胎盤早剝的臨床診斷與處理

1、胎盤早剝的臨床診斷與處理病例介紹w 患者呂*，女，28歲，因“停經(jīng)6月，下腹痛7+小時，加重1小時”于2017-04-11 17:07收入本區(qū)。病史w LMP:2016-10-中旬。G4P0A3，人流3次。停經(jīng)1月驗(yàn)?zāi)駿IPT（），孕早期無不良接觸史，未產(chǎn)檢，入院前7+小時無明顯誘因下開始出現(xiàn)陣發(fā)性下腹隱痛，1小時前開始腹痛加劇，呈持續(xù)性，伴頭暈、冷汗，惡心，無嘔吐，無陰道流血、流水等不適。w 有高血壓病史2年，未服藥，未監(jiān)測血壓。查體w 血壓154/94mmHg，心率77次/分，心肺聽診無異常。w 腹隆，宮底臍上兩橫指，可及強(qiáng)直性宮縮，未及胎心音，陰查：宮口未開，宮頸Bishop評分3分，胎

2、膜存。輔助檢查w 血常規(guī)：HB 118g/L,PLT 169x109/Lw 凝血四項(xiàng)：，g/L，sw 肝功、腎功無異常w 急診床邊B超：宮內(nèi)單死胎，胎兒大小約24+周，胎盤早剝。診斷w 1.胎盤早剝w 2.慢性高血壓并發(fā)子癇前期？w 3.胎死宮內(nèi)(孕24+周)處理w 予開放靜脈通道，補(bǔ)液，備血，擬急診行剖宮取胎術(shù)，患者及其家屬不同意手術(shù)，報告醫(yī)院總值班，予患者及其家屬反復(fù)溝通交待病情后18:50患者同意手術(shù)。w 氣管插管全麻下行剖宮取胎術(shù)。術(shù)中見子宮增大，表面呈紫藍(lán)色，雙側(cè)附件外觀無異常，19:55 LSA位娩出一死男嬰，胎盤位于前壁，2/3與宮壁剝離，剝離面見血塊及血液1000ml，胎盤胎膜

3、完整娩出,術(shù)中出血200ml。處理w 術(shù)后予急查血常規(guī)、凝血，予申請輸同型紅細(xì)胞5U糾正貧血，冷沉淀12U補(bǔ)充凝血因子。w 術(shù)后腹部切口明顯滲血，陰道流血無凝血塊。w 血常規(guī)：HB 77 g/L，PLT 59 x109/L,凝血：PT 18.3 s，F(xiàn)bg 0.24 g/L，TT 29.9 sw 考慮DIC，再次予申請輸冷沉淀12U補(bǔ)充凝血因子。w 輸血后腹部傷口滲血情況好轉(zhuǎn)，陰道流血見血凝塊。w 復(fù)查血常規(guī)示：Hb 82 g/L,凝血功能：Fbg 1.42 g/L。胎盤早剝胎盤早剝w 定義：定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。w 胎盤早

4、剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快，如不及時處理，可危及母兒生命。病因病因w 孕婦血管病變：孕婦血管病變：妊娠期高血壓疾病，尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變。 底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成血腫，導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。病因病因w 機(jī)械性因素：機(jī)械性因素：外傷；32-34周外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位；臍帶30cm或臍帶繞頸,分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶而造成胎盤剝離；羊膜腔穿刺時，刺破前壁胎盤附著處血管，胎盤后形成血腫。病因病因w 宮腔壓力驟減：宮腔壓力驟減：雙胎妊娠第一胎兒娩出過快，羊水過多破膜時羊水流出過快，

5、使宮腔內(nèi)壓驟減，子宮驟然收縮，胎盤與宮壁錯位而剝離。病因病因w 子宮靜脈壓突然升高子宮靜脈壓突然升高：晚期妊娠如孕產(chǎn)婦長期取仰臥位，巨大子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈血回流，使子宮靜脈壓突然升高，導(dǎo)致底蛻膜靜脈床瘀血或破裂，發(fā)生胎盤剝離。 w 其他高危因素：其他高危因素：如高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦有血栓形成傾向等病病理理分分類類 胎盤后血腫胎盤后血腫血液侵入子宮肌層血液侵入子宮肌層局部壓力肌纖維分離，甚至斷裂、變性肌纖維分離，甚至斷裂、變性浸及子宮漿膜層子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為3 3度度w I I度：分娩期多

6、見，胎盤剝離面積小度：分娩期多見，胎盤剝離面積小w 癥狀：癥狀： 輕微腹痛或無腹痛輕微腹痛或無腹痛 貧血不明顯貧血不明顯w 腹部檢查：腹部檢查： 子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符 胎位清楚，胎心率多正常胎位清楚，胎心率多正常w 產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)w II II度：胎盤剝離面積度：胎盤剝離面積1/31/3左右左右w 癥狀：癥狀： 常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān)痛程度與胎盤后積血正相關(guān) 無陰道流血或少量陰道流血無陰道流血或少量陰道流

7、血 貧血程度與陰道流血量不相符貧血程度與陰道流血量不相符w 腹部檢查：腹部檢查： 子宮大于妊娠周數(shù)子宮大于妊娠周數(shù) 胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤則不明顯）胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤則不明顯） 宮縮有間歇宮縮有間歇 胎位可及，胎兒存活胎位可及，胎兒存活臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)w 度：胎盤剝離面積大于度：胎盤剝離面積大于1/21/2w 癥狀：癥狀： 臨床表現(xiàn)較臨床表現(xiàn)較II II度加重度加重 休克癥狀休克癥狀w 腹部檢查：腹部檢查： 子宮大于妊娠周數(shù)子宮大于妊娠周數(shù) 子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松 胎位觸不清楚，胎心消失胎位觸不清楚，胎心消失w 無凝血功能障礙屬

8、無凝血功能障礙屬aa，有凝血功能障礙屬，有凝血功能障礙屬bb。輔助檢查w B超：超：可協(xié)助了解胎盤位置及胎盤早剝的程度，并可明確胎兒大小及存活情況。w 有一定的局限性，特別是胎盤附著于后壁時，但可排除前置胎盤。輔助檢查w實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：了解貧血程度及凝血功能。 重癥患者應(yīng)行以下檢查：DIC篩查試驗(yàn)：包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定；1. 纖溶確診試驗(yàn)：包括凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)。 并發(fā)癥w DIC： 重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)者可能發(fā)生DIC。可出現(xiàn)皮下、黏膜、注射部位出血，子宮出血不凝或血尿、咯血及嘔血現(xiàn)象。 嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙

9、嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶 激活母體凝血系統(tǒng)激活母體凝血系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDPFDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子凝血功能障礙凝血功能障礙繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)并發(fā)癥w 出血性休克：出血性休克： 無論顯性或隱性出血，量多時可致休克； 子宮胎盤卒中者，產(chǎn)后可因?qū)m縮乏力致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血； 凝血功能障礙也是出血的重要原因。w 急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭：伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多休克，或DIC時，均嚴(yán)重影響腎血流

10、量，導(dǎo)致腎皮質(zhì)和腎小管缺血壞死，發(fā)生急性腎衰。并發(fā)癥w 羊水栓塞：羊水栓塞：胎盤早剝時，剝離面子宮血管開放，破膜后羊水可通過開放的血管進(jìn)入母血循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞。w 胎兒宮內(nèi)死亡：胎兒宮內(nèi)死亡：剝離面積大，出血多，胎兒多因缺氧死亡。處理w糾正休克：糾正休克：積極開放靜脈通道，補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。w及時終止妊娠：及時終止妊娠：其預(yù)后與處理的及時密切相關(guān)，因此一旦確診，應(yīng)及時終止妊娠。 根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠的方式。陰道分娩w 適應(yīng)癥：I度患者，一般情況好，以顯性出血為主，宮口已開大，估計短時間能結(jié)束分娩者。 - -人工破膜使羊水緩慢流出，縮小子宮容

11、積，腹部包人工破膜使羊水緩慢流出，縮小子宮容積，腹部包裹腹帶壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離裹腹帶壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離 - -必要時靜脈滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程必要時靜脈滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程 - -密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，全程胎心監(jiān)護(hù)，備足血制品，發(fā)現(xiàn)異常征象，應(yīng)及時全程胎心監(jiān)護(hù)，備足血制品，發(fā)現(xiàn)異常征象，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)行剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)適用于：適用于：w度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；時間內(nèi)結(jié)束分娩者；w度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者

12、；救胎兒者；w度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；不能立即分娩者；w破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。 剖宮產(chǎn)w 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)w A:A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時加強(qiáng)子剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮、熱鹽水紗墊宮收縮（宮縮劑、按摩子宮、熱鹽水紗墊濕熱敷子宮；濕熱敷子宮；w B:B:若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結(jié)若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大扎，或用可吸收線大8 8字縫合漿肌層，多能字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；止血而保留子宮；w C:C:若發(fā)生不能控制的大量出血，應(yīng)快速輸入若發(fā)生不能控制的大量出血，應(yīng)快速輸入新鮮血、凝血因子，并行子宮切除。新鮮血、凝血因子，并行子宮切除。并發(fā)癥處理（1）產(chǎn)后出血：產(chǎn)后出血：分娩后及時應(yīng)用子宮收縮藥物，持續(xù)按摩子宮。不能控制的出血，須行子宮切除術(shù)。（2）凝血功能障礙：凝血功能障礙：（3）腎功能衰竭：腎功能衰竭：每小時尿量30ml，需及時補(bǔ)充血容量，17ml或無尿，可靜注呋塞米40-80mg，可重復(fù)。尿毒癥時須血液透析。 凝血