農(nóng)藥生產(chǎn)許可證申請表

1、農(nóng)藥生產(chǎn)許可證申請書（適用于首次申請、擴大農(nóng)藥生產(chǎn)范圍、改變或新增生產(chǎn)地址）企業(yè)名稱： (公章) 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 申請日期： 年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱（公章）住 所生產(chǎn)地址郵政編碼傳 真電子郵箱成立時間統(tǒng)一社會信用代碼固定資產(chǎn)（萬元）注冊資金（萬元）法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話聯(lián) 系 人固定電話手機電子郵箱申請生產(chǎn)范圍法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名二、申請農(nóng)藥生產(chǎn)范圍生產(chǎn)地址1：生產(chǎn)范圍分類具體內(nèi)容原藥（母藥）品種制劑劑型制劑劑型（僅限非化學(xué)農(nóng)藥）生產(chǎn)地址2：生產(chǎn)范圍分類具體內(nèi)容原藥（母藥）品種制劑劑型制劑劑型（僅限非化學(xué)農(nóng)藥）注：一個申請者有2個以上生產(chǎn)地址的，應(yīng)當(dāng)增加相應(yīng)的表格，

2、明確每個生產(chǎn)地址的生產(chǎn)范圍。三、提交材料清單材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“”）備注1. 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）2. 申請資料真實性、合法性聲明3. 法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明及基本情況4. 主要管理人員、技術(shù)人員、檢驗人員名單、簡介及資質(zhì)證件復(fù)印件，以及從事農(nóng)藥生產(chǎn)相關(guān)人員基本情況5. 生產(chǎn)廠址所在區(qū)域的說明6. 生產(chǎn)布局平面圖7. 土地使用權(quán)證或租賃證明8. 所申請生產(chǎn)農(nóng)藥原藥（母藥）或制劑劑型的生產(chǎn)裝置工藝流程圖、生產(chǎn)裝置平面布置圖、生產(chǎn)工藝流程圖和工藝說明，以及相對應(yīng)的主要廠房、設(shè)備、設(shè)施和保障正常運轉(zhuǎn)的輔助設(shè)施等名稱、數(shù)量、照片9. 所申請生產(chǎn)農(nóng)藥原藥（母藥）或制劑劑型對應(yīng)產(chǎn)品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及主要檢驗儀器設(shè)備清單10. 產(chǎn)品質(zhì)量保證體系文件和管理制度11. 按照產(chǎn)品質(zhì)量保證體系文件和管理制度要求，所申請農(nóng)藥的三批次試生產(chǎn)運行原始記錄12. 農(nóng)藥生產(chǎn)許可證明文件復(fù)印件13. 申請材料電子文檔14. 其他注：（1）同時申請2個以上農(nóng)藥生產(chǎn)范圍的，應(yīng)當(dāng)按照農(nóng)藥生產(chǎn)范圍，將第8、9、11、