光滑念珠菌血癥已選用氟康唑或伏立康唑治療(zhlio)且臨床癥狀改善，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰者也可繼續(xù)使用唑類藥物完成治療(zhlio)。 對(duì)于臨床癥狀穩(wěn)定，分離出對(duì)氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始治療后重復(fù)血培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，推薦將棘白菌素類或其他抗真菌藥物

26、（AmB)更換為氟康唑（通常為5-7天內(nèi)）。兩性霉素B為廣譜抗真菌藥物，兩性霉素B的腎毒性多與大劑量應(yīng)用有關(guān)（總劑量4g)，停藥后數(shù)日至數(shù)月后逐漸恢復(fù)。目前指南中僅對(duì)不能耐受、無法獲得其他抗真菌藥物或可疑唑類和棘白菌素類藥物耐受的念珠菌感染的患者作出推薦。 非中性粒細(xì)胞減少人群，關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管感染所致的念珠菌血癥， 應(yīng)拔除所有的中心靜脈導(dǎo)管。念珠菌血癥無明顯播散性并發(fā)癥者治療時(shí)間為念珠菌血培養(yǎng)陰性及癥狀緩解后2周。 第四十頁，共四十九頁。念珠菌病的診療非中性非中性(zhngxng)粒細(xì)胞減少患者念珠菌血癥治療粒細(xì)胞減少患者念珠菌血癥治療 眼念珠菌病可能(knng)為播散性念珠菌病的唯一表現(xiàn)，

27、眼部任何結(jié)構(gòu)均受累，以內(nèi)眼炎呈爆發(fā)性表現(xiàn)為最常見，以單發(fā)或多發(fā)性絨毛白色棉球狀脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜病變?yōu)橹鳌?所有非粒缺的念珠菌血癥患者在診斷的1周內(nèi)要進(jìn)行眼科?？茩z查。對(duì)于粒缺念珠菌血癥患者，一旦粒細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)就應(yīng)該進(jìn)行眼科檢查。 治療上須采用全身給藥?？蛇x兩性霉素B單用/聯(lián)合氟胞嘧啶；敏感菌或?qū)尚悦顾谺+氟胞嘧啶或氟康唑治療無效或不耐受者可選用氟康唑/伏立康唑。全身給藥療程至少4-6周。 對(duì)眼內(nèi)炎或玻璃體炎重癥患者需玻璃體內(nèi)注射及采用手術(shù)治療。 第四十一頁，共四十九頁。念珠菌病的診療中性粒細(xì)胞減少患者念珠中性粒細(xì)胞減少患者念珠(ninzh)菌血癥治療菌血癥治療 當(dāng)粒細(xì)胞0.5*109/L，稱為

28、粒細(xì)胞缺乏癥。 2016版相較2009年IDSA念珠菌臨床實(shí)踐指南及國內(nèi)多個(gè)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，給出更為安全的推薦，如初始治療的藥物為棘白菌素類，而唑類藥物的地位下降。除非需要覆蓋(fgi)曲霉的情形。 氟康唑在2016年指南的推薦1）病情穩(wěn)定、敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除的患者中作為降階梯治療方案。2） 非唑類的起始治療的重癥患者的替代方案。 無明顯的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥的念珠菌血癥治療療程為念珠菌血培養(yǎng)陰性及癥狀緩解后2周 第四十二頁，共四十九頁。念珠菌病的診療經(jīng)驗(yàn)性治療在經(jīng)驗(yàn)性治療在ICU非中性粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)生可疑非中性粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)生可疑侵襲侵襲(qnx)性念珠菌病的地位性念珠菌病的地位

29、 無明顯原因引起的發(fā)熱的高危重癥患者應(yīng)考慮使用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，高危因素須建立在臨床評(píng)估的基礎(chǔ)上，并且須結(jié)合侵襲性真菌標(biāo)志物，或者是無菌部位培養(yǎng)證據(jù)（強(qiáng)力推薦，中質(zhì)量）。當(dāng)患者有高危因素并且有感染性休克臨床跡象時(shí)，需立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。 指南中推薦的初始用藥原則與非中性粒細(xì)胞減少性念珠菌血癥的一致， 首選棘白菌素，而氟康唑可作為(zuwi)替換治療方案。 對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療4-5天無臨床改善，無持續(xù)侵襲性真菌感染的證據(jù)或者是非培養(yǎng)輔助檢查的高陰性預(yù)測結(jié)果的患者，應(yīng)停用抗真菌治療。 對(duì)于疑似侵襲性念珠菌病經(jīng)抗真菌治療病情好轉(zhuǎn)者，推薦療程為2周。 第四十三頁，共四十九頁。念珠菌病的診療ICU 是

30、否需要預(yù)防是否需要預(yù)防(yfng)侵襲性念珠菌?。壳忠u性念珠菌??？ 預(yù)防性抗真菌應(yīng)僅限于那些被證明(zhngmng)獲益的病人胃腸吻合口瘺胰腺移植或小腸移植肝移植患者（具有念珠菌病高危因素）新生兒念珠菌高發(fā)地區(qū)的極低體重新生兒 指南推薦氟康唑作為預(yù)防性抗真菌藥物，也可替換選擇棘白菌素類藥物，但只有低級(jí)別的證據(jù)。 可用洗必泰擦浴，其能夠降低包括念珠菌血癥在內(nèi)的血流感染的發(fā)生率。 第四十四頁，共四十九頁。念珠菌病的診療怎樣治療怎樣治療(zhlio)腹腔念珠菌感染腹腔念珠菌感染 ？ 近期腹腔(fqing)手術(shù)、重復(fù)胃腸道手術(shù)、吻合口漏、消化道穿孔 24h、反復(fù)穿孔、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性

31、發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)、壞死性胰腺炎等患者均為高?；颊?。 對(duì)于臨床上有腹腔內(nèi)念珠菌感染證據(jù)和有真菌感染高危因素的患者應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性治療。方案與念珠菌血癥的治療或非粒缺患者ICU的經(jīng)驗(yàn)性治療方案一樣。 腹腔內(nèi)念珠菌感染的治療應(yīng)包括 “控制感染源，適當(dāng)引流和/及清創(chuàng)”。 腹腔念珠菌感染治療的持續(xù)時(shí)間取決于原發(fā)病是否得到充分控制和臨床治療反應(yīng) 。第四十五頁，共四十九頁。念珠菌病的診療如何治療念珠菌血管內(nèi)感染，包括如何治療念珠菌血管內(nèi)感染，包括(boku)心內(nèi)膜炎和心內(nèi)膜炎和心內(nèi)心內(nèi)植入物相關(guān)的感染？植入物相關(guān)的感染？ 初始治療推薦兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kg/日，可加用氟胞嘧啶25mg/kg，4/次，或者大劑量的棘白菌素類藥物；建議進(jìn)瓣膜置換，抗真菌治療需持續(xù)至瓣膜置換術(shù)后6-8周，如有瓣膜周圍膿腫等遷徙病灶