多重耐藥菌的監(jiān)測與控制

1、多重耐藥菌的監(jiān)測與控制多重耐藥菌的監(jiān)測與控制v什么是多重耐藥菌（什么是多重耐藥菌（MDROs） v我院多重耐藥菌監(jiān)測結果我院多重耐藥菌監(jiān)測結果v如何預防控制多重耐藥菌如何預防控制多重耐藥菌內(nèi)容提要內(nèi)容提要MDROs的定義的定義vMDROs ：對三種或三種以上不同種類的抗：對三種或三種以上不同種類的抗菌藥物耐藥，稱為多重耐藥。菌藥物耐藥，稱為多重耐藥。v多重耐藥的鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌或多重耐藥的鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為：對肺炎克雷伯菌定義為：對7類抗假單胞菌抗生類抗假單胞菌抗生素中至少素中至少5類耐藥。（抗假單胞的青霉素，頭類耐藥。（抗假單胞的青霉素，頭孢菌素，碳青霉

2、烯類，單環(huán)類，喹諾酮類，孢菌素，碳青霉烯類，單環(huán)類，喹諾酮類，氨基糖苷類及多粘菌素）氨基糖苷類及多粘菌素）常見多重耐藥菌常見多重耐藥菌vMRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌vVRSA-耐萬古霉素的金葡菌耐萬古霉素的金葡菌vVRE-耐萬古霉素的腸球菌耐萬古霉素的腸球菌vESBLs-產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶vMDRAB-多重耐藥鮑曼不動桿菌多重耐藥鮑曼不動桿菌vPDRAB泛耐藥鮑曼不動桿菌泛耐藥鮑曼不動桿菌美國醫(yī)院感染中美國醫(yī)院感染中MRSA的檢出率的檢出率: 1975 - 1997YearMRSA % 耐藥菌迅速蔓延耐藥菌迅速蔓延MRSA: 耐甲氧西林的金黃色葡萄

3、球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌VRE: 耐萬古霉素的腸球菌耐萬古霉素的腸球菌FQRP:耐喹諾酮的銅綠假單胞菌耐喹諾酮的銅綠假單胞菌美國醫(yī)院內(nèi)對萬古霉素耐藥腸球菌檢出率美國醫(yī)院內(nèi)對萬古霉素耐藥腸球菌檢出率*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.我院我院病原菌情況病原菌情況我院我院主要致病菌及耐藥情況主要致病菌及耐藥情況外科外科ICU目標性監(jiān)測主要指標目標性監(jiān)測主要指標（2012年年16月）月）ABCA.醫(yī)院感染常見菌及多重耐藥菌株檢出情況醫(yī)院感染常見菌及多重耐藥菌株檢出情況B. 抗菌藥物

4、使用及病原學送檢情況抗菌藥物使用及病原學送檢情況C.醫(yī)院感染發(fā)病率及器械相關感染發(fā)病率醫(yī)院感染發(fā)病率及器械相關感染發(fā)病率呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科ICU目標性監(jiān)測主要指標目標性監(jiān)測主要指標（2012年年16月）月）A.醫(yī)院感染常見菌及多重耐藥菌株檢出情況醫(yī)院感染常見菌及多重耐藥菌株檢出情況B. 抗菌藥物使用及病原學送檢情況抗菌藥物使用及病原學送檢情況C.醫(yī)院感染發(fā)病率及器械相關感染發(fā)病率醫(yī)院感染發(fā)病率及器械相關感染發(fā)病率ABC神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科ICU目標性監(jiān)測主要指標目標性監(jiān)測主要指標（2012年年16月）月）A.醫(yī)院感染常見菌及多重耐藥菌檢出情況醫(yī)院感染常見菌及多重耐藥菌檢出情況B. 抗菌藥物使用及病原

5、學送檢情況抗菌藥物使用及病原學送檢情況C.醫(yī)院感染發(fā)病率及器械相關感染發(fā)病率醫(yī)院感染發(fā)病率及器械相關感染發(fā)病率ABC19醫(yī)院感染現(xiàn)患率穩(wěn)中有降醫(yī)院感染現(xiàn)患率穩(wěn)中有降現(xiàn)患率控制在現(xiàn)患率控制在6%以下以下20抗菌藥物使用率抗菌藥物使用率 60% 50%抗菌藥物使用更趨合理抗菌藥物使用更趨合理抗菌藥物使用率持續(xù)下降抗菌藥物使用率持續(xù)下降21病原學送檢率總體呈上升趨勢病原學送檢率總體呈上升趨勢但未達到國家要求！但未達到國家要求！30%我院耐藥菌監(jiān)控效果我院耐藥菌監(jiān)控效果注：重點致病菌=鮑曼不動桿菌+銅綠假單胞菌+金黃色葡萄球菌+肺炎克雷伯菌 2011年9月份開始采取多重耐藥菌綜合干預新工作模式綜合干預

6、綜合干預 床單床單 MRSA陽性病人床單位采樣區(qū)域陽性病人床單位采樣區(qū)域 (虛線框虛線框) 監(jiān)測點選擇靶向監(jiān)測靶向監(jiān)測American Journal of Infection Control, Impact Factor 3.02,Acceptedv連續(xù)監(jiān)測的連續(xù)監(jiān)測的12個月期間，共采集標本個月期間，共采集標本7878份，份，共分離革蘭陰性菌共分離革蘭陰性菌768株，陽性分離率為株，陽性分離率為9.75%（768/7878），），v其中病人枕邊分離陽性率最高其中病人枕邊分離陽性率最高20%，其次為病，其次為病人床邊桌、監(jiān)護儀和床扶手，分離陽性率分別人床邊桌、監(jiān)護儀和床扶手，分離陽性率分別為

7、為18.9%、6.94%和和6.61%，v空氣中未分離到上述醫(yī)院感染常見致病菌空氣中未分離到上述醫(yī)院感染常見致病菌（0/618）。）。耐藥菌增加的原因耐藥菌增加的原因v耐藥菌產(chǎn)生增加耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生于醫(yī)生過多地使用抗生素過多地使用抗生素，造成對基因突變，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選；及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選；v耐藥菌傳播增加耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員：通過醫(yī)護人員尤其手的接尤其手的接觸觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨

8、后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播 “由于耐藥性的發(fā)展，在治療感染由于耐藥性的發(fā)展，在治療感染性疾病中，性疾病中，我們已經(jīng)快沒有可以選用我們已經(jīng)快沒有可以選用的抗生素了。的抗生素了。我們現(xiàn)在的主要任務只我們現(xiàn)在的主要任務只能是預防能是預防” 國際感染性疾病協(xié)會主席國際感染性疾病協(xié)會主席 Alasdair GeddesAlasdair Geddes教授教授如何預防控制多重耐藥菌如何預防控制多重耐藥菌對超級細菌對超級細菌MRSAMRSA感染感染的的“零寬容零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離積極隔離：包括疑似病

9、例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒就地消滅：包括環(huán)境消毒 12 12 遏制醫(yī)務工作者傳播遏制醫(yī)務工作者傳播11 11 隔離患者隔離患者9 9 嚴格掌握萬古霉素應用指征嚴格掌握萬古霉素應用指征1 1 接種疫苗接種疫苗2 2 拔除導管拔除導管6 6 專家會診專家會診7 7 治療感染，而非污染治療感染，而非污染3 3 針對性病原治療針對性病原治療8 8 治療感染，而非寄殖治療感染，而非寄殖4 4 控制抗菌藥物應用控制抗菌藥物應用5 5 應用當?shù)刭Y料應用當?shù)刭Y料10 10 及時停用抗菌藥物及時停用抗菌藥物耐藥菌愈演愈烈，感染預防的價值越來越大！耐藥菌愈演愈烈，感染預防的價值越來越大！ 相關的規(guī)范相關的規(guī)范

10、抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則（2004 2852004 285號）號） 加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知(2008.130(2008.130號）號） 進一步加強抗菌藥物應用管理的通知進一步加強抗菌藥物應用管理的通知（2009.382009.38號）號）衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測MRSA、

11、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管二八年六月二十七日二八年六月二十七日xx省綜合醫(yī)院評審標準省綜合醫(yī)院評審標準二級以上醫(yī)院必須開展細菌耐藥性

12、監(jiān)測：二級以上醫(yī)院必須開展細菌耐藥性監(jiān)測： 重點監(jiān)測重點監(jiān)測VREVRE（耐萬古霉素腸球菌），（耐萬古霉素腸球菌）， MRSAMRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），MRSCONMRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌），多重耐藥菌），多重耐藥G-G-桿菌。桿菌。1、加強多重耐藥菌檢測與報告、加強多重耐藥菌檢測與報告v將嚴重感染、長期大量使用或頻繁更換抗菌藥物患者、住院將嚴重感染、長期大量使用或頻繁更換抗菌藥物患者、住院時間長的患者尤其是老年人、免疫缺陷者和從其他醫(yī)院轉入時間長的患者尤其是老年人、免疫缺陷者和從其他醫(yī)院轉入者等高危人群，

13、作為者等高危人群，作為重點監(jiān)測對象重點監(jiān)測對象，將采用各種留置導管及，將采用各種留置導管及開放傷口作為開放傷口作為重點監(jiān)測部位重點監(jiān)測部位，嚴密觀察和記錄病情，發(fā)現(xiàn)異，嚴密觀察和記錄病情，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時送檢。常情況，及時送檢。v臨床微生物實驗室臨床微生物實驗室從病人送檢標本中檢測到多重耐藥菌時，從病人送檢標本中檢測到多重耐藥菌時，應及時（當日）通報臨床科室和醫(yī)院感染管理部門應及時（當日）通報臨床科室和醫(yī)院感染管理部門。發(fā)現(xiàn)耐。發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）應立即報告，經(jīng)鑒定確）應立即報告，經(jīng)鑒定確認后，報衛(wèi)生部疾控中心。認后，報衛(wèi)生部疾控中心。 控制耐藥菌

14、感染策略與方法控制耐藥菌感染策略與方法限制限制不必不必要的要的抗菌抗菌藥物藥物應用應用制定醫(yī)院抗菌藥物應用指南制定醫(yī)院抗菌藥物應用指南2 2組建抗菌藥物應用專家指導小組組建抗菌藥物應用專家指導小組2 2抗菌藥物應用教育與培訓抗菌藥物應用教育與培訓2 2抗菌藥物監(jiān)測干預機制抗菌藥物監(jiān)測干預機制2 2多學科的診療指南多學科的診療指南2 2醫(yī)院抗菌藥物分級管理醫(yī)院抗菌藥物分級管理2 2應用窄譜與舊抗菌藥物應用窄譜與舊抗菌藥物1,21,2提高實驗室細菌學培養(yǎng)能力協(xié)助感染診斷提高實驗室細菌學培養(yǎng)能力協(xié)助感染診斷1,21,2優(yōu)化優(yōu)化抗菌抗菌藥物藥物治療治療效果效果智能系統(tǒng)避免不適當用藥智能系統(tǒng)避免不適當用

15、藥( (專家系統(tǒng)專家系統(tǒng)) )2 2抗菌藥物聯(lián)合應用抗菌藥物聯(lián)合應用( (急危重病人急危重病人) ) 1,21,2發(fā)揮抗感染專家的作用發(fā)揮抗感染專家的作用2 2抗菌藥物循環(huán)交替使用抗菌藥物循環(huán)交替使用2 2特殊區(qū)域的抗菌藥物經(jīng)驗治療特殊區(qū)域的抗菌藥物經(jīng)驗治療3 3抗菌藥物合理預防應用抗菌藥物合理預防應用1,21,2避免常規(guī)使用抗菌藥物氣道消化道去污避免常規(guī)使用抗菌藥物氣道消化道去污1,21,2推薦強度推薦強度: 1,具有隨機對具有隨機對照研究結果支照研究結果支持持; 2,有非隨機隊有非隨機隊列研究結果支列研究結果支持持; 3,只有個案研只有個案研究結果究結果感染性疾病感染性疾病現(xiàn)狀現(xiàn)狀 實驗室

16、的病原學支持很重要 1 1、對病原學診斷的重要性認識不足、對病原學診斷的重要性認識不足滿足于經(jīng)驗性治療滿足于經(jīng)驗性治療經(jīng)常見到病因模糊的診斷經(jīng)常見到病因模糊的診斷“慢性肺炎慢性肺炎”、“化膿性腦化膿性腦膜炎膜炎” 2 2、臨床和微生物檢驗脫節(jié)、臨床和微生物檢驗脫節(jié)臨床醫(yī)生不相信化驗室報告臨床醫(yī)生不相信化驗室報告微生物室不關心病人情況，只滿足細菌學報告微生物室不關心病人情況，只滿足細菌學報告 3 3、檢驗設備、科研投入不足、檢驗設備、科研投入不足病原學診斷是衡量感染性疾病臨病原學診斷是衡量感染性疾病臨床和科研水平的重要標志床和科研水平的重要標志 2. 多重耐藥菌監(jiān)測的再認識v有效的監(jiān)測是感染性疾

17、病診療的基礎。v也可以形象地說是臨床醫(yī)生的 “眼睛眼睛” MDROs感染病例智能判定、感染病例智能判定、病區(qū)暴發(fā)實時預警病區(qū)暴發(fā)實時預警每日每日MDROs感染病例智能判定、預警感染病例智能判定、預警感染要素時序圖感染要素時序圖MDROs感染病例輔助診斷感染病例輔助診斷超出閾值的科室列表超出閾值的科室列表標紅標紅病區(qū)病區(qū)MDROs醫(yī)院感染暴發(fā)預警（醫(yī)院感染暴發(fā)預警（1）是否爆發(fā)？是否爆發(fā)？根據(jù)部位、致病菌、床號、感染時間判斷根據(jù)部位、致病菌、床號、感染時間判斷病區(qū)病區(qū)MDROs醫(yī)院感染暴發(fā)預警（醫(yī)院感染暴發(fā)預警（2）感染病例時空分布圖感染病例時空分布圖病區(qū)病區(qū)MDROs醫(yī)院感染暴發(fā)預警（醫(yī)院感染

18、暴發(fā)預警（3）MDROs目標監(jiān)測目標監(jiān)測ICU、新生兒、新生兒、耐藥菌耐藥菌抗菌藥物抗菌藥物、外科手術外科手術多重耐藥菌監(jiān)測多重耐藥菌監(jiān)測日況日況每天監(jiān)測全院菌培養(yǎng)結果每天監(jiān)測全院菌培養(yǎng)結果多重耐藥菌監(jiān)測多重耐藥菌監(jiān)測日況日況某患者藥敏結果與住院期間抗菌藥物歷次使用情況關聯(lián)某患者藥敏結果與住院期間抗菌藥物歷次使用情況關聯(lián)多重耐藥菌監(jiān)測多重耐藥菌監(jiān)測重點菌重點菌某時間段重點菌檢出情況分析某時間段重點菌檢出情況分析多重耐藥菌監(jiān)測多重耐藥菌監(jiān)測耐藥情況耐藥情況某時間段重點菌耐藥情況某時間段重點菌耐藥情況多重耐藥菌監(jiān)測多重耐藥菌監(jiān)測重點菌月曲線重點菌月曲線一個月重點菌每日檢出例數(shù)變化曲線一個月重點菌每

19、日檢出例數(shù)變化曲線 目標篩查是我們國家耐藥菌目標篩查是我們國家耐藥菌 管理中的流程缺陷管理中的流程缺陷v文獻報道：隔離+篩查的預防措施，使ICU中患者間的交叉感染降低到原來的1/16。v澳大利亞采用以篩查政策和抗菌藥物控制為核心的干預措施顯著降低了細菌的耐藥性。全面監(jiān)測可降低院內(nèi)全面監(jiān)測可降低院內(nèi)MRSA感染感染?v在對一個包括3家醫(yī)院、年入院患者4萬例的醫(yī)療體系的多期研究中,美國伊利諾伊州的研究者發(fā)現(xiàn),對住院患者MRSA攜帶情況進行全面監(jiān)測并采取相應對策可降低醫(yī)院相關MRSA(HA-MRSA)感染發(fā)病率。v內(nèi)科學年鑒(Ann InterMed)2008,148(6):409。 該研究分為3期

20、。在基線期(12個月)不進行MRSA定植常規(guī)檢測。如果臨床培養(yǎng)提示MRSA定植,則給予接觸預防,但不采取措施去除定植。 在第2期(12個月),檢測ICU內(nèi)患者鼻腔MRSA攜帶情況。4392例ICU患者中75.9%接受了檢測,陽性率8.3%。對有細菌定植者給予接觸預防,但一般不采取措施去除定植。 在第3期(21個月),檢測住院患者鼻腔MRSA攜帶情況。對檢測陽性者給予隔離預防,同時推薦鼻腔內(nèi)使用莫匹羅星軟膏、并用氯己定清洗。所有住院患者中84.4%接受了檢測,陽性率6.3%。超過半數(shù)檢測陽性者接受去除定植治療。 各期內(nèi)全院各期內(nèi)全院HA-MRSAHA-MRSA血流、呼吸道、尿道和血流、呼吸道、尿

21、道和手術切口處感染發(fā)生率檢測結果表明手術切口處感染發(fā)生率檢測結果表明, ,基線期和第基線期和第2 2期內(nèi)期內(nèi)MRSAMRSA感染率分別為感染率分別為8.98.9例例/1 /1萬患者萬患者- -日和日和7.47.4例例/1 /1萬患者萬患者- -日日, ,無顯著性差異。無顯著性差異。但第但第3 3期內(nèi)感染率顯著期內(nèi)感染率顯著下降至下降至3.93.9例例/1 /1萬患者萬患者- -日。日。 篩查對象篩查對象 所有住院病人所有住院病人 耐藥細菌監(jiān)測流程耐藥細菌監(jiān)測流程 篩查部位篩查部位 鼻前庭鼻前庭 咽后壁咽后壁 腹股溝腹股溝 篩查時間篩查時間 住院住院48h內(nèi)內(nèi) 每隔每隔2/3/7天天 出院時出院

22、時 常規(guī)送檢常規(guī)送檢 結果反饋結果反饋 病人處置病人處置 鼻前庭定植病人鼻前庭定植病人： 局部去定植治療 咽后壁定植病人咽后壁定植病人： 佩戴面罩？ 腹股溝定植病人腹股溝定植病人： 增加床單清潔頻次 所有定植病人所有定植病人： 酒精,病人手部（10次/天） 超級傳播者超級傳播者： 優(yōu)先采取接觸隔離措施 耐藥細菌監(jiān)測及處置流程耐藥細菌監(jiān)測及處置流程 陽性病人陽性病人: 終末消毒 靶向環(huán)境污染監(jiān)測靶向環(huán)境污染監(jiān)測+3、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生手衛(wèi)生的定義手衛(wèi)生的定義v手衛(wèi)生手衛(wèi)生(hand hygiene): 為洗手、衛(wèi)生手消毒和為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。外科手消毒的總稱

23、。v洗手洗手(handwashing):指用含或不含抗菌劑的肥指用含或不含抗菌劑的肥皂皂/液和流動水洗手的過程。洗手能去除手部皮液和流動水洗手的過程。洗手能去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。膚污垢、碎屑和部分致病菌。v衛(wèi)生手消毒衛(wèi)生手消毒(hand antisepsis)：指用含或不含：指用含或不含抗菌劑的肥皂抗菌劑的肥皂/液清洗和液清洗和/或手消毒劑擦手的過程。或手消毒劑擦手的過程。v外科手消毒外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用：指用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。過程。 你知道手上有多少細菌嗎？你

24、知道手上有多少細菌嗎？護士、醫(yī)師和其他醫(yī)務人員做一個簡單的操作都可能護士、醫(yī)師和其他醫(yī)務人員做一個簡單的操作都可能增加手上的細菌增加手上的細菌100-1000100-1000個，如：個，如：v把病人從床上扶起來把病人從床上扶起來v測量血壓或脈搏測量血壓或脈搏v接觸病人的手接觸病人的手v給病人翻身給病人翻身v接觸病人衣服或床單接觸病人衣服或床單v接觸床頭柜、床墊、輸液泵接觸床頭柜、床墊、輸液泵 人體各個部位的皮膚菌落數(shù)量不同：人體各個部位的皮膚菌落數(shù)量不同：v醫(yī)務人員手部的菌落數(shù)量醫(yī)務人員手部的菌落數(shù)量3.9104-4.6106v醫(yī)務人員的手很容易受到暫居菌的污染，五指掌面暫醫(yī)務人員的手很容易受

25、到暫居菌的污染，五指掌面暫居菌含量居菌含量1.0102-5.5103換床單后，培養(yǎng)換床單后，培養(yǎng)48h48h常規(guī)洗手后，培養(yǎng)常規(guī)洗手后，培養(yǎng)48h48hHealthcare-associated infectionsPathogen transmission by hands of personnel between 2 patients. Healthcare-associated infections.or within the same patient.Organisms on patient skin and immediate environmentOrganism transfer

26、 from patient to HCWs hands通過手傳播病原體的通過手傳播病原體的5個連續(xù)要素個連續(xù)要素v微生物出現(xiàn)在病人皮膚上，或已經(jīng)在傳播到了病人微生物出現(xiàn)在病人皮膚上，或已經(jīng)在傳播到了病人周圍的物品上周圍的物品上v微生物必須傳播到醫(yī)護人員的手微生物必須傳播到醫(yī)護人員的手v微生物必須能夠在醫(yī)護人員的手上存活至少數(shù)分鐘微生物必須能夠在醫(yī)護人員的手上存活至少數(shù)分鐘v醫(yī)護人員洗手或手消毒一定是不正確的或完全被忽醫(yī)護人員洗手或手消毒一定是不正確的或完全被忽略了，或使用的手衛(wèi)生產(chǎn)品不適當略了，或使用的手衛(wèi)生產(chǎn)品不適當v污染的手或護理人員的手和另外的病人或物品直接污染的手或護理人員的手和另外的

27、病人或物品直接接觸而這個物品會和病人直接接觸接觸而這個物品會和病人直接接觸手衛(wèi)生可有效降低手衛(wèi)生可有效降低NINIvUSA：每年：每年23百萬病人感染，百萬病人感染，88，000病病人死亡；人死亡；45億億$的經(jīng)濟損失。的經(jīng)濟損失。vUK：每年：每年15，000例感染，例感染，5，000例死亡；例死亡；10億億的經(jīng)濟損失。的經(jīng)濟損失。v我國：約我國：約400萬的病人發(fā)生醫(yī)院感染，直萬的病人發(fā)生醫(yī)院感染，直接導致的經(jīng)濟損失達到接導致的經(jīng)濟損失達到160億億240億元。億元。v國外有研究表明，通過加強手衛(wèi)生可降低國外有研究表明，通過加強手衛(wèi)生可降低30的的NI。 醫(yī)務人員不能堅持手衛(wèi)生的原因醫(yī)務人

28、員不能堅持手衛(wèi)生的原因v手衛(wèi)生用品引起刺激和過敏手衛(wèi)生用品引起刺激和過敏v沒有洗手池或洗手池不方便沒有洗手池或洗手池不方便v缺乏肥皂和毛巾缺乏肥皂和毛巾v忙，人員不夠或擁擠忙，人員不夠或擁擠手衛(wèi)生設施手衛(wèi)生設施 v洗手用水：流動水洗手用水：流動水v水龍頭水龍頭: :最好非手觸式（特別是最好非手觸式（特別是ICU)ICU)v清潔劑：肥皂或皂液清潔劑：肥皂或皂液v手消毒劑：手消毒劑：v干手設施：紙巾、小方巾干手設施：紙巾、小方巾 a)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂應用肥皂(皂液皂液)和流動水洗手。和流動水洗手。b)手部沒有肉眼可見污染時

29、，宜使用速干手消毒手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。劑消毒雙手代替洗手。在下列情況下，醫(yī)務人員應根據(jù)上述原則在下列情況下，醫(yī)務人員應根據(jù)上述原則選擇洗手或使用速干手消毒劑選擇洗手或使用速干手消毒劑a)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。移動到清潔部位時。b)接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。c)穿脫隔離衣前后，摘手套后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。d)進行無

30、菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。e)接觸患者周圍環(huán)境及物品后。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。f)處理藥物或配餐前。處理藥物或配餐前。醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：然后進行衛(wèi)生手消毒：a) 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。性致病微生物污染的物品后。b) 直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。處理傳染患者污物之后。洗手方法洗手方法1、濕手、濕手2、取液、取液3、揉搓揉搓4、沖洗、沖洗5、

31、干燥、干燥6、護膚、護膚4、嚴格實施隔離措施、嚴格實施隔離措施收治科室應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔收治科室應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，防止耐藥菌的傳播：離措施，防止耐藥菌的傳播：v盡量將病人隔離于單人間，并限制其活動范圍，也盡量將病人隔離于單人間，并限制其活動范圍，也可以將同類細菌感染或定植者安置在同一病室，可以將同類細菌感染或定植者安置在同一病室，v隔離病室不足時可考慮進行床旁隔離，但多重耐藥隔離病室不足時可考慮進行床旁隔離，但多重耐藥菌感染患者或定植患者不能與氣管插管、深靜脈留菌感染患者或定植患者不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制的患者安

32、置置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制的患者安置在同一病室內(nèi)。在同一病室內(nèi)。v每床配備速干手消毒劑，分組護理。每床配備速干手消毒劑，分組護理。v按照醫(yī)院隔離技術規(guī)范（按照醫(yī)院隔離技術規(guī)范（WS/T311-2009）的要求，設置隔離病室時，必須帶有感染警的要求，設置隔離病室時，必須帶有感染警示標志。示標志。v多重耐藥菌感染為接觸傳播，多重耐藥菌感染為接觸傳播，應在病室外設應在病室外設藍色隔離標識。進行床旁隔離時，接觸傳播藍色隔離標識。進行床旁隔離時，接觸傳播隔離標識可貼在床尾床號牌上。隔離病室須隔離標識可貼在床尾床號牌上。隔離病室須限制、減少人員出入。限制、減少人員出入。 隔離技術的必要性隔離技術

33、的必要性 （ 面對資源緊張如何貫徹落實）傳染源傳染源傳播途徑傳播途徑易感人群易感人群隔離技術隔離技術（最有效、最簡便、最具有可操作性）（最有效、最簡便、最具有可操作性） 規(guī)范的隔離技術規(guī)范的隔離技術 ICU5、堅持標準預防、堅持標準預防v醫(yī)務人員、訪視者或任何其他人員，在進入隔離病醫(yī)務人員、訪視者或任何其他人員，在進入隔離病人房間時必須嚴格遵守標準預防原則。人房間時必須嚴格遵守標準預防原則。v醫(yī)護人員實施診療護理各項操作，應遵循先非感染醫(yī)護人員實施診療護理各項操作，應遵循先非感染患者后感染患者的原則，有可能接觸多重耐藥菌感患者后感染患者的原則，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰

34、爛面、粘膜、血液染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時要戴手套，和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時要戴手套，在從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣或圍在從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣或圍裙。裙。5、堅持標準預防、堅持標準預防v進行可能產(chǎn)生飛濺物或氣溶膠的操作進行可能產(chǎn)生飛濺物或氣溶膠的操作(如護理氣管切如護理氣管切開病人、傷口沖洗，口腔吸痰，插管、霧化治療等開病人、傷口沖洗，口腔吸痰，插管、霧化治療等)時，以及在很可能受到嚴重定植源（如燒傷創(chuàng)面）時，以及在很可能受到嚴重定植源（如燒傷創(chuàng)面）傳播的環(huán)境中工作時，應戴標準外科口罩和護目鏡。傳播的

35、環(huán)境中工作時，應戴標準外科口罩和護目鏡。v完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作離開病室前，必須及時脫去手套和隔離衣，理操作離開病室前，必須及時脫去手套和隔離衣，摘掉防護口罩和護目鏡。摘掉防護口罩和護目鏡。6、嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程、嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程v醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等介入性操作時，應先檢查無菌包管、放置引流管等介入性操作時，應先檢查無菌包的滅菌標志、有效期

36、及有無破損等，無菌操作時避的滅菌標志、有效期及有無破損等，無菌操作時避免污染，減少室內(nèi)人員活動。免污染，減少室內(nèi)人員活動。v當懷疑手套或使用的器械、物品有污染時，應立即當懷疑手套或使用的器械、物品有污染時，應立即更換，減少感染的危險因素。更換，減少感染的危險因素。7、病房的環(huán)境衛(wèi)生管理、病房的環(huán)境衛(wèi)生管理v應當加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌應當加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，病人的醫(yī)療護理物品感染患者和定植患者的病房，病人的醫(yī)療護理物品應當專用，使用共用儀器進行床旁檢查（如便攜式應當專用，使用共用儀器進行床旁檢查（如便攜式照片、心電圖、照片、心電圖、

37、B超等）在檢查完成后須用消毒劑超等）在檢查完成后須用消毒劑進行擦拭消毒。進行擦拭消毒。v如患者離開隔離病室到醫(yī)技科室做檢查，主管醫(yī)師如患者離開隔離病室到醫(yī)技科室做檢查，主管醫(yī)師應電話通知該診療科室或在檢查單上標注患者感染應電話通知該診療科室或在檢查單上標注患者感染情況，檢查科室應作好相關準備，防止感染的傳播。情況，檢查科室應作好相關準備，防止感染的傳播。v患者檢查完畢后，其接觸過的物體表面要及時進行患者檢查完畢后，其接觸過的物體表面要及時進行消毒處理；如感染患者轉送至其他科室時，須向轉消毒處理；如感染患者轉送至其他科室時，須向轉診科室說明針對患者采用的接觸傳播預防措施。診科室說明針對患者采用的

38、接觸傳播預防措施。7、病房的環(huán)境衛(wèi)生管理、病房的環(huán)境衛(wèi)生管理v隔離病室須固定專用的保潔工具（抹布、拖布）進隔離病室須固定專用的保潔工具（抹布、拖布）進行室內(nèi)清潔和消毒，避免與其他病室的保潔工具交行室內(nèi)清潔和消毒，避免與其他病室的保潔工具交叉使用。叉使用。v患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒，出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥天進行清潔和擦拭消毒，出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。v使用過的抹布、拖布用專用的水池或桶清洗、消毒使用過的抹布、拖布用專用的水池或桶清洗、消毒處

39、理。處理。v病人離開隔離病室后應做好終末消毒。病人離開隔離病室后應做好終末消毒。8、加強攜帶者管理、加強攜帶者管理v醫(yī)務人員、陪護、患者及環(huán)境均存在攜帶醫(yī)務人員、陪護、患者及環(huán)境均存在攜帶MRSA的的狀況，雖然攜帶者沒有癥狀但可交叉?zhèn)鞑顩r，雖然攜帶者沒有癥狀但可交叉?zhèn)鞑?常是導致常是導致MRSA醫(yī)院感染暴發(fā)流行的危險因素及源頭。醫(yī)院感染暴發(fā)流行的危險因素及源頭。v應提高醫(yī)護人員對攜帶應提高醫(yī)護人員對攜帶MRSA在院內(nèi)引起交叉感染在院內(nèi)引起交叉感染的認識，提高手衛(wèi)生的依從性，嚴格執(zhí)行無菌操作的認識，提高手衛(wèi)生的依從性，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，加強陪護的管理及培訓，積極做好環(huán)境衛(wèi)生規(guī)程，加強陪護的

40、管理及培訓，積極做好環(huán)境衛(wèi)生等基礎工作，對于降低等基礎工作，對于降低MRSA的醫(yī)院感染的發(fā)生，的醫(yī)院感染的發(fā)生，防止交叉感染至關重要。防止交叉感染至關重要。v鼻前庭是鼻前庭是MRSA最常見的定植部位，可給予莫匹羅最常見的定植部位，可給予莫匹羅星鼻腔內(nèi)局部用藥。星鼻腔內(nèi)局部用藥。v攜帶攜帶MRSA和和VRE的手術醫(yī)生應暫停手術，直至檢的手術醫(yī)生應暫停手術，直至檢測轉為陰性。測轉為陰性。9、合理應用抗菌藥物、合理應用抗菌藥物v應認真落實應認真落實抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則和衛(wèi)生和衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物臨床應用管理的一系列要求，部關于加強抗菌藥物臨床應用管理的一系列要求，嚴格執(zhí)

41、行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，治療多重耐藥菌感染患者，必須根理應用的管理，治療多重耐藥菌感染患者，必須根據(jù)藥敏實驗結果和經(jīng)驗治療效果合理選用抗菌藥物，據(jù)藥敏實驗結果和經(jīng)驗治療效果合理選用抗菌藥物，治療過程中密切監(jiān)測患者不良反應，減少或者延緩治療過程中密切監(jiān)測患者不良反應，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。多重耐藥菌的產(chǎn)生。 抗菌藥使用原則適當治療1.根據(jù)臨床須知指南或用藥經(jīng)驗選擇藥物;2.病原微生物對所選藥物敏感;3.患者對所選藥物不過敏;4.患

42、者對所選藥物以前無嚴重不良反應。 Paladino J.A報告 抗菌藥使用原則 充分治療1.給藥劑量必須滿足藥代學和藥效學原則;2.對QNs而言, Cmax/MIC比值應12; AUIC對G+應30,對G-應125。 Paladino J.A報告 抗菌藥使用原則 最佳治療1.所選抗菌藥必須能迅速清除病原菌,對G+ AUIC應175,對G-應250;2.所選抗菌藥不會促進耐藥菌的發(fā)生;3.所選抗菌藥不會引致或受到其他藥物或食物相互作用的不良影響;4.所選抗菌藥具有良好的性/價比 Paladino J.A報告10、被污染物品的處理、被污染物品的處理v廢棄物按醫(yī)療廢物分類收集，垃圾袋要及時封閉，廢棄

43、物按醫(yī)療廢物分類收集，垃圾袋要及時封閉，防止破損和泄露。防止破損和泄露。v患者使用過的醫(yī)療器械應嚴格消毒后再清洗和滅菌?；颊呤褂眠^的醫(yī)療器械應嚴格消毒后再清洗和滅菌。更換的被服、衣物等單獨包裝，做好標記，按感染更換的被服、衣物等單獨包裝，做好標記，按感染性物品消毒處理。性物品消毒處理。v病人專用的生活用品（如面盆、餐具、便器）等用病人專用的生活用品（如面盆、餐具、便器）等用含氯消毒劑或酸性氧化電位水浸泡消毒，病室內(nèi)的含氯消毒劑或酸性氧化電位水浸泡消毒，病室內(nèi)的各種儀器及物體表面也可用上述消毒劑進行擦拭消各種儀器及物體表面也可用上述消毒劑進行擦拭消毒。毒。v醫(yī)務人員和保潔人員處置相關污染物品時應

44、注意個醫(yī)務人員和保潔人員處置相關污染物品時應注意個人防護。人防護。11、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓v醫(yī)療機構應當對全體醫(yī)務人員開展有關多重醫(yī)療機構應當對全體醫(yī)務人員開展有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓，強化醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染培訓，強化醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預防和控制多控制工作的重視，掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。療安全。MRSA監(jiān)測與防控監(jiān)測與防控舉例舉例MRSA世界危機世界危機v美國（美國（2

45、005）-感染超級病菌（感染超級病菌（MRSA）致）致死人數(shù)已超過同期艾滋病死亡人數(shù)；死人數(shù)已超過同期艾滋病死亡人數(shù)；v歐洲歐洲CDC-29個國家傳染病最新調(diào)查報告，個國家傳染病最新調(diào)查報告，44%的英國醫(yī)院存在高抗藥性的的英國醫(yī)院存在高抗藥性的MRSA，其，其中中MRSA的變種于的變種于2006年襲擊了英國國家醫(yī)年襲擊了英國國家醫(yī)院，造成院，造成8人感染，其中人感染，其中2人死亡健康保護署人死亡健康保護署已向各大醫(yī)院發(fā)出預警并在全國范圍內(nèi)監(jiān)控。已向各大醫(yī)院發(fā)出預警并在全國范圍內(nèi)監(jiān)控。MRSA-中國的形勢中國的形勢v我國從我國從MRSA臨床分離率呈顯著上升趨勢；臨床分離率呈顯著上升趨勢；v香港

46、大學感染及傳染病中心調(diào)查約香港大學感染及傳染病中心調(diào)查約11.1%的的病人在醫(yī)院期間成為病人在醫(yī)院期間成為MRSA攜帶者攜帶者,已由醫(yī)院已由醫(yī)院向社區(qū)蔓延。向社區(qū)蔓延。MRSA的監(jiān)測與一般要求的監(jiān)測與一般要求v新入院感染病人新入院感染病人-常規(guī)送標本培養(yǎng)和藥敏常規(guī)送標本培養(yǎng)和藥敏試驗，以區(qū)別耐藥菌是患者院外還是醫(yī)院試驗，以區(qū)別耐藥菌是患者院外還是醫(yī)院內(nèi)獲得的感染內(nèi)獲得的感染( (避免醫(yī)療糾紛）避免醫(yī)療糾紛）。v24小時內(nèi)上報小時內(nèi)上報-散發(fā)病例。散發(fā)病例。v立即電話通知立即電話通知- 3例或以上，醫(yī)院感染病例例或以上，醫(yī)院感染病例在流行病學上如時間、空間和病人間有相在流行病學上如時間、空間和病人間有相關性。關性。MRSA的監(jiān)測與一般要求的監(jiān)測與一般要求v醫(yī)院內(nèi)感染病人使用抗菌藥物前，要先留取醫(yī)院內(nèi)感染病人使用抗菌