護(hù)理記錄書寫

1、泌尿外科 蔡維敏體溫口溫：36.3-37.2肛溫: 36.5-37.7腋溫: 36.0-37.0體溫1、入院時(shí)記錄2、術(shù)畢返回病房時(shí)記錄3、體溫異常記錄：體溫過(guò)高：T38.5時(shí)記錄，報(bào)告醫(yī)生觀察處理后（PO:60min，IM:30min，IV:15min）記錄。體溫過(guò)低4.患者因檢查或其他特殊情況外出而無(wú)法測(cè)量體溫時(shí)，需要在護(hù)理記錄中注明5.危重患者每班需記錄生命體征至少一次血壓1、入院時(shí)記錄。2、術(shù)畢返回病房時(shí)記錄3、術(shù)畢返回病房后如醫(yī)囑未監(jiān)測(cè)血壓，護(hù)士應(yīng)q2h*3次監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)期間至少每2小時(shí)記錄一次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓不穩(wěn)定，使用血管活性藥物的隨時(shí)記錄心率、呼吸1、入院時(shí)記錄2、術(shù)畢返回病

2、房記錄3、術(shù)畢返回病房后心電監(jiān)護(hù)期間每2小時(shí)記錄一次意識(shí)1、入院時(shí)記錄2、術(shù)畢返回病房時(shí)記錄3、患者出現(xiàn)意識(shí)改變?nèi)纾ㄒ庾R(shí)模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、麻醉未醒）隨時(shí)記錄，報(bào)告醫(yī)生處理后記錄并班班觀察意識(shí)變化。血氧1、入院時(shí)記錄2、術(shù)畢返回病房時(shí)記錄3、患者出現(xiàn)氣促、頭暈、頭痛等缺氧癥狀記錄，給予吸氧后30min內(nèi)觀察有無(wú)好轉(zhuǎn)并記錄疼痛評(píng)估1、入院時(shí)記錄2、術(shù)畢返回病房記錄，帶有鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)記錄3、患者出現(xiàn)疼痛隨時(shí)記錄，報(bào)告醫(yī)生，處理后30min記錄，鎮(zhèn)痛泵記錄：按壓鎮(zhèn)痛泵一次即可記錄內(nèi)容：疼痛評(píng)分、處理等，特別注意：首次記錄評(píng)估應(yīng)與入院時(shí)記錄相符，除評(píng)分為0外，其他均應(yīng)有措施傷口敷料1、入院時(shí)有切口敷

3、料記錄2、術(shù)畢返回病房記錄3、術(shù)后每天觀察切口敷料是否干燥、滲液、滲血記錄，報(bào)告醫(yī)生更換敷料記錄，至拆線CVC留置后首次記錄置入深度、通暢情況、穿刺部位，之后每日記錄在觀察/維護(hù)表格內(nèi)即可，至拔除跌倒評(píng)估1、入院時(shí)記錄（應(yīng)與首次評(píng)估一致）2、術(shù)畢返回病房記錄3、患者隨時(shí)發(fā)生病情變化隨時(shí)評(píng)估0-24分為零風(fēng)險(xiǎn)，24-45分為低風(fēng)險(xiǎn)，只需MORSE評(píng)分及護(hù)理記錄；46分為高風(fēng)險(xiǎn)（需填預(yù)報(bào)表、措施單、告知書），高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)表應(yīng)在1個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告護(hù)長(zhǎng)及科護(hù)長(zhǎng)，上報(bào)護(hù)理部。壓瘡評(píng)估1、入院時(shí)記錄（應(yīng)與首次評(píng)估一致）2、術(shù)畢返回病房時(shí)記錄3、病情變化隨時(shí)評(píng)估、記錄4、告病危患者每日評(píng)估、記錄5、高病重患者可

4、1-3日評(píng)估，護(hù)理記錄每日記錄壓瘡交接班（?？疲r(shí)發(fā)生壓紅，不確定是否壓瘡時(shí)可翻身避免受壓30分后觀察，30分后如可消退為壓紅，如不消退確定為壓瘡，由交班者（轉(zhuǎn)出科室）負(fù)責(zé)記錄、24小時(shí)內(nèi)上報(bào)不良事件。院內(nèi)發(fā)生壓瘡：壓瘡院外發(fā)生壓瘡：二期及以下科室自行處理，三期及以上上報(bào)造口小組處理我科負(fù)責(zé)人：王穎（小兒外科護(hù)長(zhǎng)DL評(píng)估1、入院時(shí)評(píng)估、記錄2、術(shù)畢返回病房時(shí)評(píng)估、記錄3、病情變化隨時(shí)評(píng)估、記錄（離床活動(dòng)、出院前）記錄內(nèi)容：評(píng)估分?jǐn)?shù)、相應(yīng)的措施及宣教飲食1、入院時(shí)記錄2、術(shù)畢返回病房時(shí)記錄3、術(shù)后第一天早晨觀察記錄腹部及腸鳴音情況，后根據(jù)醫(yī)囑記錄4、醫(yī)囑改變飲食種類時(shí)記

5、錄體位1、入院時(shí)記錄2、術(shù)畢返回病房時(shí)記錄3、術(shù)后改變體位時(shí)（如翻身、半臥位），且需記錄至自由體位基礎(chǔ)護(hù)理ADL評(píng)估小于100分的均應(yīng)記錄術(shù)晨呼吸道管理持續(xù)吸氧或者間斷吸氧時(shí)記錄行霧化吸入治療時(shí)記錄（有扣背協(xié)助排痰時(shí)，在護(hù)理一欄記錄）需要更換氧氣吸入方式時(shí)記錄健康教育入院時(shí)記錄入院指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、防跌倒宣教、管路安全指導(dǎo)（帶管患者）、防壓瘡宣教（壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)起記錄），外出行檢查時(shí)記錄檢查宣教第一次用藥時(shí)記錄用藥指導(dǎo)術(shù)前一天記錄心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后記錄飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、管路安全指導(dǎo)，防跌倒、防壓瘡宣教，術(shù)后宣教管道護(hù)理首次入院帶管患者記錄首次留置管道患者記錄每日責(zé)任班觀察管道后記錄特殊記錄1.新入院患者，首次護(hù)理記錄內(nèi)所列的陽(yáng)性癥狀，體征應(yīng)逐項(xiàng)評(píng)估及記錄2.危急值的臨床處理措施及效果進(jìn)行觀察并及時(shí)記錄3.出院時(shí)表格內(nèi)癥狀、體征未緩解的仍要記錄、評(píng)估，進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，并在記錄單背面書寫“出院”4.轉(zhuǎn)科、告病重、告病危及停病重、停病危時(shí)，應(yīng)在記錄單背面記錄特殊記錄5.輸血病人的護(hù)理記錄：在“護(hù)理措施”這空白欄增加“輸血護(hù)理”，在開(kāi)始輸血、輸血后15min，輸血結(jié)束時(shí)填寫生命體征，并