剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠新

1、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠新剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSPCSP）作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年來臨床發(fā)）作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年來臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出上升趨勢病率已呈現(xiàn)出上升趨勢常常易誤診常常易誤診: :子宮穿孔子宮穿孔 大出血大出血 緊急開腹手術(shù)切除子宮等嚴(yán)緊急開腹手術(shù)切除子宮等嚴(yán)重危害女性的身心健康。重危害女性的身心健康。流行病學(xué)流行病學(xué) - -國外發(fā)生率約為國外發(fā)生率約為1:18001:1800至至1:2216,1:2216,占異位妊娠占異位妊娠 的的6.1%6.1% - -國內(nèi)沒大數(shù)據(jù)統(tǒng)計國內(nèi)沒

2、大數(shù)據(jù)統(tǒng)計 北京協(xié)和醫(yī)院最新資料顯示其發(fā)生率北京協(xié)和醫(yī)院最新資料顯示其發(fā)生率1:1221,1:1221,占異位妊娠的占異位妊娠的1.05% 1.05% ； 我院統(tǒng)計近我院統(tǒng)計近3 3年收治剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠年收治剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠2828例，例，占異位妊娠的占異位妊娠的5.7% 5.7% 病理機制病理機制 1 1、胚胎通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床、胚胎通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起。而引起。 2 2、剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷也稱為、剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷也稱為“憩室憩室”或或“龕影龕影” 3 3、一般認(rèn)為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵、一般認(rèn)為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡

3、，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層 4 4、由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間、由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。診診 斷斷 典型癥狀與體征 停經(jīng) 陰道出血（多為無痛性） 子宮后傾 峽部增大明顯 前壁突出、質(zhì)軟、

4、無觸痛 剖宮產(chǎn)史重中之重超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)重中之重超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)宮腔內(nèi)空虛，沒有妊娠囊種植；宮頸管內(nèi)空虛，沒有妊娠囊種植；妊娠囊種植于子宮峽部前壁；在膀胱與妊娠囊間存在子宮肌層組織缺陷；圖像中無附件包塊及子宮直腸陷窩積液（除非發(fā)生CSP破裂）補充超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)補充超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠囊附著的子宮峽部周圍血流信號豐富妊娠囊滑動征陰性，即陰道超聲探頭輕輕上推子宮，如妊娠囊仍在宮頸內(nèi)口水平保持位置不變則為陰性。補充以上兩點的目的在于進(jìn)一步排出宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)的可能，但妊娠囊滑動征的檢查會增加大出血與子宮破裂的可能，需慎用。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠分類及結(jié)局 1.內(nèi)生型：孕卵在剖宮產(chǎn)瘢痕處著床

5、，同時向?qū)m頸管內(nèi)甚至宮腔內(nèi)發(fā)育，結(jié)局有可能繼續(xù)妊娠,形成胎盤前置或低置。但發(fā)生子宮破裂及大出血的風(fēng)險極高。 2.外生型：孕卵種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處深肌層，孕囊向膀胱及腹腔方向生長，結(jié)局是可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理有致命大出血的危險。 診診 斷斷 輔助檢查輔助檢查 1 1、 超聲檢查超聲檢查 2 2、 血血HCGHCG 3 3、 MRIMRI 尤其是超聲檢查和血尤其是超聲檢查和血HCGHCG測定的廣泛應(yīng)用，測定的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠越來越多的被早期發(fā)現(xiàn)。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠越來越多的被早期發(fā)現(xiàn)。超聲檢查超聲檢查 增大的子宮峽部有一增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包妊

6、娠囊或混合性包塊塊 - -周邊血流豐富周邊血流豐富 - -妊娠囊和膀胱間有妊娠囊和膀胱間有一薄的處于破裂前狀態(tài)一薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層的子宮肌層 外生型外生型生型生型內(nèi)生型內(nèi)生型MRI - -無損傷性無損傷性 - -鑒定瘢痕妊娠的類型鑒定瘢痕妊娠的類型 - -清晰顯示妊娠囊著床前壁有無完整子宮肌層或子清晰顯示妊娠囊著床前壁有無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋宮內(nèi)膜覆蓋 - -檢查費昂貴、不夠方便檢查費昂貴、不夠方便 鑒別診斷宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)胎囊脫落于宮頸口 -彩色多普勒超聲可顯示異位種植部位無血流 -胎囊皺縮呈鈍鋸齒狀 -無胎心搏動并于幾天后減小或消失 -hCG水平下降明顯治療方法治療方法清宮術(shù)

7、藥物治療高強度超聲聚焦消融治療動脈栓塞治療宮腔鏡手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)治療經(jīng)陰道手術(shù)治療個性化綜合治療直接清宮直接清宮的指征的指征：患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，無明顯腹痛，無陰道持續(xù)或大量活動性出血；瘢痕妊娠孕周7周；超聲檢查提示妊娠囊凸向子宮腔（內(nèi)生型）；病灶距子宮漿膜面的肌層厚度；在超聲或腹腔鏡監(jiān)測下進(jìn)行；具有子宮大出血搶救條件及準(zhǔn)備。治療適應(yīng)癥治療適應(yīng)癥藥物治療的指征患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，無明顯腹痛，無陰道持續(xù)或大量活動性出血；血-HCG5000IU/L；超聲檢查提示包塊4cm、未見心管搏動，或有心管搏動者包塊；超聲未見盆腹腔積液；患者要求保留生育功能，不愿手術(shù)治療，能住院觀察或保

8、證按期隨診者；無藥物禁忌癥。HIFUHIFU治療瘢痕妊娠治療瘢痕妊娠原理：將體外發(fā)射的高強度超聲波聚焦于病變靶區(qū)，使局部組織內(nèi)的溫度瞬間達(dá)到65-100，通過高溫、空化、機械作用及生物免疫等生物效應(yīng)，使其出現(xiàn)凝固性壞死，從而達(dá)到治療目的，但其對所通過的組織及靶區(qū)周圍組織無損傷。治療72小時后可行人工流產(chǎn)術(shù)。子宮動脈栓塞治療瘢痕妊娠子宮動脈栓塞治療瘢痕妊娠微創(chuàng)，無需復(fù)雜的麻醉，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少適應(yīng)癥寬，基本適合于所有類型的瘢痕妊娠，對孕囊大小、血-HCG等的要求較低；可迅速有效地起到止血的作用，給瘢痕妊娠大出血的患者提供了保守治療的機會以及避免了子宮切除的危害；術(shù)中動脈灌注殺胚藥物可使病灶局部的有效藥物濃度更高，可更有效地殺死胚胎，與動脈栓塞協(xié)同作用；為清宮術(shù)創(chuàng)造有利條件，縮短住院時間。動脈造影及栓塞或化療動脈造影及栓塞或化療子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞動脈栓塞術(shù)后的處理動脈栓塞術(shù)后的處理清宮：栓塞后1-3天內(nèi)進(jìn)行。宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)。腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)治療瘢痕妊娠優(yōu)勢經(jīng)陰道手術(shù)治療瘢痕妊娠優(yōu)勢1.1.微創(chuàng)微創(chuàng)2.2.手術(shù)快捷，治學(xué)效果好手術(shù)快捷，治學(xué)效果好3.3.療效確切療效確切4.4.切除剖宮產(chǎn)瘢痕有利于再次妊娠切除剖宮產(chǎn)瘢痕有利于再次妊娠