腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護理王ppt課件

1、1;. 正常成人一般每日約需能量1800kcal，由食物供給。禁食時，機體的代謝雖有降低，但仍需消耗能量。此時，機體只能動用自身的營養(yǎng)儲備。但體內(nèi)碳水化物的儲存很有限(肝糖原約200g，肌糖原約300g)，蛋白質(zhì)在體內(nèi)都和一定的機能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒有單純作為能源儲備的機體蛋白。2;.v由于腦組織、神經(jīng)組織、紅細(xì)胞和腎髓質(zhì)所需的能量幾乎都需由葡萄糖供應(yīng)。禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。因此，在最初幾日內(nèi)，每日尿內(nèi)排出氮714107lmmol(1015g). 3;.v脂肪雖是機體最大的能源儲備

2、，但機體需要一個過程才能利用脂肪供能。故禁食時間延長后，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源。蛋白質(zhì)的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，故每日尿內(nèi)氮的排出可減至214286mmol(34g)。體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對機體的功能和結(jié)構(gòu)帶來影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無力等。4;.v在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很有限，僅l 570U(375kcal)，但能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，使每日尿氮的排出減至143357mmol(25g)，而不是1015g。補給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥5;.v機體對創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反

3、應(yīng)與機體對禁食的代謝反應(yīng)不同，表現(xiàn)為高代謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。此時，機體能量消耗增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補充外源性葡萄糖對體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時明顯。體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加；脂肪動用加快；體重減輕。創(chuàng)傷后或嚴(yán)重感染時，能量需求可增加100%200%。如體溫增高1度，能量消耗增加12%。6;.其基礎(chǔ)是：兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等分解激素兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等分解激素 的增高的增高 TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等細(xì)胞因子的釋放增加等細(xì)胞因子的釋放增加 PGEPGE2 2、NONO和白三烯和白三烯B B4 4等

4、炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增加等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增加其表現(xiàn)是: 蛋白質(zhì)分解增加蛋白質(zhì)分解增加 脂肪動員加速脂肪動員加速, ,肝臟脂肪合成增加肝臟脂肪合成增加 糖異生途徑激活糖異生途徑激活, ,糖氧化和攝取障礙糖氧化和攝取障礙( (與胰島與胰島 素受體作用受抑制相關(guān)素受體作用受抑制相關(guān)) )最終結(jié)果: 分解代謝分解代謝 合成代謝的高代謝狀態(tài)合成代謝的高代謝狀態(tài)7;. 維護細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能維持氮平衡 增強抗感染能力 促進 參與機體生理功能 病人保持瘦肉體 修復(fù)組織器官機構(gòu) 康復(fù) 維持機體內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定8;.v腸內(nèi)與腸外優(yōu)先選擇腸內(nèi)v周圍靜脈與中心靜脈優(yōu)先選擇周圍靜脈v腸內(nèi)營養(yǎng)不足是可用腸外營養(yǎng)加強v營

5、養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)需要改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)v營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)9;.v完全胃腸外營養(yǎng)支持(Total parenteral nutrition TPN).v有的則需將營養(yǎng)物質(zhì)預(yù)先制備成可以不經(jīng)消化而直接為腸道吸收的成分，稱要素飲食(Elemental diet)，經(jīng)腸道輸入稱完全胃腸內(nèi)營(Total enteral nutrition TEN)。10;.v腸外營養(yǎng)PN:（Parenteral nutrition）是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外的途徑供給機體，人在不進食狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以生長發(fā)育，稱胃腸外營養(yǎng)，也稱人工胃腸11;.

6、電解質(zhì)氨基酸微量元素水糖脂肪12;.13;.v有些疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。 腎功能衰竭不能有效地合成組氨酸；肝衰和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少。 這幾種氨基酸稱為半必需氨基酸。它們提供減少時， 人體蛋白質(zhì)合成就會受影響。14;.v在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源。在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源。 15;. 食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到達機體組織。 血糖水平監(jiān)測不僅容易做而且化費少。 葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量來源， 但現(xiàn)已證明這會有許多的缺點。 16;.v糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點 （1）高血

7、糖 （2）肝臟的脂肪浸潤 （3）產(chǎn)生大量的CO2 （4）消耗大量的02-尤其是敗血癥患者 （5）必需脂肪酸的缺乏 17;.v葡萄糖的供應(yīng)量達到三羧酸循環(huán)所能氧化的最大量時，過多的葡萄糖就被轉(zhuǎn)化成為脂肪酸，一部分儲存脂肪組織中，另一部分沉積于肝臟導(dǎo)致肝腫大。v糖氧化產(chǎn)生的CO2要多于脂肪酸所產(chǎn)生的CO2同時耗O2也增加。v因此，對肺功能儲備有限和膿血癥患者輸注葡萄糖有可能會加重病情。18;.v在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖-雙重非蛋白能量具有多個優(yōu)點： （1）單位體積含熱卡量高。 （2）脂肪和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更 為有效，它具有更佳的省氮效應(yīng)，為達到氮平衡所消耗的 能量相對較少

8、。 （3）能避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖、肝臟的脂肪浸潤等 并發(fā)癥，另外C02產(chǎn)出減少，減輕肺組織負(fù)荷。 （4）水、鈉潴留顯著減少。 （5）防止必需脂肪酸的缺乏。 v脂肪乳劑熱卡攝入常用比例是占到總熱卡的3050%，最高量為85%。19;.v1.外周靜脈輸注PPN：使用外周的靜脈留置針輸注。 v適應(yīng)證：短期使用腸外營養(yǎng)（4小時葡葡葡葡糖糖病人病人31;. 脂肪乳輸入脂肪乳輸入8小時小時 造成破乳造成破乳 使用三同連接使用三同連接葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人32;.v全靜脈營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）：是將一日所需的

9、全部營養(yǎng)要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素及維生素）按比例混合于密封的無菌的3L輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑，或稱全合一營養(yǎng)液（All in one,AIO）。33;.v操作過程減少，避免污染v容器密封，避免氣栓v有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和吸收，減少代謝并發(fā)癥v減輕工作量v提高了經(jīng)外周輸注的可能性34;.v配置室要求: TNA必須進行無菌操作，有條件者應(yīng)在層流臺進行。保持室內(nèi)清潔,配置室需經(jīng)過空氣消毒，常見的是配液前紫外線照射30分鐘,或用其他設(shè)備（電子滅菌燈、電子空氣消毒器等）每月做一次潔凈臺,配液室的細(xì)菌培養(yǎng). 35;.v物品的準(zhǔn)備: 仔細(xì)閱

10、讀醫(yī)囑單，經(jīng)2人核對無誤后方可加藥，準(zhǔn)備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進出房間走動，以免增加污染。檢查所有的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶口有無松動，并經(jīng)第2次核對后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺。檢查3L袋的外包裝輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。 v環(huán)境及人員的準(zhǔn)備 避免人員過多走動，洗手至肘上、戴口罩、帽子，將袖子卷起至肘上防止進入潔凈臺。36;.v將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素（也有很多文章說中）、葡萄糖或氨基酸中。v將磷酸鹽單獨加入另一瓶晶體液中v水溶性維生素加入脂溶性維生素中后搖勻，再加入脂肪乳劑中。v將已加入添加劑的葡萄糖

11、液、氨基酸溶液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合v將脂肪乳劑灌入3L袋中并與其他液體混勻。v最后將丙氨酰谷氨酰胺灌入3L袋中混勻37;.v磷酸鹽與微量元素不能加入同一瓶氨基酸或糖溶液中，防止產(chǎn)生磷酸鹽沉淀變色。v常見的是安達美和格力福斯加入同一瓶液體中出現(xiàn)黃綠色的變色反應(yīng)v注意嚴(yán)格無菌操作vTNA中不應(yīng)加入其他藥物，除非已有證實不影響其相容穩(wěn)定性的驗證或報道38;.v電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳中v部分水溶性維生素在日光下分解，應(yīng)避免陽光照射（尤其是無脂肪乳的）v混合過程中應(yīng)不斷地?fù)u動使之均勻混合v加入3L袋內(nèi)的溶液應(yīng)1.5L，葡萄糖最終濃度為23%，有利于混合液的穩(wěn)定。39;.v高營養(yǎng)液是細(xì)菌的良好

12、培養(yǎng)基，TNA液必須現(xiàn)配現(xiàn)用。由于在室溫24h內(nèi)混合營養(yǎng)液的理化性質(zhì)無明顯影響，故室溫輸注TNA液應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。如暫不輸注可放置于410冷藏箱內(nèi)，保存時間不超過48h。40;.vPH值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能力范圍內(nèi):血液的PH值約為7.4v適當(dāng)?shù)臐B透壓:血漿滲透壓280-320mmol/lv必須無菌,無熱源v微粒異物不能超過規(guī)定:最大直徑10mmv無毒性:要求不能含有引起過敏反應(yīng)的異性蛋白v相容性,穩(wěn)定性好v使用方便,安全41;.v1.體重的監(jiān)測：對于重癥患者不適用，在ICU中主要靠CVP來監(jiān)測患者是否出現(xiàn)液體潴留。v2.體溫的監(jiān)測：能及時了解感染的情況。v3.輸入速度：使用輸液泵24

13、h勻速泵入（中心靜脈），調(diào)整液體滴速24h勻速滴入（外周靜脈）v4.營養(yǎng)評價：特計24h出入量。v5.環(huán)境的監(jiān)護：保持環(huán)境、病人及床單位清潔。42;.vTPN的配置v中心靜脈導(dǎo)管及置管處的護理v輸液管路的管理：每日更換輸液器v監(jiān)測生命體征，以及早發(fā)現(xiàn)感染征象v加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)v心理護理43;.v1.嚴(yán)格無菌操作v2.配置完成后嚴(yán)禁加任何液體v3.TPN需在24-36h內(nèi)輸完v4. TPN配置好需在冰箱內(nèi)冷藏，不超過48h,輸注前半小時取出v5.配置好的TPN需注明床號、姓名及配置時間v6.輸注時檢查有無渾濁或沉淀，懷疑污染，立即停止使用44;.v協(xié)助醫(yī)生并督促完成的工作v置管前：檢查導(dǎo)管的完

14、整性。v置管時：嚴(yán)格無菌操作。v置管后：妥善固定及縫合。45;.v1. 每天觀察穿刺部位 如果穿刺部位出現(xiàn)紅腫，壓痛應(yīng)警惕穿刺部位感染。如果僅發(fā)現(xiàn)穿刺局部發(fā)紅，權(quán)衡利弊后也可暫不拔管，但應(yīng)暫停中心靜脈輸液，穿刺點局部每日換藥，用酒精紗布外敷，一般23d癥狀消失。如果伴有發(fā)熱，一旦發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)生在無菌操作下拔除導(dǎo)管，送導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管出口滲液和經(jīng)導(dǎo)管抽出的血樣做培養(yǎng)。關(guān)鍵在于加強局部護理，每隔1d在無菌操作下更換穿刺局部敷料，2%碘酊消毒穿刺點和75%酒精脫碘，導(dǎo)管外置部分、固定盤及兩翼我院采用3M透明無菌敷貼周圍密封。46;.v2.嚴(yán)防導(dǎo)管脫落 老年患者和意識障礙者置管后用縫線固定導(dǎo)管再用

15、3M敷貼粘緊，平時將輸液導(dǎo)管固定于肩部，以免患者活動及操作不慎將導(dǎo)管拖出，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分拖出不可再送入血管內(nèi)，輸TPN前后推注生理鹽水可減少細(xì)菌在導(dǎo)管內(nèi)生長繁殖，每周無菌條件下更換肝素帽以防止細(xì)菌積蓄。換藥時應(yīng)將貼膜從下向上撕開可減少導(dǎo)管脫落。每日接班時檢查導(dǎo)管插入刻度是否同前一班相同。47;.v3.嚴(yán)禁隨意拆卸接頭注射藥物 不宜通過中心靜脈導(dǎo)管輸血、抽血或進行心肺功能監(jiān)護，保持TPN輸注系統(tǒng)及輸注過程的連續(xù)性 。如是單腔中心靜脈導(dǎo)管，只用來輸注TPN，再開一路外周靜脈用來輸注其他液體。如是雙腔靜脈導(dǎo)管白色的側(cè)腔用來輸注TPN,棕色的主腔用來間斷或持續(xù)監(jiān)測CVP或者輸注其他液體（除血制品之外）

16、48;.v4.防止導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞易引起導(dǎo)管細(xì)菌定殖和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥 因此，應(yīng)保持導(dǎo)管通暢，避免扭曲、打折，在病人耐受情況下輸注過程中可適當(dāng)抬高床頭30，以防液體倒流。輸入TPN時，因其濃度高，輸入時間長極易引起導(dǎo)管堵塞，故輸注前后要脈沖式正壓推注生理鹽水，防止其黏附管壁發(fā)生堵管，如有堵管不可強行推注。封管或輸液時，應(yīng)先檢查肝素帽與導(dǎo)管是否擰緊，肝素帽有無漏氣漏液，必要時應(yīng)及時更換以免回血致導(dǎo)管堵塞。49;.v5.如發(fā)生導(dǎo)管堵塞：如發(fā)生堵管應(yīng)推注肝素液，如無效，可在導(dǎo)管外口接三通管，直端關(guān)閉后，連接吸有尿激酶稀釋液的注射器（尿激酶萬U加生理鹽水mL），側(cè)端mL空注射器回抽形成負(fù)壓后關(guān)閉側(cè)端開

17、放直端，尿激酶液因負(fù)壓吸入導(dǎo)管后關(guān)閉導(dǎo)管min，再開放側(cè)端注射器抽回血，若無回血可重復(fù)以上操作，上述方法對因回血堵管者效果顯著。如仍無法通開，應(yīng)及時拔除靜脈導(dǎo)管50;.v1.與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥， v（1）感染性并發(fā)癥v（2）機械性并發(fā)癥v2.代謝性并發(fā)癥，常見的有糖代謝、氨基酸代謝障礙，必須脂肪酸不足，電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏等。主要的糖代謝紊亂是高血糖51;.感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染v導(dǎo)管系統(tǒng)感染： 置管時無菌操作不夠嚴(yán)格 護理不周 經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血v癥狀、體征：導(dǎo)管入口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物，置管位置出現(xiàn)疼痛，不明原因的發(fā)熱或其他提示局部或原發(fā)性血源性感染的臨

18、床表現(xiàn)時；當(dāng)找不到其他感染病灶可解釋的寒戰(zhàn)高熱52;.v1.每天仔細(xì)檢查穿刺點周圍的皮膚，檢查有無感染征象，消毒后更換貼膜，并標(biāo)示更換日期及時間。v2.如發(fā)現(xiàn)有感染跡象，應(yīng)通知醫(yī)生，綜合判斷后，決定是否拔除。v3.如考慮導(dǎo)管性敗血癥，則拔除中心靜脈導(dǎo)管，并留取尖端培養(yǎng)。針對性使用抗生素v4.嚴(yán)格無菌操作，TPN的配置，中心靜脈的輸液。53;.v氣胸、血胸、液胸空氣栓塞、出血、靜脈栓塞、移位、動脈或神經(jīng)損傷和置管處的靜脈炎。v處理：觀察有無休克、咳嗽、蒼白、疼痛、焦慮、乏力、呼吸節(jié)律和幅度的改變。v詢問患者有無肩部的感覺異常v保持穿刺處的肢體在功能位54;.輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥v高血糖：可出現(xiàn)

19、高滲利尿、脫水，應(yīng)觀察有無利尿、出入量等，并定期檢查測血糖、尿糖v高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應(yīng)該設(shè)法改用混合能源的TPN v非酮性高滲性昏迷：血糖高達600-700mg/dl時產(chǎn)生，易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點狀出血灶和血栓形成等。55;.低血糖：撤去TPN時要逐漸減量，或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。目前脂肪乳劑普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機會明顯減少 56;.重要營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏：v低血磷

20、癥：嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細(xì)胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量補充就可完全預(yù)防 v脂肪酸缺乏：可致肝脂肪變性，后者也和營養(yǎng)不良本身有關(guān)。應(yīng)避免長期由葡萄糖供給太高的熱量或長期過量輸脂肪乳劑，補充適量的脂肪乳可預(yù)防脂肪肝57;.v鋅缺乏癥：可表現(xiàn)為口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素沉著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。由于鋅是許多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有關(guān)，故嚴(yán)重鋅缺乏的病人往往顯得很危重。TPN治療應(yīng)補充足夠的鋅。 58;.輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥v肝臟毒性反應(yīng)：TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶

21、、堿性磷酸酶以及血清膽紅素升高等，一般認(rèn)為是由于病人對氨基酸的耐受性不良所致，但長期應(yīng)用高糖，小兒較長期應(yīng)用過量脂肪乳劑亦可發(fā)生。多數(shù)是可逆的v肝功能不正常者，輸入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起腦病，應(yīng)輸支鏈氨基酸溶液。 59;.v1.低鈣：出現(xiàn)肌肉抽動，手足搐愵，甚至驚厥。v高鉀：神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，進入抑制狀態(tài)，心肌應(yīng)激力下降，心跳慢，傳導(dǎo)抑制，T波高尖。v低鉀：肌肉無力，以四肢軟弱無力為主，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸肌麻痹而致呼吸驟停。60;.v1.注意輸注速度，在最初的24-48h，輸注速度逐漸加快，這樣有助于胰島B細(xì)胞分泌更多的胰島素來代謝葡萄糖，過快，導(dǎo)致擴容及高血糖、多尿及尿糖；過慢

22、，導(dǎo)致低血糖，因為胰島細(xì)胞不能相應(yīng)的調(diào)整血糖水平，定時巡視，觀察輸注速度。v2.每4-6h監(jiān)測一次末梢血糖，必要時泵入胰島素來控制血糖，目標(biāo)血糖在100-150mg/dl.61;.v1.停泵TPN之前的1-2h停止或減少胰島素用量，以免發(fā)生低血糖。v2.定時監(jiān)測血糖水平，1-2h一次。v3.掌握低血糖發(fā)生時的臨床癥狀：患者自覺心慌，手抖、全身出冷汗，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷。v4.定時巡視病房。62;.v 心理護理 TPN患者不能經(jīng)口進食物，但患者仍有進食要求，因此 TPN患者很容易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落感。又由于TPN給患者帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)不可忽視加上TPN的輸注時間較長，病人往往h連續(xù)輸液，也增加了病人的悲