肺功能臨床應(yīng)用-合理選擇和科學(xué)分析

1、呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis肺功能檢查臨床應(yīng)用肺功能檢查臨床應(yīng)用如何合理選擇和科學(xué)分析如何合理選擇和科學(xué)分析煙臺(tái)海港醫(yī)院煙臺(tái)海港醫(yī)院急診科急診科 王功軍王功軍 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis開(kāi)展肺功能檢查的必要性開(kāi)展肺功能檢查的必要性多個(gè)學(xué)科均需要肺功能檢測(cè)多個(gè)學(xué)科均需要肺功能檢測(cè) （內(nèi)科、外科、麻醉科等）（內(nèi)科、外科、麻醉科等）醫(yī)院必須的配置和檢查項(xiàng)目醫(yī)院必須的配置和檢查項(xiàng)目臨床臨床

2、肺功能室的配合：提高醫(yī)療水平肺功能室的配合：提高醫(yī)療水平 （疾病的診斷、分級(jí)、隨訪等）（疾病的診斷、分級(jí)、隨訪等）肺功能儀的發(fā)展：簡(jiǎn)便、易用、價(jià)廉肺功能儀的發(fā)展：簡(jiǎn)便、易用、價(jià)廉專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍的不斷建立和完善專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍的不斷建立和完善呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis肺功能檢查的適應(yīng)癥肺功能檢查的適應(yīng)癥氣道阻塞性疾病的診斷，如氣道阻塞性疾病的診斷，如 COPD，哮喘，哮喘呼吸困難的評(píng)估與病因診斷呼吸困難的評(píng)估與病因診斷咳嗽的病因診斷咳嗽的病因診斷監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)手

3、術(shù)和麻醉的術(shù)前評(píng)估手術(shù)和麻醉的術(shù)前評(píng)估疾病對(duì)肺部疾病對(duì)肺部病病的的理生理學(xué)理生理學(xué)影響影響/表型表型常規(guī)的體檢常規(guī)的體檢高級(jí)中樞高級(jí)中樞呼吸中樞呼吸中樞O2CO2外周神經(jīng)外周神經(jīng)肌腱及肌梭肌腱及肌梭張力變化張力變化神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉接頭呼吸肌細(xì)胞膜呼吸肌細(xì)胞膜通過(guò)血?dú)庾兓ㄟ^(guò)血?dú)庾兓±w維肌纖維間接反饋間接反饋收縮收縮維持恒定張力維持恒定張力呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)胸膜腔壓力變化胸膜腔壓力變化肺容積變化肺容積變化呼吸肌肉功能在呼吸環(huán)鏈中的地位呼吸肌肉功能在呼吸環(huán)鏈中的地位呼吸過(guò)程及其調(diào)控常規(guī)肺功能呼吸調(diào)節(jié)呼吸動(dòng)力學(xué)肺的免疫與代謝功能呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir

4、 DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis回答臨床的問(wèn)題：回答臨床的問(wèn)題： 氣道的通暢性氣道的通暢性 氣道阻塞部位氣道阻塞部位 氣道阻塞的可逆性氣道阻塞的可逆性 氣道的反應(yīng)（敏感）性氣道的反應(yīng)（敏感）性 肺的彈性回縮力肺的彈性回縮力 肺的容量肺的容量 肺的氣體交換能力肺的氣體交換能力 胸壁和肌肉的總體功能胸壁和肌肉的總體功能相應(yīng)的檢查：相應(yīng)的檢查： 肺通氣功能肺通氣功能/氣道阻力氣道阻力 流量流量-容積曲線容積曲線/ISO? 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)/前后變化前后變化 支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn) 肺通氣功能肺通氣功能/順應(yīng)性順應(yīng)性 肺通氣功能肺通氣功能/肺容量測(cè)定

5、肺容量測(cè)定 肺彌散功能測(cè)定肺彌散功能測(cè)定/血?dú)庋獨(dú)?肺通氣功能肺通氣功能/肌肉功能肌肉功能/胸壁胸壁順應(yīng)性順應(yīng)性呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis回答臨床的問(wèn)題：回答臨床的問(wèn)題： 肺功能與運(yùn)動(dòng)的耐受性肺功能與運(yùn)動(dòng)的耐受性 呼吸肌肉功能呼吸肌肉功能 呼吸中樞驅(qū)動(dòng)呼吸中樞驅(qū)動(dòng) 氣道的阻力氣道的阻力 膈神經(jīng)傳達(dá)膈神經(jīng)傳達(dá) 其他：呼吸做功、代謝等其他：呼吸做功、代謝等相應(yīng)的檢查：相應(yīng)的檢查： 運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn) 呼吸肌肉功能測(cè)定呼吸肌肉功能測(cè)定 P0.1，平均吸氣流速，平均吸氣流速，膈肌肌

6、電圖膈肌肌電圖 體描箱體描箱/強(qiáng)迫振蕩強(qiáng)迫振蕩/食道壓食道壓 膈神經(jīng)刺激膈神經(jīng)刺激 呼出氣體監(jiān)測(cè)呼出氣體監(jiān)測(cè) 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis總體粗略評(píng)價(jià)總體粗略評(píng)價(jià)主要選用主要選用: 用力呼氣流量容積曲線用力呼氣流量容積曲線其他選擇：其他選擇： 最大分鐘通氣量最大分鐘通氣量 活動(dòng)后的活動(dòng)后的SpO2%呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis肺功能損害類(lèi)型評(píng)價(jià)肺功能損害類(lèi)型評(píng)價(jià)主要選用主要選用: 用力

7、呼氣流量容積曲線用力呼氣流量容積曲線 肺容量檢測(cè)肺容量檢測(cè) （TLC, RV, FRC, RV/TLC， FRC/TLC)其他選擇：其他選擇： 肺彌散功能肺彌散功能呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis氣道高反應(yīng)性評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性評(píng)價(jià)主要選用主要選用: 各種類(lèi)型的支氣管激發(fā)試驗(yàn)各種類(lèi)型的支氣管激發(fā)試驗(yàn)其他選擇：其他選擇： 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（僅限于支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（僅限于FEV1200 ml + 12%200 ml + 12%不能有效鑒別哮喘與慢阻肺不能有效鑒別哮喘與慢阻肺Bronchodilator R

8、eversibility TestingBronchodilator* DoseFEV1 before and afterSalbutamol200 400 g via large volume spacer 15 minutesTerbutaline500 g via Turbohaler 15 minutes Ipratropium160 g* via spacer 45 minutes* Some guidelines suggest nebulised bronchodilators can be given but the doses are not standardised. “T

9、here is no consensus on the drug, dose or mode of administering a bronchodilator in the laboratory.” Ref: ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948* Usually 8 puffs of 20 g呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD中的價(jià)值呼吸

10、疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisCOPD-Asthma重疊綜合征重疊綜合征主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)非常陽(yáng)性的支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（非常陽(yáng)性的支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（FEV1增加大于增加大于15%和和400ml）痰液中檢測(cè)出嗜酸性粒細(xì)胞痰液中檢測(cè)出嗜酸性粒細(xì)胞(Eosinophilia)個(gè)人有哮喘病史個(gè)人有哮喘病史次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)高水平的總高水平的總IgE個(gè)人有特異性皮炎史個(gè)人有特異性皮炎史至少兩次支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（至少兩次支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1增加大于增加大于12%和和200ml）Spanish COPD Gu

11、idelines: Pharmacological treatment of Stable COPDArch Bronconeumol. 2012;48(7):247-257定義：不完全可逆的氣流阻塞伴有增加的氣流阻塞定義：不完全可逆的氣流阻塞伴有增加的氣流阻塞可逆的癥狀或征象可逆的癥狀或征象呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis氣道阻塞部位的評(píng)價(jià)氣道阻塞部位的評(píng)價(jià)主要選用主要選用: 用力呼氣流量容積曲線用力呼氣流量容積曲線 脈沖（強(qiáng)迫）振蕩技術(shù)脈沖（強(qiáng)迫）振蕩技術(shù)其他選擇：其他選擇： 肺容量的變化

12、肺容量的變化/氣道阻力檢測(cè)氣道阻力檢測(cè) 小氣道功能小氣道功能 吸氣吸氣vs呼氣呼氣HRCT肺掃描肺掃描流速流速容量容量 正常正常圖圖3. 不同類(lèi)型通氣功能障礙的流速容量曲線不同類(lèi)型通氣功能障礙的流速容量曲線RVTLC 阻塞阻塞混合混合流速流速容量容量呼呼氣氣吸氣吸氣呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼吸肌肉功能的評(píng)估呼吸肌肉功能的評(píng)估最大吸氣壓最大吸氣壓, 呼氣壓。呼氣壓。 膈肌收縮功能膈肌收縮功能u 跨膈壓跨膈壓u 附加吸氣阻力附加吸氣阻力(跨膈壓跨膈壓, 膈肌耐受時(shí)間膈肌耐受時(shí)間)u 運(yùn)動(dòng)膈

13、肌功能運(yùn)動(dòng)膈肌功能u 膈肌肌電圖膈肌肌電圖(EMG)頻譜分析頻譜分析u 膈神經(jīng)電刺激法膈神經(jīng)電刺激法胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌, 肋間肌功能測(cè)定。肋間肌功能測(cè)定。呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis避免主觀努力，避免主觀努力，更加適用于機(jī)械更加適用于機(jī)械通氣或麻醉的病通氣或麻醉的病人，人，更加客觀準(zhǔn)確更加客觀準(zhǔn)確膈神經(jīng)刺激法：非用力依賴(lài)的測(cè)定膈神經(jīng)刺激法：非用力依賴(lài)的測(cè)定 臨床上最客觀準(zhǔn)確的，可行的膈肌功能評(píng)價(jià)方法呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Res

14、pir Dis）SKL Respir Dis磁波刺激膈神經(jīng)磁波刺激膈神經(jīng)電刺激膈神經(jīng)呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis表面電極和膈肌動(dòng)作電位呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis3124-20020 pga pes pdiPressureTime呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis321051015202

15、530reduction rate:56.8 20.5%the change of Pdi(t) before and after the administration of muscle relaxant22.9 7.68.7 3.121.4 5.0recoverafterPdi(t)(cmH2O)before磁波刺激膈神經(jīng)誘發(fā)的跨膈壓監(jiān)控肌松劑的作用和恢復(fù)呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis膈肌力量的無(wú)創(chuàng)測(cè)定膈肌力量的無(wú)創(chuàng)測(cè)定傳統(tǒng)的檢測(cè)：食道、胃囊管傳統(tǒng)的檢測(cè)：食道、胃囊管（昏迷和無(wú)法配合的病

16、人放置有困難）（昏迷和無(wú)法配合的病人放置有困難）無(wú)創(chuàng)測(cè)定：膈神經(jīng)刺激誘發(fā)的口腔無(wú)創(chuàng)測(cè)定：膈神經(jīng)刺激誘發(fā)的口腔/氣道壓氣道壓 肌音圖肌音圖 （方便臨床應(yīng)用）（方便臨床應(yīng)用）跨膈壓胃內(nèi)壓食道壓食道壓變化口腔壓的變化（氣道阻斷狀態(tài)）呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis34Watson AC et al, Crit Care Med 2001; 29:13251331磁波刺激膈神經(jīng)誘發(fā)氣道內(nèi)壓與跨膈壓的關(guān)系磁波刺激膈神經(jīng)誘發(fā)氣道內(nèi)壓與跨膈壓的關(guān)系R=0.93R=0.78呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家

17、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis051015202530354045051015202530354045Pdi(t)mag與Ptra(t)mag的回歸 曲線Pdi(t)mag=1.423+0.886*Ptra(t)magr=0.802(cmH2O)(cmH2O)Pdi(t)magPtra(t)mag磁波刺激誘發(fā)氣道內(nèi)壓磁波刺激誘發(fā)的跨膈壓呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis36顫搐性口腔壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)膈肌功能的臨床應(yīng)顫搐性口腔壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)

18、膈肌功能的臨床應(yīng)用前期研究用前期研究 廣州醫(yī)學(xué)院廣州醫(yī)學(xué)院 廣州呼吸疾病研究所廣州呼吸疾病研究所 2009級(jí)研究生：級(jí)研究生： 華冬明華冬明 導(dǎo)導(dǎo) 師師 ： 陳榮昌陳榮昌 教授教授呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis背景背景呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis自行設(shè)計(jì)的自行設(shè)計(jì)的T型閥壓力觸發(fā)連接方式型閥壓力觸發(fā)連接方式流 量流 量計(jì)計(jì)電磁閥電磁閥食道囊管食道囊管胃囊管胃囊管壓力傳感器壓力傳感器過(guò) 濾

19、過(guò) 濾器器T型閥型閥呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis結(jié)結(jié) 果果呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis間接指標(biāo)：間接指標(biāo)： 通氣量和呼吸方式通氣量和呼吸方式壓力和流量指標(biāo)壓力和流量指標(biāo)： 氣道閉合壓氣道閉合壓 平均吸氣流速平均吸氣流速高層面的指標(biāo)高層面的指標(biāo) 膈肌肌電圖膈肌肌電圖 神經(jīng)元放電或神經(jīng)神經(jīng)元放電或神經(jīng)纖維電興奮傳導(dǎo)（纖維電興奮傳導(dǎo)（人體內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)）人體內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)）呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼

20、吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis食道囊管電極與膈肌肌電圖（食道囊管電極與膈肌肌電圖（EMG）66 75 915 Rev. 0042Edi 導(dǎo)管導(dǎo)管Fr (French) = 導(dǎo)管周徑 mm呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis系統(tǒng)了解呼吸應(yīng)答和功能的重要組成部分系統(tǒng)了解呼吸應(yīng)答和功能的重要組成部分更加系統(tǒng)和客觀呼吸系統(tǒng)疾病的病理生理更加系統(tǒng)和客觀呼吸系統(tǒng)疾病的病理生理學(xué)變化學(xué)變化常用評(píng)估指標(biāo)常用評(píng)估指標(biāo) 膈肌肌電圖的強(qiáng)度（絕

21、對(duì)與相對(duì)） 中樞驅(qū)動(dòng)與效應(yīng)的偶聯(lián)通氣量或壓力與中樞驅(qū)動(dòng)的比值，例如：VE/RMS(EMGdi) 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis實(shí)現(xiàn)單位通氣量所相應(yīng)的中樞驅(qū)動(dòng)實(shí)現(xiàn)單位通氣量所相應(yīng)的中樞驅(qū)動(dòng)通常用：通常用：VE/RMS(EMGdi)1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 50 .00 .20 .40 .60 .81 .01 .21 .41 .61 .82 .0 co n co p dVt(L)R M S /R M S m

22、 a x1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5-5051 01 52 02 53 03 54 04 55 05 5 co n co p dVE(L)R M S /R M S m a x1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5-0 .20 .00 .20 .40 .60 .81 .01 .21 .41 .61 .82 .0 co n co p dVt/Ti(L/s)R M S /R M S m a x1 5 2 0 2 5 3 0 3 5

23、4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5-3-2-101234567891 01 11 2 co n co p dP0.1(mmHg)R M S /R M S m a xRMS/RMSmax與與Vt、VE、P0.1及及Vt/Ti的回歸直線的回歸直線 66 75 915 Rev. 0047NAVA 神經(jīng)活動(dòng)與呼吸機(jī)同步神經(jīng)活動(dòng)與呼吸機(jī)同步0.5 l10 %10 s PPI COPD Healthy (%) Vt (l) (%) Vt (l) (%) Vt (l) Time (s)EAdiEAdiEAdiHealthy0.5 l10 %10 s PPI COP

24、D Healthy (%) Vt (l) (%) Vt (l) (%) Vt (l) Time (s)EAdiEAdiEAdiCOPD0.5 l10 %10 s PPI COPD Healthy (%) Vt (l) (%) Vt (l) (%) Vt (l) Time (s)EAdiEAdiEAdiPost-polio在膈肌肌力下降或呼吸負(fù)荷增加的情況下， 膈肌電活動(dòng)必須相應(yīng)增加以維持一定潮氣量Sinderby et al JAP 1998VE/RMS 0204060801001201401601802000.200.250.300.350.400.45*#VE / RMS-eso ( L/

25、min/ v)Time (s) base placebo salbutamol020406080100 120 140 160 180 2000.180.210.240.270.300.330.360.390.42*#*#Time (s) base placebo ipratropium ipratropium+slabutamolVE / RMS-eso ( L/min/ v)020406080100 120 140 160 180 2000.150.200.250.300.350.400.450.50*#*#VE / RMS-eso ( L/min/ v)Time (s) base pla

26、cebo salbutamol salbutamol+ipratropium注：注：*與基礎(chǔ)比較，與基礎(chǔ)比較，P0.05；#與吸入安慰劑比較，與吸入安慰劑比較，P0.05；與吸入單一支氣管與吸入單一支氣管舒張劑比較，舒張劑比較，P0.05呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisFEV1FVCICRMS-eso VE/RMS-eso-45-30-1501530456075*#* percent change from baseline % placebo bronchodilator呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)

27、室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼出氣呼出氣CO2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c肺氧合功能評(píng)估動(dòng)脈血?dú)夥治雠c肺氧合功能評(píng)估外周肌肉力量的監(jiān)測(cè)外周肌肉力量的監(jiān)測(cè)其他其他呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis51機(jī)械通氣過(guò)程中的床旁肺功能機(jī)械通氣過(guò)程中的床旁肺功能024681012-14-12-10-8-6-4-20246 Peso(cmH2O)0246810120510152025PSV20cmH2OPSV16CMH2OSB P

28、ao(cmH2O)024681012-1.0-0.50.00.51.01.5 Flow(L/sec)024681012-0.10.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9圖容 量和量PSV的 壓 力、流 Time(second)Volume(L)-202468101214-14-12-10-8-6-4-20246 -20246810121402468101214161820222426PSV12cmH2O -202468101214-1.0-0.50.00.51.01.5 -202468101214-0.10.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9 -2024

29、68101214-4-20246810121416 0246810120510152025 024681012-1.0-0.50.00.51.01.5 024681012-0.10.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9 024681012-4-20246810121416 0246810120510152025 024681012-1012 0246810120.00.20.40.60.8 SpontaneousPSV 12cmH2OPSV 16cmH2OPSV 20cmH2OPaoPesoFlowVolume機(jī)械通氣過(guò)程中的常規(guī)監(jiān)測(cè)計(jì)算出常規(guī)的通氣參數(shù)計(jì)算出常規(guī)的通氣參數(shù)

30、潮氣量分鐘通氣量呼吸頻率I:E 比等Flow -Volume Curve流量容積曲線評(píng)估肺功能和功能貯備(L/S)(L/S)Tidal BreathingTidal BreathingIncreased Breathing EffortIncreased Breathing Effort潮氣呼吸過(guò)程中呼氣流量受限的評(píng)估（負(fù)壓技術(shù)）獲得標(biāo)準(zhǔn)曲線的前提獲得標(biāo)準(zhǔn)曲線的前提:*容量控制、恒定吸氣流量和容量控制、恒定吸氣流量和吸氣末停頓吸氣末停頓*沒(méi)有自主呼吸努力沒(méi)有自主呼吸努力分析計(jì)算分析計(jì)算:*氣道阻力氣道阻力=(Ppeak-Pplat)/Flow*呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性=Vt/PplatPp

31、eakPplateauTime(S)Pairway不同通氣模式下吸氣努力增加時(shí)不同通氣模式下吸氣努力增加時(shí)氣道壓力和曲線的變化氣道壓力和曲線的變化DiaphragmTransdiaphragmatic PressurePao(t)+Pmus(t)=PE+ErsV(t)+RrsV(t)=Palv Ppl(or Pao-Pes, F=0)Airway PressureTranspulmonary PressureBody Surface PressureAlveolar Pressure(Pao)Pleural Pressure(Ppl)呼吸系統(tǒng)的壓力 Ptp=Pao-PesTidal Volum

32、e Transpulmonary PressureLung VolumeLung Compliance050100150200250300-0.4-0.20.00.20.40.60.81.01.21.4PEEP=6cmH2OPEEP=0cmH2O Volume1 Volume2Volume(L)Time(s) 呼氣末肺容量變化（呼氣末肺容量變化（EELV）和）和深吸氣量深吸氣量(IC)的計(jì)算的計(jì)算 持續(xù)濃度監(jiān)測(cè)氦氣稀釋法測(cè)FRC胸部CT法測(cè)量健康犬FRC均值429.0484.11ml，實(shí)時(shí)濃度監(jiān)測(cè)氦氣稀釋法測(cè)量FRC比CT法平均大18.8925.03ml，占CT法FRC的4.405.83%。胸

33、部CT法和實(shí)時(shí)濃度監(jiān)測(cè)氦氣稀釋法檢測(cè)FRC相關(guān)性曲線機(jī)械通氣過(guò)程中的特殊監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣過(guò)程中的特殊監(jiān)測(cè) 人機(jī)同步人機(jī)同步 動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi) 患者的吸氣努力和呼吸做功患者的吸氣努力和呼吸做功 呼吸中樞驅(qū)動(dòng)和通氣呼吸中樞驅(qū)動(dòng)和通氣中樞偶聯(lián)中樞偶聯(lián) 其他其他051 01 52 02 5P E E P = 8 c m H2OP E E P = 0 c m H2OFlow(L/s)T im e ( s ) P a wPressure(cmH2O)051 01 52 02 5 P a w - 101 F lo w - 101T im e ( s )P

34、ressure(cmH2O) F lo w 0 .00 .51 .01 .52 .02 .5- 1 5- 1 0- 505 P e s 0 .00 .51 .01 .52 .02 .5- 1 5- 1 0- 505 P e s 01 02 03 0-1 0-505 P e sPressure(cmH2O)Flow(L/s)P E E P i,sta t= 1 0 .1 2 cm H2OPressure(cmH2O)T im e (s )-2-1012 F lo w 01 02 03 0 P a wPTP: pressure time product; Area of ABCDFA repres

35、ents PTP due to PEEPi； Area of FDEF represents PTP due to VT； Area of ABFA represents PTP for triggering Calculation of PEEPi,dyn 、 Ti-lag 、PTP Work of breathing（WOB） The integration of pressure and volume change during breathing WOB = P dV- 1 5- 1 0- 5051 01 5- 0 . 20 . 00 . 20 . 40 . 60 . 81 . 0功

36、圖呼 吸 做P S V R E S T P S V 1 2 c m H 2 O P S V 1 6 c m H 2 O P S V 2 0 c m H 2 OVolume(L)P e s o ( c m H 2 O )- 1 5- 1 0- 5051 01 5- 0 . 20 . 00 . 20 . 40 . 60 . 81 . 0 P A V R E S T P A V 4 0 % P A V 5 0 % P A V 6 0 %Esophageal Pressure and Electrodes (intra-thoracic pressure and diaphragm EMG)Respi

37、ratory central drive and central drive to ventilation coupling Respiratory central drive can be assessed by diaphragm EMG, P0.1 and mean inspiratory flow Central drive to ventilation coupling is defined as the ratio of ventilatory output to activity of central drive, often expressed as VE/RMS(EMGdi)

38、IC SB PSPSRMS/MAX% VE/RMS(L/%) VASSB 36.412.69 0.290.12 3.821.51 PS- 21.411.3* 0.580.27*+ 4.941.30* PS 10.245.30*# 1.340.66*+ 7.531.07* PS+ 6.593.9* 1.970.87*#+ 6.821.98* PA- 25.8713.80*+ 0.440.19* 4.351.17+ PA 20.7513.09*+ 0.590.27* 6.611.37+* PA+ 15.5511.63*#+ 0.910.59*# 6.251.10* VE/RMS(L/%) duri

39、ng different level of assisted ventilationReference from age matched normal volunteer Reference from age matched normal volunteer RMS% RMS%：11. 411. 43.4%3.4%， VE/RMS%VE/RMS%：1.01.00.7L/%0.7L/%） 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis肺功能臨床應(yīng)用實(shí)例肺功能臨床應(yīng)用實(shí)例病例病例1、“難治性哮喘難治性哮喘”男性

40、，男性， 38歲歲主訴：咳嗽、喘息主訴：咳嗽、喘息4多年，經(jīng)過(guò)多種藥物治療，效果差多年，經(jīng)過(guò)多種藥物治療，效果差和癥狀反復(fù)，以難治性哮喘轉(zhuǎn)院治療和癥狀反復(fù)，以難治性哮喘轉(zhuǎn)院治療沒(méi)有基礎(chǔ)疾病，胸部沒(méi)有基礎(chǔ)疾病，胸部CT及系統(tǒng)檢查沒(méi)有異常及系統(tǒng)檢查沒(méi)有異常入院體檢：呼吸費(fèi)力、雙肺雙相哮鳴音。入院體檢：呼吸費(fèi)力、雙肺雙相哮鳴音。呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis病例病例2、肺功能指導(dǎo)治療的選擇、肺功能指導(dǎo)治療的選擇男性，男性， 68歲歲主訴：咳嗽、咳痰主訴：咳嗽、咳痰10多年、勞力性氣促多年、勞力性氣

41、促2年年發(fā)病經(jīng)過(guò)：有吸煙史（發(fā)病經(jīng)過(guò)：有吸煙史（40年包，已經(jīng)戒煙年包，已經(jīng)戒煙1年），反復(fù)咳嗽、年），反復(fù)咳嗽、咳痰咳痰10多年，勞力性氣促多年，勞力性氣促2年，平路緩慢行走沒(méi)有氣促，上年，平路緩慢行走沒(méi)有氣促，上2樓和上斜坡氣促。癥狀與季節(jié)無(wú)關(guān)，無(wú)特殊誘發(fā)因素。樓和上斜坡氣促。癥狀與季節(jié)無(wú)關(guān)，無(wú)特殊誘發(fā)因素。肺功能：重度阻塞、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性肺功能：重度阻塞、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性FEV1 1.14 (46%pred)胸片：符合胸片：符合COPD改變改變起始治療建議：吸入短效起始治療建議：吸入短效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑+ +抗膽堿能藥物，氣促減抗膽堿能藥物，氣促減輕。呼吸訓(xùn)練。輕。呼吸訓(xùn)練。1年

42、后復(fù)出肺通氣功能：年后復(fù)出肺通氣功能：FEV1 0.98 (40%pred)加用加用ICS+LABA, 癥狀進(jìn)一步改善，癥狀進(jìn)一步改善，6個(gè)月后復(fù)查肺功能，個(gè)月后復(fù)查肺功能，F(xiàn)EV1 1.10 (45%pred)呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis病例病例3. 沒(méi)有喘息的病例？沒(méi)有喘息的病例？女性，女性， 48歲歲主訴：反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰主訴：反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰10多年，加重多年，加重6個(gè)月個(gè)月發(fā)病經(jīng)過(guò)：發(fā)病經(jīng)過(guò)：10多年前，感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿多年前，感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，偶有發(fā)熱，無(wú)咳血

43、。近痰，偶有發(fā)熱，無(wú)咳血。近6個(gè)月癥狀加重，經(jīng)個(gè)月癥狀加重，經(jīng)過(guò)多家醫(yī)院，多種抗菌藥物治療，癥狀反復(fù)。常過(guò)多家醫(yī)院，多種抗菌藥物治療，癥狀反復(fù)。常伴有胸悶，呼吸不暢，無(wú)喘息史。外院伴有胸悶，呼吸不暢，無(wú)喘息史。外院CT檢查檢查結(jié)果：支氣管擴(kuò)張。結(jié)果：支氣管擴(kuò)張。肺功能：中度阻塞、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性肺功能：中度阻塞、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性在抗感染基礎(chǔ)上加用平喘藥物治療，癥狀明顯改在抗感染基礎(chǔ)上加用平喘藥物治療，癥狀明顯改善，善，F(xiàn)EV1: 1.48L2.03L(改善改善37）氣道相關(guān)的疾病，肺功能檢查有助于氣道相關(guān)的疾病，肺功能檢查有助于發(fā)現(xiàn)不典型的哮喘發(fā)現(xiàn)不典型的哮喘呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾

44、病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis病例病例4：咳嗽、呼吸困難：咳嗽、呼吸困難男性，男性，50歲，反復(fù)咳嗽歲，反復(fù)咳嗽1年多，勞力性呼吸年多，勞力性呼吸困難困難8個(gè)月，逐漸加重，經(jīng)過(guò)多次診治，胸個(gè)月，逐漸加重，經(jīng)過(guò)多次診治，胸片沒(méi)有特殊發(fā)現(xiàn)，按照片沒(méi)有特殊發(fā)現(xiàn)，按照COPD治療無(wú)明顯效治療無(wú)明顯效果。果。體檢：體檢：吸氣稍費(fèi)力，雙相的喘鳴，無(wú)濕啰音吸氣稍費(fèi)力，雙相的喘鳴，無(wú)濕啰音呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis 病例病例5：咳

45、嗽、喘息：咳嗽、喘息女性、女性、67歲，反復(fù)咳嗽、咳痰歲，反復(fù)咳嗽、咳痰10多年，加重多年，加重1周周平時(shí)容易咳嗽、咳痰，多為白色或黃色痰，量中等。癥狀加重平時(shí)容易咳嗽、咳痰，多為白色或黃色痰，量中等。癥狀加重時(shí)在當(dāng)?shù)赜盟幹委?，癥狀可以控制。時(shí)在當(dāng)?shù)赜盟幹委?，癥狀可以控制。一周前感冒、發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯增加。醫(yī)生檢查雙肺廣泛一周前感冒、發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯增加。醫(yī)生檢查雙肺廣泛哮鳴音，用多種平喘藥物無(wú)效。哮鳴音，用多種平喘藥物無(wú)效。就診的主要癥狀：夜間咳嗽明顯，影響睡眠。痰多黃稠。就診的主要癥狀：夜間咳嗽明顯，影響睡眠。痰多黃稠。肺功能檢查：通氣功能正常肺功能檢查：通氣功能正?？垢腥局委熀蟀Y

46、狀完全緩解。緩解期復(fù)查，肺通氣功能正常、抗感染治療后癥狀完全緩解。緩解期復(fù)查，肺通氣功能正常、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。HRCT顯示有支氣管擴(kuò)張顯示有支氣管擴(kuò)張肺部哮鳴音不是哮喘確診的依據(jù)呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir D

47、is病例病例8.8.哮喘控制導(dǎo)向的治療哮喘控制導(dǎo)向的治療 楊楊*，女，女，36歲，老師。反復(fù)咳喘歲，老師。反復(fù)咳喘10多年，經(jīng)多年，經(jīng)肺功能檢查證實(shí)哮喘的診斷，規(guī)律使用肺功能檢查證實(shí)哮喘的診斷，規(guī)律使用ICS/LABA等維持治療，癥狀完全控制已經(jīng)有等維持治療，癥狀完全控制已經(jīng)有半年，自行改為每天吸入半年，自行改為每天吸入1次，仍然維持癥狀次，仍然維持癥狀控制。就診目的：是否可以繼續(xù)減藥？控制。就診目的：是否可以繼續(xù)減藥？肺通氣功能肺通氣功能+誘導(dǎo)痰檢查誘導(dǎo)痰檢查FEV1： 78% (穩(wěn)定期基礎(chǔ)是穩(wěn)定期基礎(chǔ)是92%)誘導(dǎo)痰誘導(dǎo)痰E：23%呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL R

48、espir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis夏夏XXXX，男，男,57,57歲，企業(yè)高管，河南人，于歲，企業(yè)高管，河南人，于2013-6-242013-6-24入院入院主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰2 2年，活動(dòng)后氣促年，活動(dòng)后氣促1 1年余年余就診原因：慢性呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)依賴(lài)就診原因：慢性呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)依賴(lài)簡(jiǎn)短病史：2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳少量白粘痰；一年半前于高原旅游途中出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后明顯；活動(dòng)后氣促逐漸加重，平地步行100米即感氣促；無(wú)伴喘息，間中有夜間陣發(fā)性呼吸困難；外院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”；規(guī)律吸入“舒利迭、思力華”

49、半年，癥狀稍改善；近半年來(lái)氣促仍呈進(jìn)行性加重，稍活動(dòng)即氣促發(fā)作，夜間需BiPAP治療；體重下降約25kg呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis2013-6-24血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簆H值（測(cè)定）值（測(cè)定）:7.385，二二氧化碳分壓（測(cè)定）氧化碳分壓（測(cè)定）:51.2mmHg，氧分壓（測(cè)，氧分壓（測(cè)定）定）:106mmHg，碳酸氫根濃度碳酸氫根濃度:29.1mmol/L。血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、肝功、心梗六項(xiàng)、未血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、肝功、心梗六項(xiàng)、未見(jiàn)異常。見(jiàn)異常。血沉、凝血四項(xiàng)、血沉、凝血四項(xiàng)、D-二聚體、二聚體、BNP