妊娠合并心臟瓣膜病治療

1、妊娠合并心臟瓣膜病治療妊娠合并心臟病概述妊娠合并心臟病概述u妊娠合并心臟疾病發(fā)生率為妊娠合并心臟疾病發(fā)生率為1% - 4% 1% - 4% u心臟疾病是英國(guó)妊娠期母體死亡的第一病因；在中國(guó)是第三病因心臟疾病是英國(guó)妊娠期母體死亡的第一病因；在中國(guó)是第三病因v先天性心臟病v風(fēng)濕性心臟病v妊高癥心臟病v圍生期心臟病v心肌炎 其中前兩者占35%50%妊娠期血液動(dòng)力學(xué)改變?nèi)焉锲谘簞?dòng)力學(xué)改變nSVSV增加增加40-50%40-50%，COCO增加增加30%-50%30%-50%，心率增加，心率增加2040%2040%，n血容量增加始自妊娠后血容量增加始自妊娠后6 6 周，峰值在妊娠第周，峰值在妊娠第6

2、69 9個(gè)月，持續(xù)至生產(chǎn)后個(gè)月，持續(xù)至生產(chǎn)后3 3天天妊娠期血液動(dòng)力學(xué)改變?nèi)焉锲谘簞?dòng)力學(xué)改變由雌激素介導(dǎo)的腎素由雌激素介導(dǎo)的腎素- -血管緊張素的釋放，導(dǎo)致鈉水潴留可能是血容量血管緊張素的釋放，導(dǎo)致鈉水潴留可能是血容量增加的主要機(jī)制增加的主要機(jī)制 凝血因子、降低 纖維蛋白原增加 II, VII-X因子的增加 細(xì)胞內(nèi)皮因子tPA 的增加 S蛋白的增加妊娠高凝狀態(tài)妊娠高凝狀態(tài)妊娠合并風(fēng)濕性心臟病妊娠合并風(fēng)濕性心臟病v常侵犯心臟和四個(gè)瓣膜，v 各瓣膜承受壓力負(fù)荷不同 受損的情況不同v依次為： 單純二尖瓣 二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣 二尖瓣合并三尖瓣 二尖瓣合并肺動(dòng)脈瓣妊娠合并瓣膜病癥狀和體征妊娠合并瓣膜病

3、癥狀和體征 運(yùn)動(dòng)耐量減低 / 乏力 呼吸困難 心悸 輕度頭痛 /暈厥p頸靜脈充盈 p水腫p雜音妊娠合并瓣膜病特殊檢查妊娠合并瓣膜病特殊檢查u心電圖心電圖p 二尖瓣狹窄 輕度：正?；螂娸S右偏 中度：二尖瓣型“P”波（延長(zhǎng)并呈雙波）p 主動(dòng)脈瓣病變 左室肥厚，異常Q波及T波、ST段改變u心臟超聲檢查心臟超聲檢查p 左心室輕度增大p 左房輕度增大p 功能性三尖瓣反流妊娠心臟瓣膜病的危險(xiǎn)評(píng)估妊娠心臟瓣膜病的危險(xiǎn)評(píng)估2008年美國(guó)心臟瓣膜病指南年美國(guó)心臟瓣膜病指南低危組低危組高危組高危組u左室收縮功能正常（EF50%），無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄，平均壓力階差1.5cm2u主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，和NYHAI-IIu

4、二尖瓣關(guān)閉不全，和NYHAI-IIu輕度二尖瓣狹窄，（MVA 1.5cm2 ，壓力階差全身血壓的75%）u主動(dòng)脈瓣或二尖瓣疾病合并左室功能嚴(yán)重受損（EF40%）u人工機(jī)械瓣需要抗凝治療u馬凡氏綜合癥合并主動(dòng)脈瓣反流妊娠合并瓣膜病妊娠合并瓣膜病治療建議治療建議心臟功能級(jí)應(yīng)勸其手術(shù)治療后再妊娠，否則不宜妊娠。 u伴有心房顫動(dòng)或肺動(dòng)脈高壓u既往有心力衰竭史及高度房室傳導(dǎo)阻滯u活動(dòng)風(fēng)濕熱u感染性心內(nèi)膜炎u(yù)嚴(yán)重高血壓心臟病u并發(fā)其他內(nèi)科疾病，如腎炎、肺功能不全、糖尿病等u不宜妊娠u已妊娠者應(yīng)在妊娠早期中止妊娠心臟瓣膜病的耐受性評(píng)估妊娠心臟瓣膜病的耐受性評(píng)估妊娠合并瓣膜病常見并發(fā)癥妊娠合并瓣膜病常見并發(fā)癥

5、u心衰：最易發(fā)生在妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)褥期uSBE：妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥導(dǎo)致SBEu缺氧和發(fā)紺：妊娠外周血管阻力降低發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重；肺動(dòng)脈高壓右向左分流缺氧發(fā)紺u靜脈栓塞、肺栓塞二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄u中危中危高危病變高危病變u占風(fēng)濕性心臟病占風(fēng)濕性心臟病2/32/33/43/4u妊娠血容量妊娠血容量心率心率左室充盈時(shí)間左室充盈時(shí)間左房左室受阻左房左室受阻肺淤血肺水腫肺淤血肺水腫u輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠u患者瓣口面積患者瓣口面積2 2, , 宜在妊娠前實(shí)施介入治療宜在妊娠前實(shí)施介入治療二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全低危險(xiǎn)病

6、變低危險(xiǎn)病變u妊娠外周阻力降低妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠一般可耐受妊娠u即使是重度的即使是重度的MRMR，妊娠也可以很好的耐受，妊娠也可以很好的耐受uACEI ACEI 的應(yīng)用是禁忌的應(yīng)用是禁忌主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄u重度主動(dòng)脈狹窄的患者（重度主動(dòng)脈狹窄的患者（1cm1cm2 2）, , 瓣膜病變必須在妊娠前糾正瓣膜病變必須在妊娠前糾正ub b受體阻斷劑及利尿劑可以考慮應(yīng)用受體阻斷劑及利尿劑可以考慮應(yīng)用u藥物治療效果欠佳，可以考慮實(shí)施介入治療藥物治療效果欠佳，可以考慮實(shí)施介入治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全u瓣膜關(guān)閉不全通常較瓣膜狹窄易于耐受瓣膜關(guān)閉不全通

7、常較瓣膜狹窄易于耐受u妊娠外周阻力降低妊娠外周阻力降低主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全反流程度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全反流程度一般可一般可耐受妊娠耐受妊娠妊娠期間瓣膜病變的介入治療妊娠期間瓣膜病變的介入治療u妊娠期或妊娠期間實(shí)施妊娠期或妊娠期間實(shí)施PBMVPBMV，適用于病情危重，內(nèi)科保守治療無(wú)效，又無(wú)，適用于病情危重，內(nèi)科保守治療無(wú)效，又無(wú)外科急癥手術(shù)條件外科急癥手術(shù)條件 u對(duì)于重度二尖瓣狹窄患者，在妊娠中晚期實(shí)施對(duì)于重度二尖瓣狹窄患者，在妊娠中晚期實(shí)施PBMVPBMV是有效的治療手段是有效的治療手段妊娠期間瓣膜病變的介入治療操作要點(diǎn)妊娠期間瓣膜病變的介入治療操作要點(diǎn)u妊娠期任何時(shí)間均可施行手術(shù)u手術(shù)勿需全麻u做好

8、對(duì)胎兒X線的防護(hù)u縮短X線照射時(shí)間：曝光時(shí)間不大于12min u手術(shù)者技術(shù)應(yīng)嫻熟u以能使孕婦繼續(xù)妊娠及順利分娩為目的u手術(shù)不必過(guò)度追求瓣口大小Jos A. M. de Souza et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2001;37;900-903u我中心我中心200200余例患者中余例患者中6 6例妊娠患者介入手術(shù)均獲得成功例妊娠患者介入手術(shù)均獲得成功, , 產(chǎn)下健康嬰兒產(chǎn)下健康嬰兒PBMV 的臨床療效的臨床療效妊娠期間瓣膜病變的外科治療妊娠期間瓣膜病變的外科治療u妊娠期間實(shí)施心臟外科瓣膜手術(shù)困難和復(fù)雜u有較高的胎兒窒息和生長(zhǎng)延緩發(fā)生率u盡可能延遲外科手術(shù)，直至胎兒能存活

9、和能進(jìn)行破腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)u只有在出現(xiàn)頑固性心力衰竭癥狀，才考慮外科干預(yù)u對(duì)于合適的病變，瓣膜修復(fù)術(shù)優(yōu)于置換術(shù)n生物瓣生物瓣p除伴有左心房肥大或房顫者外，不需抗凝治療p適用于兒童及希望生育的婦女p但易磨損、損壞、失去正常功能，10年后需要再次換瓣n機(jī)械瓣機(jī)械瓣p需終生服用抗凝劑p妊娠最佳時(shí)間為術(shù)后23年Ball-cage valveSingle tilting disk valveBileaflet valve妊娠瓣膜病的瓣膜假體選擇妊娠瓣膜病的瓣膜假體選擇Long-term survival of women according to type of valve replacementIn wom

10、en with bioprosthetic valves, freedom from valve lossCirculation 1999;99;2669-2676 妊娠合并瓣膜病的換瓣治療效果妊娠合并瓣膜病的換瓣治療效果u妊娠婦女的手術(shù)死亡率為妊娠婦女的手術(shù)死亡率為1. 5%1. 5% 5.0% , 5.0% , 與非妊娠期婦女相似與非妊娠期婦女相似u手術(shù)對(duì)胎兒的影響較大手術(shù)對(duì)胎兒的影響較大, , 死亡率為死亡率為0%0%35% , 35% , 平均死亡率為平均死亡率為19%19%u妊娠期手術(shù)對(duì)胎兒的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于母體妊娠期手術(shù)對(duì)胎兒的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于母體妊娠期妊娠期抗凝治療方案選擇抗凝治療方案選擇1. 1. 整個(gè)妊娠期肝素抗凝整個(gè)妊娠期肝素抗凝p分娩或剖宮產(chǎn)前12小時(shí)停藥，分娩后1224小時(shí)開始抗凝治療2. 2. 整個(gè)妊娠期華法令抗凝整個(gè)妊娠期華法令抗凝p分娩或剖宮產(chǎn)前2448小時(shí)停藥 p產(chǎn)后24小時(shí)恢復(fù)抗凝治療 p分娩前來(lái)不及停藥，或分娩過(guò)程中出血者可靜注維生素K13. 3. 阿斯匹林、潘生丁、華法