美國心房顫動治療指南(改)（精品ＰＰＴ）

1、心房顫動的定義心房顫動的定義心房顫動心房顫動是一種以心房不協(xié)調(diào)活動而導(dǎo)致心房機械功能惡化為特征的室上性心動過速性心律失常。分分 類類1.1.陣發(fā)性陣發(fā)性：7d,7d,能自行中止。能自行中止。 持續(xù)性持續(xù)性：連續(xù)發(fā)作：連續(xù)發(fā)作7d7d，則定義為持續(xù)性心房顫動，持，則定義為持續(xù)性心房顫動，持 續(xù)性心房顫動也包括時間較長而未被轉(zhuǎn)復(fù)的心續(xù)性心房顫動也包括時間較長而未被轉(zhuǎn)復(fù)的心 房顫動（如房顫動（如1 1年），通常會導(dǎo)致永久性心房年），通常會導(dǎo)致永久性心房 顫動。顫動。 永久性永久性：永久性心房顫動不能復(fù)律治療終止或以前未行：永久性心房顫動不能復(fù)律治療終止或以前未行 復(fù)律治療。復(fù)律治療。2.2.初發(fā)、復(fù)

2、發(fā)初發(fā)、復(fù)發(fā)（患者發(fā)作（患者發(fā)作22次，即為復(fù)發(fā)性心房顫動）次，即為復(fù)發(fā)性心房顫動） 圖圖 心房顫動類型：心房顫動類型：1 1、通常、通常7d7d（大多數(shù)（大多數(shù)24h24h）；）；2 2、通常、通常 7d7d；3 3、心臟復(fù)律失敗或未嘗試復(fù)律；、心臟復(fù)律失敗或未嘗試復(fù)律；4 4、無論陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動都可能復(fù)發(fā)。、無論陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動都可能復(fù)發(fā)。陣發(fā)性陣發(fā)性（1，4）（能自行終止）（能自行終止）持續(xù)性持續(xù)性（2，4）（不能自行終止）（不能自行終止）首次發(fā)現(xiàn)首次發(fā)現(xiàn)永久性永久性（3）孤立性心房顫動：特發(fā)性房顫孤立性心房顫動：特發(fā)性房顫 一般指沒有臨床或超聲心動圖檢查心肺一般指沒有臨床

3、或超聲心動圖檢查心肺疾患的年輕患者（疾患的年輕患者（6060歲）。歲）。家族性心房顫動：家族性心房顫動： 家族中發(fā)生的孤立性心房顫動。家族中發(fā)生的孤立性心房顫動。 分分 類類流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)：心房顫動發(fā)生率占總體人群流行病學(xué)：心房顫動發(fā)生率占總體人群的的0.4%0.4%1%1%，并且隨著年齡增長而增加。，并且隨著年齡增長而增加。心房顫動在原發(fā)性高血壓、缺血性心臟心房顫動在原發(fā)性高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭、心瓣膜病和糖尿病中最病、心力衰竭、心瓣膜病和糖尿病中最常見。常見。心房顫動特別是在女性，發(fā)生遠期心房顫動特別是在女性，發(fā)生遠期卒中、心卒中、心力衰竭和全因死亡率力衰竭和全因死亡率的

4、長期危險增加。心房的長期危險增加。心房顫動患者的死亡率是竇性心律患者的顫動患者的死亡率是竇性心律患者的2倍。倍。心房顫動是心力衰竭死亡和發(fā)病的強力獨立心房顫動是心力衰竭死亡和發(fā)病的強力獨立預(yù)測因素。心房顫動可以使病情明顯惡化。預(yù)測因素。心房顫動可以使病情明顯惡化。心力衰竭可以觸發(fā)心房顫動，心力衰竭可以觸發(fā)心房顫動，心房顫動可以心房顫動可以加劇心力衰竭，加劇心力衰竭，兩者互為因果，導(dǎo)致預(yù)后不兩者互為因果，導(dǎo)致預(yù)后不良。良。預(yù)預(yù) 后后病理生理機制病理生理機制 心房顫動最常見的病理解剖改變?yōu)樾姆款潉幼畛Ｒ姷牟±斫馄矢淖優(yōu)樾姆坷w維心房纖維化和心房肌喪失化和心房肌喪失，對心房顫動患者心房組織學(xué)檢，對心房

5、顫動患者心房組織學(xué)檢查顯示，緊鄰正常心房纖維存在片狀纖維化，這查顯示，緊鄰正常心房纖維存在片狀纖維化，這可能與心房傳導(dǎo)各向異性增加有關(guān)?？赡芘c心房傳導(dǎo)各向異性增加有關(guān)。心房顫動的發(fā)生機制心房顫動的發(fā)生機制自律性局灶機制自律性局灶機制多子波假說多子波假說心房電重構(gòu)心房電重構(gòu)病理生理機制病理生理機制三個目標(biāo)：三個目標(biāo)：心率控制心率控制預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞糾正心律失常糾正心律失常治治 療療房顫一級預(yù)防：房顫一級預(yù)防： 藥物調(diào)控腎素藥物調(diào)控腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：醛固酮系統(tǒng)：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑可以降低心房顫動發(fā)生率。降低

6、體拮抗劑可以降低心房顫動發(fā)生率。降低心房壓力，減少房性早搏發(fā)生率，減少心心房壓力，減少房性早搏發(fā)生率，減少心肌纖維化并且減少復(fù)律治療后心房顫動復(fù)肌纖維化并且減少復(fù)律治療后心房顫動復(fù)發(fā)率。發(fā)率。治治 療療房顫一級預(yù)防：房顫一級預(yù)防： HMGHMG輔酶輔酶A A還原酶抑制劑（他汀類藥物）：還原酶抑制劑（他汀類藥物）：他汀類藥物可以降低直流電復(fù)律后心房顫他汀類藥物可以降低直流電復(fù)律后心房顫動的復(fù)發(fā)率，其直接抗心律失常效應(yīng)可能動的復(fù)發(fā)率，其直接抗心律失常效應(yīng)可能與跨膜離子通道的改變有關(guān)。與跨膜離子通道的改變有關(guān)。治治 療療治治 療療 短期和長期治療策略短期和長期治療策略 持續(xù)數(shù)周有癥狀的心房顫動患者，

7、應(yīng)首先持續(xù)數(shù)周有癥狀的心房顫動患者，應(yīng)首先給予給予抗凝抗凝治療并控制治療并控制心室率心室率，而長期治療，而長期治療目標(biāo)為目標(biāo)為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。 在老年心房顫動患者，如果心率控制能顯在老年心房顫動患者，如果心率控制能顯著緩解癥狀，則不必行復(fù)律治療。著緩解癥狀，則不必行復(fù)律治療。 心房顫動發(fā)作時的心率控制標(biāo)準(zhǔn)心房顫動發(fā)作時的心率控制標(biāo)準(zhǔn) 安靜狀態(tài)下心室率在安靜狀態(tài)下心室率在60608080次次/min/min 中等量運動后心室率波動在中等量運動后心室率波動在9090115115次次/min/min時，時，心率控制滿意。心率控制滿意。 AFFIRMAFFIRM試驗中最佳心率控制標(biāo)準(zhǔn)定義為靜

8、息狀試驗中最佳心率控制標(biāo)準(zhǔn)定義為靜息狀態(tài)下心室率態(tài)下心室率8080次次/min/min，6min6min步行試驗最大心步行試驗最大心室率室率110110次次/min/min。治治 療療心房顫動控制心室率心房顫動控制心室率類類 1、持續(xù)性或永久性心房顫動患者持續(xù)性或永久性心房顫動患者，建議測定休息和，建議測定休息和運動過程中的心率反應(yīng)，并且應(yīng)用藥物（多數(shù)情況運動過程中的心率反應(yīng)，并且應(yīng)用藥物（多數(shù)情況下下-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）。）。 2、緊急狀態(tài)下緊急狀態(tài)下靜脈給予靜脈給予-受體阻滯劑或鈣通道阻滯受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑劑減慢心房顫動的心室率

9、。減慢心房顫動的心室率。 3、合并心力衰竭的心房顫動患者合并心力衰竭的心房顫動患者，建議靜脈給予，建議靜脈給予地地高辛或胺碘酮高辛或胺碘酮。治治 療療 4、運動中運動中出現(xiàn)心房顫動癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)評估出現(xiàn)心房顫動癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)評估心率控制的水平，必要時調(diào)整治療藥物，將心心率控制的水平，必要時調(diào)整治療藥物，將心室率控制到生理范圍。室率控制到生理范圍。 5、地高辛地高辛可以有效控制可以有效控制靜息狀態(tài)下靜息狀態(tài)下心房顫動患心房顫動患者的心室率，適用于合并心力衰竭、或習(xí)慣久者的心室率，適用于合并心力衰竭、或習(xí)慣久坐的心房顫動患者。坐的心房顫動患者。治治 療療 心房顫動控制心室率的藥物-受體阻滯劑：

10、受體阻滯劑：索他洛爾是非選擇性索他洛爾是非選擇性-受體阻受體阻滯劑，兼有滯劑，兼有類抗心律失常作用，常用于心房類抗心律失常作用，常用于心房顫動患者的節(jié)律控制，顫動患者的節(jié)律控制， -受體阻滯劑受體阻滯劑是控制是控制心室率最有效的藥物心室率最有效的藥物。非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑：非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑：對支氣管痙攣或?qū)χ夤墀d攣或慢性阻塞性肺病患者，維拉帕米和地爾硫唑比慢性阻塞性肺病患者，維拉帕米和地爾硫唑比-受體阻滯劑更適于長期應(yīng)用。受體阻滯劑更適于長期應(yīng)用。治治 療療 心房顫動控制心室率心房顫動控制心室率地高辛地高辛不再作為快速控制心房顫動的一線用藥，僅不再作為快速控制心房顫動的一線用藥，

11、僅用于心力衰竭或左心室功能不全以及那些活動很少、用于心力衰竭或左心室功能不全以及那些活動很少、沒必要控制活動時心室率的患者。沒必要控制活動時心室率的患者。胺碘酮胺碘酮在心率控制中的地位明顯提高（在心率控制中的地位明顯提高（aa類類） 。在以下情況均可將胺碘酮作為心室率控制藥物：靜在以下情況均可將胺碘酮作為心室率控制藥物：靜脈胺碘酮應(yīng)用于脈胺碘酮應(yīng)用于房顫合并心衰、房顫合并心梗、房房顫合并心衰、房顫合并心梗、房顫合并預(yù)激且血流動力學(xué)穩(wěn)定，其他控制心室率的顫合并預(yù)激且血流動力學(xué)穩(wěn)定，其他控制心室率的藥物無效時可以靜脈或口服應(yīng)用胺碘酮。藥物無效時可以靜脈或口服應(yīng)用胺碘酮。治治 療療起搏調(diào)控起搏調(diào)控房

12、室結(jié)消融房室結(jié)消融心房顫動非藥物治療控制心室率心房顫動非藥物治療控制心室率治治 療療 卒中危險分層卒中危險分層高危因素：高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、血栓栓塞病史，包括卒中、TIATIA或其它部位的動脈栓塞、風(fēng)濕性瓣膜病、或其它部位的動脈栓塞、風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜置換。人工瓣膜置換。中危因素：中危因素：年齡年齡7575歲，高血壓，心力衰歲，高血壓，心力衰竭，左心室收縮功能受損（射血分?jǐn)?shù)竭，左心室收縮功能受損（射血分?jǐn)?shù)35%35%或縮短指數(shù)或縮短指數(shù)25%25%），糖尿病。），糖尿病。低危因素：低危因素：年齡年齡65-7465-74歲、女性、冠心病。歲、女性、冠心病。血栓栓塞的預(yù)防血栓栓塞

13、的預(yù)防血栓栓塞的預(yù)防血栓栓塞的預(yù)防I I類類1.1.除非有禁忌癥，卒中除非有禁忌癥，卒中高危高危而沒有機械性心臟而沒有機械性心臟 瓣膜病的患者，應(yīng)當(dāng)長期口服維生素瓣膜病的患者，應(yīng)當(dāng)長期口服維生素K K拮抗拮抗 劑，劑，INRINR目標(biāo)值為目標(biāo)值為2.02.03.03.0。 2.2.具有多個具有多個中度危險因素中度危險因素的患者，建議使用維的患者，建議使用維 生素生素K K拮抗劑拮抗劑INRINR目標(biāo)值為目標(biāo)值為2.02.03.03.0 。 年齡年齡7575歲歲, ,如果考慮出血的風(fēng)險如果考慮出血的風(fēng)險,INR,INR維持于維持于 1.6-2.51.6-2.5亦可。亦可。 3.3.低危低?；蚩诜?/p>

14、抗凝禁忌的患者，建議應(yīng)用或口服抗凝禁忌的患者，建議應(yīng)用阿司匹阿司匹林林8181325mg/d325mg/d替代維生素替代維生素K K拮抗劑。拮抗劑。 4.4.有機械性心臟瓣膜的心房顫動患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)有機械性心臟瓣膜的心房顫動患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)瓣膜類型而定抗凝目標(biāo)值，瓣膜類型而定抗凝目標(biāo)值，INRINR至少為至少為2.52.5 。5.5.建議心房撲動患者的抗血栓治療，與心房顫動建議心房撲動患者的抗血栓治療，與心房顫動患者相同?；颊呦嗤?。血栓栓塞的預(yù)防血栓栓塞的預(yù)防冠狀動脈疾病合并心房顫動患者冠狀動脈疾病合并心房顫動患者的長期治的長期治療療有有3 3種方案：種方案：單純阿司匹林、阿司匹林聯(lián)單純阿司匹林

15、、阿司匹林聯(lián)合中等強度華法林和單純?nèi)A法林合中等強度華法林和單純?nèi)A法林。大多數(shù)合并穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的心房顫大多數(shù)合并穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的心房顫動患者，動患者，單純?nèi)A法林抗凝單純?nèi)A法林抗凝應(yīng)當(dāng)足以提供滿應(yīng)當(dāng)足以提供滿意的抗血栓性治療，預(yù)防腦或心肌缺血性意的抗血栓性治療，預(yù)防腦或心肌缺血性事件的發(fā)生。事件的發(fā)生。抗血栓的策略抗血栓的策略經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療合并合并 心房顫動需長心房顫動需長期抗凝治療，長期維持用藥必須包括期抗凝治療，長期維持用藥必須包括氯吡氯吡格雷格雷（75mg/d75mg/d）和華法林）和華法林。如果沒有發(fā)生。如果沒有發(fā)生冠狀動脈事件，此后可以單純應(yīng)用華法林冠

16、狀動脈事件，此后可以單純應(yīng)用華法林維持。維持?？寡ǖ牟呗钥寡ǖ牟呗?I I類類 建議應(yīng)用建議應(yīng)用氟卡胺、多非利特、普羅帕酮或氟卡胺、多非利特、普羅帕酮或 依布利特依布利特對心房顫動施行藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)。對心房顫動施行藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)。心房顫動藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動藥物轉(zhuǎn)復(fù)IIaIIa類類1.1.心房顫動藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)時，可以選擇心房顫動藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)時，可以選擇胺碘酮胺碘酮。2.2.沒有竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支傳導(dǎo)阻沒有竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支傳導(dǎo)阻滯、滯、QTQT間期延長、間期延長、BrugadaBrugada綜合征或器質(zhì)性心綜合征或器質(zhì)性心臟病的患者，如果既往住院治療有效，可以在臟病的患者，如果

17、既往住院治療有效，可以在院外單次口服大劑量院外單次口服大劑量普羅帕酮或氟卡胺普羅帕酮或氟卡胺(pill (pill in the pocketin the pocket) )，終止持續(xù)性心房顫動。，終止持續(xù)性心房顫動。3.3.非必須快速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率的陣發(fā)性或持續(xù)非必須快速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者，門診應(yīng)用性心房顫動患者，門診應(yīng)用胺碘酮胺碘酮有益。有益。心房顫動藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的維持竇性心律的維持1.無器質(zhì)性心臟病和無心肌肥厚（室間隔厚度無器質(zhì)性心臟病和無心肌肥厚（室間隔厚度1.4cm）的高血壓房顫患者維持竇性心律首選的高血壓房顫患者維持竇性心律首選普羅帕酮、

18、氟普羅帕酮、氟卡胺和索他洛爾卡胺和索他洛爾2.具有心肌肥厚的高血壓房顫患者首選具有心肌肥厚的高血壓房顫患者首選胺碘酮胺碘酮維持竇維持竇性心律性心律3.合并冠心病的房顫患者首選合并冠心病的房顫患者首選多菲利特和索他洛爾多菲利特和索他洛爾4.合并心衰的房顫患者首選合并心衰的房顫患者首選多菲利特和胺碘酮多菲利特和胺碘酮心房顫動和撲動的直流電復(fù)律心房顫動和撲動的直流電復(fù)律 I I類類心房顫動伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛心房顫動伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心力衰竭的患者，快速心室率藥物治療無效或心力衰竭的患者，快速心室率藥物治療無效時時。心房顫動伴預(yù)激的患者，快速心動過速或血流心房顫動伴預(yù)激的

19、患者，快速心動過速或血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時。動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時。血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的患者，心房顫動癥狀難血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的患者，心房顫動癥狀難以耐受時。以耐受時。心臟復(fù)律后早期復(fù)發(fā)時，抗心律失常藥物治療心臟復(fù)律后早期復(fù)發(fā)時，抗心律失常藥物治療后可以重復(fù)施行直流電復(fù)律。后可以重復(fù)施行直流電復(fù)律。 心房顫動直流電復(fù)律是否成功，取決于心房顫動直流電復(fù)律是否成功，取決于基礎(chǔ)心臟基礎(chǔ)心臟病的性質(zhì)病的性質(zhì)和傳輸?shù)叫姆考〉暮蛡鬏數(shù)叫姆考〉碾娏鲝姸入娏鲝姸?。電阻抗與胸壁厚度電阻抗與胸壁厚度電極板位置、電極與皮膚之間的導(dǎo)電介質(zhì)電極板位置、電極與皮膚之間的導(dǎo)電介質(zhì)電極板之間的距離電極板之間的距離軀體大小軀體大小

20、呼吸周期時相呼吸周期時相電休克次數(shù)以及兩次電休克間隔時間有關(guān)。電休克次數(shù)以及兩次電休克間隔時間有關(guān)。心房顫動持續(xù)時間心房顫動持續(xù)時間心房顫動和撲動的直流電復(fù)律心房顫動和撲動的直流電復(fù)律一般在呼氣相施行電休克，電極板的最佳直一般在呼氣相施行電休克，電極板的最佳直徑為徑為8 812cm12cm。 雙相波形直流電復(fù)律是當(dāng)前心房顫動復(fù)律的雙相波形直流電復(fù)律是當(dāng)前心房顫動復(fù)律的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。心房顫動和撲動的直流電復(fù)律心房顫動和撲動的直流電復(fù)律操作方面操作方面 心房撲動直流電復(fù)律放電起始功率從心房撲動直流電復(fù)律放電起始功率從100J100J 開始直至達到最高輸出功率開始直至達到最高輸出功率400J40

21、0J。 為避免損傷心肌，連續(xù)為避免損傷心肌，連續(xù)2 2次電擊之間間隔時次電擊之間間隔時 間不應(yīng)間不應(yīng)1min1min。 初始放電功率較高組的直流電復(fù)律效果更好初始放電功率較高組的直流電復(fù)律效果更好。開始開始360J360J復(fù)律時，則電擊次數(shù)減少，復(fù)律時，則電擊次數(shù)減少，建議雙建議雙相波直流電復(fù)律起始功率為相波直流電復(fù)律起始功率為200J200J，尤其在心尤其在心房顫動持續(xù)較長的患者。房顫動持續(xù)較長的患者。心房顫動和撲動的直流電復(fù)律心房顫動和撲動的直流電復(fù)律房顫的導(dǎo)管消融房顫的導(dǎo)管消融新版指南中導(dǎo)管消融治療房顫的指征為新版指南中導(dǎo)管消融治療房顫的指征為aa類類，定，定位于二線治療。位于二線治療。

22、對于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫無或有輕微的器質(zhì)性對于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫無或有輕微的器質(zhì)性心臟病首選普羅帕酮、氟卡胺、索他洛爾治療，心臟病首選普羅帕酮、氟卡胺、索他洛爾治療，如果一線藥物無效即可選擇胺碘酮治療，導(dǎo)管消如果一線藥物無效即可選擇胺碘酮治療，導(dǎo)管消融可以作為胺碘酮的替代治療。融可以作為胺碘酮的替代治療。對于房顫伴高血壓左室肥厚或心衰的患者，首選對于房顫伴高血壓左室肥厚或心衰的患者，首選胺碘酮治療，胺碘酮無效可以選擇導(dǎo)管消融。胺碘酮治療，胺碘酮無效可以選擇導(dǎo)管消融。心房顫動患者治療流程總結(jié)心房顫動患者治療流程總結(jié) 初發(fā)的心房顫動：初發(fā)的心房顫動： 自限性心房顫動的患者，通常無需應(yīng)用自限性心房顫動的患者，通常無需應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。在有血栓栓塞抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。在有血栓栓塞危險因素的患者診斷心房顫動以后，需要危險因素的患者診斷心房顫動以后，需要考慮長期抗凝。考慮長期抗凝。 持續(xù)性心房顫動時，如果決定復(fù)律并且持續(xù)性心房顫動時，如果決定復(fù)律并且維持竇性心律治療，在此之前抗凝治療及維持竇性心律治療，在此之前抗凝治療及控制心室率