中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)ppt課件

1、中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)201520151;.重癥腦血管病的定義重癥腦血管病的定義缺血性卒中缺血性卒中惡性大腦中動(dòng)脈卒中惡性大腦中動(dòng)脈卒中重癥小腦、腦干梗死重癥小腦、腦干梗死動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，病死率高起病急驟，病死率高通常出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，血管痙攣、腦積水、通常出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，血管痙攣、腦積水、腦梗死腦梗死腦出血腦出血血腫大小、部位血腫大小、部位重癥腦出血，血腫大小超過(guò)重癥腦出血，血腫大小超過(guò)30ml（小腦幕上）（小腦幕上）腦靜脈血栓形成腦靜脈血栓形成顱內(nèi)壓顯著升高，可致重度功能殘疾及死亡顱內(nèi)壓顯著升高，可致重度功能殘疾

2、及死亡2;.重癥腦血管病的管理重癥腦血管病的管理卒中單元卒中單元Stroke Unit重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)病房Intensive Care Unit神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房Neurological Intensive Care Unit3;.原發(fā)疾病原發(fā)疾病腦梗死腦出血腦靜脈血栓形成蛛網(wǎng)膜下腔出血重度神經(jīng)功能缺損全身多系統(tǒng)功能障礙?4;.嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙意識(shí)障礙意識(shí)障礙吞咽障礙吞咽障礙偏癱偏癱癲癇癲癇重癥腦血管病重癥腦血管病導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸循環(huán)等多害，可出現(xiàn)呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的腦血系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的腦血管病管病嚴(yán)重多系

3、統(tǒng)功能障礙嚴(yán)重多系統(tǒng)功能障礙呼吸障礙呼吸障礙循環(huán)障礙循環(huán)障礙內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂肝腎功能障礙肝腎功能障礙5;.2014年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)卒中學(xué)會(huì)年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)卒中學(xué)會(huì)(AHA/ASA)頒頒布布 伴有腦腫脹的腦梗死管理推薦意見(jiàn)伴有腦腫脹的腦梗死管理推薦意見(jiàn)2015年美國(guó)神經(jīng)重癥學(xué)會(huì)頒布年美國(guó)神經(jīng)重癥學(xué)會(huì)頒布大面積半球大面積半球梗死管理指南梗死管理指南6;.重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)-臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)-神經(jīng)影像電生理神經(jīng)影像電生理-神經(jīng)多生理功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)多生理功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓管理顱內(nèi)壓管理-監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)-管理管理驚厥發(fā)作驚厥發(fā)作手術(shù)治療手術(shù)治療專科管理?？乒芾須獾拦芾須?/p>

4、道管理血壓管理血壓管理體溫管理體溫管理疼痛管理疼痛管理血糖管理血糖管理血鈉管理血鈉管理血紅蛋白管理血紅蛋白管理營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理護(hù)理醫(yī)療倫理醫(yī)療倫理總體管理總體管理7;.氣道管理氣道管理血壓管理體溫管理疼痛管理血糖管理血鈉管理血紅蛋白管理營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防沉靜脈血栓護(hù)理醫(yī)療倫理重視氣道管理，維持血氧飽和度重視氣道管理，維持血氧飽和度94%94%（級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）呼吸衰竭及急性意識(shí)障礙，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸（呼吸衰竭及急性意識(shí)障礙，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸（級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）病情穩(wěn)定，及時(shí)拔管（病情穩(wěn)定，及時(shí)拔管（級(jí)推薦，級(jí)推

5、薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）拔管失敗或插管超過(guò)拔管失敗或插管超過(guò)14d,14d,氣管切開(kāi)（氣管切開(kāi)（ 級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）8;.氣道管理血壓管理血壓管理體溫管理疼痛管理血糖管理血鈉管理血紅蛋白管理營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防沉靜脈血栓護(hù)理醫(yī)療倫理腦血管病發(fā)生后患者血壓通常升高，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腦血管病發(fā)生后患者血壓通常升高，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)77%的腦的腦血管病患者急診室血壓超過(guò)血管病患者急診室血壓超過(guò)139mmHg,15%超過(guò)超過(guò) 184mmHg。目前尚缺乏重癥腦血管病的血壓控制目標(biāo)值。目前尚缺乏重癥腦血管病的血壓控制目標(biāo)值。降壓治療的目標(biāo)值與腦卒中的類型及伴發(fā)疾病有關(guān)降壓治療的目標(biāo)值與腦卒中的類型及

6、伴發(fā)疾病有關(guān)9;.AHA/ASAAHA/ASA建議如果急性缺血性腦建議如果急性缺血性腦卒中后血壓顯著升高，如收縮壓卒中后血壓顯著升高，如收縮壓 220mmHg220mmHg或舒張壓或舒張壓 120mmHg120mmHg，可考慮在發(fā)病后可考慮在發(fā)病后24h24h內(nèi)降低血壓內(nèi)降低血壓 15%15%我國(guó)指南則結(jié)合國(guó)情推薦急性缺血性腦我國(guó)指南則結(jié)合國(guó)情推薦急性缺血性腦卒中患者的收縮壓卒中患者的收縮壓 200mmHg或舒張或舒張壓壓 110mmHg或伴有特殊疾病（如動(dòng)或伴有特殊疾病（如動(dòng)脈夾層、心功能不全或心肌梗死等）可脈夾層、心功能不全或心肌梗死等）可以降壓治療。以降壓治療。對(duì)準(zhǔn)備接受溶栓治療的患者血

7、壓控制在對(duì)準(zhǔn)備接受溶栓治療的患者血壓控制在收縮壓收縮壓 mmHg、舒張）壓、舒張）壓220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓降壓藥物降低血壓,當(dāng)患者收縮壓當(dāng)患者收縮壓180mmHg時(shí)時(shí),可調(diào)整降壓速度，結(jié)合患可調(diào)整降壓速度，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行降壓治療，將者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行降壓治療，將160/90mmHg作為急性腦出血患者血壓作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標(biāo)控制的參考目標(biāo);早期積極降壓的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證早期積極降壓的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證16;.中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)20152015根據(jù)急性腦出血患者的臨床表現(xiàn)實(shí)施降壓治療，根據(jù)急性

8、腦出血患者的臨床表現(xiàn)實(shí)施降壓治療，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值?？勺鳛閰⒖嫉慕祲耗繕?biāo)值。盡管將腦出血人群收縮壓快速降至盡管將腦出血人群收縮壓快速降至140mmHg是安全的并可改善患者的神經(jīng)功能，但目前是安全的并可改善患者的神經(jīng)功能，但目前尚缺乏重癥腦出血患者快速降壓安全性及有效性的研究，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，未來(lái)有待開(kāi)展尚缺乏重癥腦出血患者快速降壓安全性及有效性的研究，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，未來(lái)有待開(kāi)展進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估重癥腦出血患者快速降壓治療的安全性與有效性進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估重癥腦出血患者快速降壓治療的安全性與有效性17;.新的研究會(huì)改變指南嗎？新的研究會(huì)改變指南嗎？18;.患者人群

9、：患者人群：1000名患者，名患者，61.9歲，血腫體積歲，血腫體積5(3-15),基線血壓基線血壓200.6mmHg隨機(jī)分配入組：隨機(jī)分配入組：強(qiáng)化降壓組：強(qiáng)化降壓組：140-179mmHg標(biāo)準(zhǔn)治療組：標(biāo)準(zhǔn)治療組：110-139mmHg主要終點(diǎn)指標(biāo)主要終點(diǎn)指標(biāo):3月時(shí)死亡或殘疾月時(shí)死亡或殘疾2016年歐洲卒中會(huì)議公布年歐洲卒中會(huì)議公布ATACH-2研究結(jié)果研究結(jié)果19;.ATACH2研究不支持將腦出血患者收縮壓快不支持將腦出血患者收縮壓快速降低至速降低至110-139mmHg在改善患者功能預(yù)在改善患者功能預(yù)后方面并不優(yōu)于將收縮壓降至后方面并不優(yōu)于將收縮壓降至140-179mmHg20;.強(qiáng)化

10、降壓導(dǎo)致副作用發(fā)生率高，強(qiáng)化降壓導(dǎo)致副作用發(fā)生率高，7d時(shí)腎臟副時(shí)腎臟副作用發(fā)生率高作用發(fā)生率高本研究結(jié)論不應(yīng)推廣至大量腦出血，顱內(nèi)壓升本研究結(jié)論不應(yīng)推廣至大量腦出血，顱內(nèi)壓升高患者或腦灌注壓受損的患者高患者或腦灌注壓受損的患者21;.蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血ESO推薦在介入或手術(shù)治療動(dòng)脈瘤之前，收推薦在介入或手術(shù)治療動(dòng)脈瘤之前，收縮壓應(yīng)控制在低于縮壓應(yīng)控制在低于180mmHg水平，并維持水平，并維持平均動(dòng)脈壓在平均動(dòng)脈壓在90mmHg以上以上22;.中國(guó)中國(guó)SAHSAH診治指南診治指南20152015有證據(jù)顯示收縮壓超過(guò)有證據(jù)顯示收縮壓超過(guò)160mmHg，再出血風(fēng)險(xiǎn)增高，我國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔，

11、再出血風(fēng)險(xiǎn)增高，我國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南推薦將動(dòng)脈瘤未經(jīng)治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血壓控制出血診治指南推薦將動(dòng)脈瘤未經(jīng)治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血壓控制在在 160mmHg以下，同時(shí)避免繼發(fā)腦缺血以下，同時(shí)避免繼發(fā)腦缺血23;.中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)20152015目前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理目標(biāo)，建議監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)估缺血性腦卒中目前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理目標(biāo)，建議監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)估缺血性腦卒中與再出血風(fēng)險(xiǎn)及維持腦灌注壓的利弊。與再出血風(fēng)險(xiǎn)及維持腦灌注壓的利弊。建議將已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的患者收縮壓控制在建議將已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的患者收縮壓控制在160

12、mmHg以下，同時(shí)避免低血壓發(fā)生，保以下，同時(shí)避免低血壓發(fā)生，保持平均動(dòng)脈壓在持平均動(dòng)脈壓在 90mmHg以上，可使用靜脈短效降壓制劑降低血壓以上，可使用靜脈短效降壓制劑降低血壓24;.顱內(nèi)壓顯著升高是腦靜脈血栓形成的突出特點(diǎn)，如何進(jìn)行血壓管理缺乏研究，現(xiàn)行指南中顱內(nèi)壓顯著升高是腦靜脈血栓形成的突出特點(diǎn)，如何進(jìn)行血壓管理缺乏研究，現(xiàn)行指南中未對(duì)此進(jìn)行論述未對(duì)此進(jìn)行論述腦靜脈血栓形成腦靜脈血栓形成個(gè)體化管理，有待于進(jìn)一步研究個(gè)體化管理，有待于進(jìn)一步研究25;.重癥腦血管病血壓管理目標(biāo)重癥腦血管病血壓管理目標(biāo)類別類別指南制定指南制定血壓目標(biāo)血壓目標(biāo)缺血性卒中AHA/ASA未推薦明確降壓目標(biāo)美國(guó)神經(jīng)

13、重癥協(xié)會(huì)平均動(dòng)脈壓85mmHg，無(wú)明確目標(biāo)中國(guó)無(wú)明確目標(biāo)腦出血ESO140/90mmHgAHA/ASA140/90mmHg中國(guó)160/90mmHg蛛網(wǎng)膜下腔出血ESO180/90mmHg,平均動(dòng)脈壓90mmHgAHA/ASA140mmHg中國(guó)160mmHg腦靜脈血栓形成AHA/ASA未確定中國(guó)未確定26;.重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案體溫升高體溫升高發(fā)熱與神經(jīng)功能預(yù)后不良有關(guān)，可誘導(dǎo)繼發(fā)腦損傷，使病發(fā)熱與神經(jīng)功能預(yù)后不良有關(guān)，可誘導(dǎo)繼發(fā)腦損傷，使病死率與殘疾率增加死率與殘疾率增加低溫治療低溫治療低溫治療具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)的作用低溫治療具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)的作用氣道管理血壓

14、管理體溫管理體溫管理疼痛管理血糖管理血鈉管理血紅蛋白管理營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防沉靜脈血栓護(hù)理醫(yī)療倫理總體管理總體管理27;.推薦將低溫治療作為手術(shù)治療推薦將低溫治療作為手術(shù)治療 （去骨瓣減（去骨瓣減壓術(shù)）的備選方案，如果患者不能行手術(shù)治壓術(shù)）的備選方案，如果患者不能行手術(shù)治療，則可選擇低溫治療。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)療，則可選擇低溫治療。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，推薦低溫治療的目標(biāo)溫度為果，推薦低溫治療的目標(biāo)溫度為33-36，維持維持24-72頒布的缺血性腦卒頒布的缺血性腦卒中體溫管理指南中，不推中體溫管理指南中，不推薦通過(guò)誘導(dǎo)低溫來(lái)改善患薦通過(guò)誘導(dǎo)低溫來(lái)改善患者的神經(jīng)功能和者的神經(jīng)功能和 (或或)提高提高生存率生

15、存率美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)歐洲卒中組織歐洲卒中組織28;.在我國(guó)相關(guān)腦血管病指南中，推薦在我國(guó)相關(guān)腦血管病指南中，推薦對(duì)大腦半球?qū)Υ竽X半球LHI(MCA供血區(qū)供血區(qū)2/3區(qū)區(qū)域域)患者、幕上出血量大患者、幕上出血量大(25ml)患患者可考慮低溫治療，但也指出低溫者可考慮低溫治療，但也指出低溫療的確切療效還需進(jìn)一步臨床研究療的確切療效還需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)證實(shí)目前缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)治療性低溫可以改善目前缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)治療性低溫可以改善腦血管病患者的預(yù)后，在充分溝通及評(píng)估后對(duì)腦血管病患者的預(yù)后，在充分溝通及評(píng)估后對(duì)某些重癥腦血管病患者某些重癥腦血管病患者 (LHI)可考慮低溫治療可考

16、慮低溫治療神經(jīng)重癥低溫治療中國(guó)專家共識(shí)神經(jīng)重癥低溫治療中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)重癥腦血官病管理共識(shí)中國(guó)重癥腦血官病管理共識(shí)2015神經(jīng)重癥低溫治療中國(guó)專家共識(shí)神經(jīng)重癥低溫治療中國(guó)專家共識(shí) 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志,2015,48(6);453-45829;.中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)20152015密切監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖過(guò)高或過(guò)低密切監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖過(guò)高或過(guò)低。建議將血糖水平控制在建議將血糖水平控制在7.710.0mmol/L重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案氣道管理血壓管理體溫管理疼痛管理血糖管理血糖管理血鈉管理血紅蛋白管理營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防沉靜脈血栓護(hù)理醫(yī)療倫理總體管理

17、總體管理30;.重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案蛛網(wǎng)膜下腔出血后低鈉血癥較為常見(jiàn)，有研究報(bào)道發(fā)生率可蛛網(wǎng)膜下腔出血后低鈉血癥較為常見(jiàn)，有研究報(bào)道發(fā)生率可高達(dá)約高達(dá)約56.6%，在重癥腦出血和腦梗死中尚缺乏確切的資料。，在重癥腦出血和腦梗死中尚缺乏確切的資料。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)與血鈉降低的程度和速度有關(guān)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)與血鈉降低的程度和速度有關(guān)氣道管理血壓管理體溫管理體溫管理疼痛管理血糖管理血鈉管理血鈉管理血紅蛋白管理營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防沉靜脈血栓護(hù)理醫(yī)療倫理總體管理總體管理31;.中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)20152015抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征和腦耗鹽綜合征是抗利尿

18、激素不適當(dāng)分泌綜合征和腦耗鹽綜合征是臨床極易混淆的情況，應(yīng)在臨床引起重視。此外，臨床極易混淆的情況，應(yīng)在臨床引起重視。此外，在糾正低鈉血癥的過(guò)程中，一定要注意監(jiān)測(cè)，避在糾正低鈉血癥的過(guò)程中，一定要注意監(jiān)測(cè)，避免血鈉過(guò)快上升，導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害免血鈉過(guò)快上升，導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害 （腦橋（腦橋中央髓鞘溶解癥）中央髓鞘溶解癥）,建議在補(bǔ)鈉的第建議在補(bǔ)鈉的第1個(gè)個(gè)24h內(nèi)，內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過(guò)血鈉濃度上升速度不超過(guò)10mmol/L，此后每，此后每24小時(shí)不超過(guò)小時(shí)不超過(guò)8mmol/L，直到血鈉濃度達(dá)到，直到血鈉濃度達(dá)到130mmol/L 重視監(jiān)測(cè)血鈉濃度，分析低鈉血癥的原因，重視監(jiān)測(cè)血鈉濃度

19、，分析低鈉血癥的原因，根據(jù)不同病因糾正低鈉血癥，同時(shí)注意糾根據(jù)不同病因糾正低鈉血癥，同時(shí)注意糾正低鈉過(guò)程出現(xiàn)的不良反應(yīng)正低鈉過(guò)程出現(xiàn)的不良反應(yīng)32;.重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案回顧性研究結(jié)果顯示，診治的急性缺血性回顧性研究結(jié)果顯示，診治的急性缺血性腦卒中患者貧血的發(fā)生率高達(dá)腦卒中患者貧血的發(fā)生率高達(dá).。由于腦。由于腦組織對(duì)缺氧敏感，貧血的缺血性腦卒中患者預(yù)后組織對(duì)缺氧敏感，貧血的缺血性腦卒中患者預(yù)后不良。理論上提高血紅蛋白水平、增加攜氧能力不良。理論上提高血紅蛋白水平、增加攜氧能力可改善腦組織尤其是缺血半暗帶區(qū)域的供氧水平，可改善腦組織尤其是缺血半暗帶區(qū)域的供氧水平，避免腦組織損

20、傷，但缺乏證據(jù)來(lái)確定血紅蛋白的避免腦組織損傷，但缺乏證據(jù)來(lái)確定血紅蛋白的閾值。閾值。氣道管理血壓管理體溫管理疼痛管理血糖管理血鈉管理血紅蛋白管理血紅蛋白管理營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防沉靜脈血栓護(hù)理醫(yī)療倫理總體管理總體管理33;.中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)20152015缺乏重癥腦血管病相關(guān)的高質(zhì)量的臨床研缺乏重癥腦血管病相關(guān)的高質(zhì)量的臨床研究。有學(xué)者認(rèn)為，盡管應(yīng)避免貧血，但目究。有學(xué)者認(rèn)為，盡管應(yīng)避免貧血，但目前尚不推薦積極的輸血方法。美國(guó)神經(jīng)重前尚不推薦積極的輸血方法。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)推薦癥協(xié)會(huì)推薦LHI患者的血紅蛋白水平維持患者的血紅蛋白水平維持在在 70g/L以上水平以上水平 。

21、美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)貧血與重癥腦血管病患者的預(yù)后不良有關(guān)，建議應(yīng)貧血與重癥腦血管病患者的預(yù)后不良有關(guān)，建議應(yīng)重視糾正重癥腦血管病患者的低血紅蛋白水平，開(kāi)重視糾正重癥腦血管病患者的低血紅蛋白水平，開(kāi)展進(jìn)一步研究確定輸血在重癥腦血管病治療中的療展進(jìn)一步研究確定輸血在重癥腦血管病治療中的療效效34;.進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。及早評(píng)估患者的吞咽功能及早評(píng)估患者的吞咽功能 ，確定營(yíng)養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營(yíng)，確定營(yíng)養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全使得胃腸營(yíng)養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱如因胃腸功能不全使得胃腸營(yíng)養(yǎng)不能提供所需的全部

22、目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合或腸外營(yíng)養(yǎng)支持量，可考慮腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合或腸外營(yíng)養(yǎng)支持重癥腦血管病管理方案氣道管理血壓管理體溫管理疼痛管理血糖管理血鈉管理血紅蛋白管理營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防沉靜脈血栓護(hù)理醫(yī)療倫理總體管理總體管理35;.重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案 應(yīng)重視對(duì)重癥腦血管病患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征的應(yīng)重視對(duì)重癥腦血管病患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)測(cè)。意識(shí)程度的改變、瞳孔的異常變化（單側(cè)瞳孔散大）監(jiān)測(cè)。意識(shí)程度的改變、瞳孔的異常變化（單側(cè)瞳孔散大）及神經(jīng)功能損害程度加重是病情惡化的重要體征及神經(jīng)功能損害程度加重是病情惡化的重要體征監(jiān)測(cè)-臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)

23、-神經(jīng)影像電生理-神經(jīng)多生理功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓管理-監(jiān)測(cè)-管理驚厥發(fā)作手術(shù)治療專科管理?？乒芾?6;.重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案頭顱在預(yù)測(cè)和評(píng)估重癥腦血管的預(yù)后中具有重頭顱在預(yù)測(cè)和評(píng)估重癥腦血管的預(yù)后中具有重要價(jià)值。要價(jià)值。腦電圖檢查和監(jiān)測(cè)對(duì)驚厥發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)的管理的重要腦電圖檢查和監(jiān)測(cè)對(duì)驚厥發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)的管理的重要作用。作用。誘發(fā)電位檢查（腦干誘發(fā)電位和感覺(jué)誘發(fā)電位等）在重癥患誘發(fā)電位檢查（腦干誘發(fā)電位和感覺(jué)誘發(fā)電位等）在重癥患者腦功能評(píng)估中具有重要價(jià)值者腦功能評(píng)估中具有重要價(jià)值神經(jīng)超聲檢查在某些疾病的監(jiān)測(cè)中可發(fā)揮較大的作用（神經(jīng)超聲檢查在某些疾病的監(jiān)測(cè)中可發(fā)揮較大的作用

24、（SAH血管痙攣）血管痙攣）監(jiān)測(cè)-臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)-神經(jīng)影像電生理神經(jīng)影像電生理-神經(jīng)多生理功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓管理-監(jiān)測(cè)-管理驚厥發(fā)作手術(shù)治療?？乒芾韺？乒芾?7;.重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案腦組織氧張力、頸靜脈氧飽和度、腦血流量及乳酸腦組織氧張力、頸靜脈氧飽和度、腦血流量及乳酸/丙酮丙酮酸濃度比值等可提供腦損傷直接、及時(shí)的病理生理狀態(tài)信息，酸濃度比值等可提供腦損傷直接、及時(shí)的病理生理狀態(tài)信息，但尚但尚 未在臨床上常規(guī)運(yùn)用未在臨床上常規(guī)運(yùn)用監(jiān)測(cè)-臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)-神經(jīng)影像電生理-神經(jīng)多生理功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)多生理功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓管理-監(jiān)測(cè)-管理驚厥發(fā)作手術(shù)治療?？乒芾韺？乒芾?8;.重癥腦血

25、管病管理方案重癥腦血管病管理方案顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在臨床中的運(yùn)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在臨床中的運(yùn)用價(jià)值尚待進(jìn)一步確定。應(yīng)密切價(jià)值尚待進(jìn)一步確定。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀及體征的監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀及體征的變化，尤其是意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化，尤其是意識(shí)狀態(tài)和瞳孔的變化，更能反映患者顱內(nèi)壓的變化，更能反映患者顱內(nèi)壓的變化情況的變化情況1520mmHg(204272mmH2O)2140mmHg(273544mmH2O)40mmHg(544mmH2O)監(jiān)測(cè)-臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)-神經(jīng)影像電生理-神經(jīng)多生理功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓管理顱內(nèi)壓管理-監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)-管理驚厥發(fā)作手術(shù)治療?？乒芾韺？乒芾?9;.重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案臨

26、床上有多種手術(shù)和非手術(shù)治療的方法來(lái)降低顱內(nèi)壓，如滲臨床上有多種手術(shù)和非手術(shù)治療的方法來(lái)降低顱內(nèi)壓，如滲透壓治療、高通氣、止痛、鎮(zhèn)靜、巴比妥類藥物、全身麻醉、透壓治療、高通氣、止痛、鎮(zhèn)靜、巴比妥類藥物、全身麻醉、神經(jīng)肌肉阻滯劑、抬高頭位、低溫、腦積水引流和腦脊液引神經(jīng)肌肉阻滯劑、抬高頭位、低溫、腦積水引流和腦脊液引流、去骨瓣減壓（伴或不伴血腫清除流、去骨瓣減壓（伴或不伴血腫清除 ）等，具體采用何種方）等，具體采用何種方法，應(yīng)結(jié)合患者病情及醫(yī)療條件綜合決定法，應(yīng)結(jié)合患者病情及醫(yī)療條件綜合決定監(jiān)測(cè)-臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)-神經(jīng)影像電生理-神經(jīng)多生理功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓管理顱內(nèi)壓管理-監(jiān)測(cè)-管理管理驚厥發(fā)作手術(shù)治

27、療?？乒芾韺？乒芾?0;.目前尚缺乏充分的證據(jù)比較甘露醇與高張鹽水降目前尚缺乏充分的證據(jù)比較甘露醇與高張鹽水降低顱內(nèi)壓的療效。一項(xiàng)薈萃分析顯示高張鹽水降低顱內(nèi)壓的療效。一項(xiàng)薈萃分析顯示高張鹽水降低腦出血患者顱內(nèi)壓的效果優(yōu)于甘露醇低腦出血患者顱內(nèi)壓的效果優(yōu)于甘露醇在使用滲透治療時(shí)，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)在使用滲透治療時(shí)，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng) 。甘露醇可導(dǎo)致急性腎功能障礙，高容量負(fù)荷甘露醇可導(dǎo)致急性腎功能障礙，高容量負(fù)荷紊亂患者慎用紊亂患者慎用高容量負(fù)荷者慎用高張鹽水治療，部分患者高容量負(fù)荷者慎用高張鹽水治療，部分患者可能加重肺水腫。使用高張鹽水應(yīng)注意輸注可能加重肺水腫。使用高張鹽水應(yīng)注意輸注速度速

28、度 ，監(jiān)測(cè)血鈉水平，短期快速血鈉濃度的，監(jiān)測(cè)血鈉水平，短期快速血鈉濃度的上升可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如腦橋中央髓上升可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如腦橋中央髓鞘溶解等鞘溶解等41;. 呋塞米（速尿）是國(guó)內(nèi)常用的降低顱內(nèi)壓的藥物，尤其更為適用于伴有腎呋塞米（速尿）是國(guó)內(nèi)常用的降低顱內(nèi)壓的藥物，尤其更為適用于伴有腎功能損傷的腦出血患者，白蛋白可減輕腦水腫，但價(jià)格較貴，當(dāng)前仍然缺乏應(yīng)功能損傷的腦出血患者，白蛋白可減輕腦水腫，但價(jià)格較貴，當(dāng)前仍然缺乏應(yīng)用白蛋白、速尿治療腦出血后腦水腫的高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，相關(guān)指南中推薦用白蛋白、速尿治療腦出血后腦水腫的高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，相關(guān)指南中推薦在必要時(shí)也可以使用甘油果糖

29、、速尿及白蛋白在必要時(shí)也可以使用甘油果糖、速尿及白蛋白42;. RP-1127在缺血性卒中患者中可安全使用，在缺血性卒中患者中可安全使用，但尚未證實(shí)有效性但尚未證實(shí)有效性 RP-1127有降低死亡率的趨勢(shì)有降低死亡率的趨勢(shì) RP-1127可減少神經(jīng)系統(tǒng)疾病死亡率可減少神經(jīng)系統(tǒng)疾病死亡率患者年齡和早期干預(yù)可能是今后研究關(guān)注的重患者年齡和早期干預(yù)可能是今后研究關(guān)注的重要因素要因素研究結(jié)果研究結(jié)果43;.RP-1127可減少中線移位可減少中線移位(腦水腫標(biāo)志腦水腫標(biāo)志)；RP-1127可降低血漿總可降低血漿總MMP-9水平水平 ，MMP9與腦水腫有關(guān)與腦水腫有關(guān)44;. 由于缺乏充分的臨床證據(jù)，美國(guó)

30、由于缺乏充分的臨床證據(jù)，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)卒中協(xié)會(huì)LHI指南不推薦采用低溫、指南不推薦采用低溫、巴比妥和皮質(zhì)類固醇激素治療缺血巴比妥和皮質(zhì)類固醇激素治療缺血性腦卒中患者出現(xiàn)的腦水腫性腦卒中患者出現(xiàn)的腦水腫 目前尚無(wú)重癥腦血管病患者頭位管理的相目前尚無(wú)重癥腦血管病患者頭位管理的相關(guān)共識(shí)。抬高頭位有助于靜脈回流、減輕顱內(nèi)關(guān)共識(shí)。抬高頭位有助于靜脈回流、減輕顱內(nèi)壓升高的程度，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頭位抬高大壓升高的程度，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頭位抬高大于于 45可降低腦灌注壓。頭平臥位時(shí)可保持可降低腦灌注壓。頭平臥位時(shí)可保持最大的腦灌注壓但同時(shí)也可以升高顱內(nèi)壓，增最大的腦灌注壓但同時(shí)也可以升高顱內(nèi)壓，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

31、美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)提出對(duì)大多加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)提出對(duì)大多數(shù)患者推薦平臥的位置，但對(duì)顱內(nèi)壓升數(shù)患者推薦平臥的位置，但對(duì)顱內(nèi)壓升高的患者，建議抬高頭位高的患者，建議抬高頭位30低溫治療低溫治療頭頭 位位45;.中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)20152015 目前缺乏充分證據(jù)推薦常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)目前缺乏充分證據(jù)推薦常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征變化測(cè)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征變化進(jìn)行綜合評(píng)估進(jìn)行綜合評(píng)估 推薦對(duì)顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治推薦對(duì)顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療等術(shù)治療等甘露醇和高張鹽水可減

32、輕腦水腫，降低甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)給藥次數(shù)甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓 ，但其，但其改善預(yù)后的療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)改善預(yù)后的療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓 。 抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對(duì)顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常建議對(duì)顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于抬高床頭大于30度度使用甘露醇時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，急性腎功能不全時(shí)使用甘露醇時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，急性腎功能不全時(shí)慎用甘露醇慎用甘露醇 ；使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測(cè)血清滲透壓和血；使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測(cè)血清滲透壓和血鈉濃度鈉濃度 ，評(píng)估患者的容量負(fù)荷狀況，