擬設(shè)立食品生產(chǎn)許可證申請書

1、附件1-1：擬設(shè)立食品生產(chǎn)企業(yè)食品生產(chǎn)許可證申請書申請食品品種類別及申證單元 申請人名稱 生產(chǎn)場所地址 郵政編碼 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 手機(jī) 電子郵件 傳真 申請日期 年 月 日注意事項1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)的一致（印章復(fù)印無效）。4. 申請生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫。5. 一個申證單元一套申請材料。6. 計量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計量單位。7. 申請人提交本申請書一份（另附電子版）。食品生產(chǎn)許可證申請書目錄1. 申請人陳述2. 申請人基本條件

2、和申請生產(chǎn)食品情況表3. 申請人治理結(jié)構(gòu) 4. 申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況5. 申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表6. 申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表7. 申請人具有的主要管理人員、檢驗人員和技術(shù)人員一覽表8申請人擬生產(chǎn)產(chǎn)品明細(xì)表 食品生產(chǎn)許可證申請需附資料清單1. 有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件1份。2. 法定代表人、負(fù)責(zé)人或投資人的身份證復(fù)印件1份。3. 周圍環(huán)境平面圖（至少應(yīng)標(biāo)示公路、民用住房、周邊設(shè)施、綠化帶等）1份。4. 生產(chǎn)加工場所平面圖及其有權(quán)使用證明材料各1份。5. 各功能間布局圖或生產(chǎn)設(shè)備、檢驗設(shè)備布局圖（關(guān)鍵設(shè)備標(biāo)有參數(shù)）1份。6. 生產(chǎn)工藝流程示意圖（標(biāo)

3、示關(guān)鍵工藝控制參數(shù)）1份。7. 備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)1份（如執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時）。8. 按審查細(xì)則要求，提供相關(guān)材料復(fù)印件一份。 申請人陳述1. 本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)預(yù)先核準(zhǔn)。2. 本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。3. 本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。4. 本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。5. 本申請人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。6. 本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。7. 本申請人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。8. 本申請人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。 9 本申請人執(zhí)行的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)衛(wèi)生部門備案。10. 本申請人生產(chǎn)所使用的各種原輔材料、生產(chǎn)工具設(shè)備、食品容器等均符合國家

4、規(guī)定的有關(guān)要求。11. 本申請人已具備必要的質(zhì)量安全管理制度。12. 本申請人按審查細(xì)則要求，符合國家相關(guān)政策要求。13. 本申請人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，且認(rèn)真學(xué)習(xí)了食品市場準(zhǔn)入的相關(guān)法律法規(guī)和政策的規(guī)定，并嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行了取證前的準(zhǔn)備工作，目前已具備了現(xiàn)場核查的基本條件，能夠適應(yīng)申請生產(chǎn)的食品品種。本申請人承諾：對申請材料內(nèi)容真實性負(fù)責(zé)，并愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 申請人簽名/蓋章： 年 月 日受理申請意見受理人員簽名并加蓋受理章年 月 日現(xiàn)場核查結(jié)論核查組長簽名 現(xiàn)場核查日期 年 月 日檢驗報告檢驗結(jié)論檢驗報告收到日期年 月 日申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表申請人基本條件匯總

5、申請人預(yù)核準(zhǔn)名稱 生產(chǎn)場所地址市 縣（區(qū)） 街道（鎮(zhèn)、） 號（村）法定代表人或負(fù)責(zé)人 主要管理和技術(shù)人員數(shù)生產(chǎn)場所占地面積 米2廠房建筑面積 米2年設(shè)計能力噸企業(yè)總?cè)藬?shù)人申請生產(chǎn)食品情況申證單元申證單元： 執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)號： 填寫企業(yè)明示執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)擬使用原輔料原料： 輔料： 食品添加劑： 營養(yǎng)強(qiáng)化劑：治理結(jié)構(gòu)圖 生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況序號申請人各生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱該生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地自有或租用12345申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號設(shè)備設(shè) 施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使 用場所完好 狀態(tài)自有或租用申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表類別序號名稱型號規(guī)格精度 等級數(shù)量檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期自行購置的儀器、設(shè)備以上申請人自行檢驗時填寫委托檢驗合同復(fù)印件（若有時）申請人具有的主要管理人員、檢驗人員和技術(shù)人員一覽表序號姓