慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)

1、慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義 營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè) 附錄附錄慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)l 限制蛋白質(zhì)飲食限制蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟?。ㄊ侵委熉阅I臟?。–KD）、特）、特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)l 施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí)，為施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí)，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病人防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方

2、 -酮酸酮酸制劑或必需氨基酸制劑制劑或必需氨基酸制劑l 補(bǔ)充補(bǔ)充復(fù)方復(fù)方 -酮酸制劑酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)療效優(yōu)于必需氨基酸制劑于必需氨基酸制劑營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病意義營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病意義慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)-10-8-6-4-2020481216MonthsChange in GFR (ml/min) from the baseline0.575 g protein/kg bw/d0.28 g protein/kg bw/d + KA0.28 g protein/kg bw/d + AAEffects of a KA/AA-supplemented VL

3、PD onthe progression of advanced renal failureMDRD No. of patients: n = 66GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2-0.392 0.068 ml/min/month -0.250 0.072 ml/min/montha-0.533 0.074 ml/min/monthb Clin. Nephrol, 1998; 50, 273-283 a,b are significantly different, p0.008 a,b,c are significantly different, p低蛋白飲食加復(fù)方低蛋白飲

4、食加復(fù)方 -酮酸制劑治療的益處：酮酸制劑治療的益處： 減輕氮質(zhì)血癥，減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒改善代謝性酸中毒營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病意義營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病意義 補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝改善蛋白質(zhì)代謝 減輕胰島素抵抗，減輕胰島素抵抗，改善糖代謝改善糖代謝 增加脂酶活性，增加脂酶活性，改善脂代謝改善脂代謝 降低血磷，增加血鈣，降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 減少蛋白尿排泄，減少蛋白尿排泄，延緩延緩CKD進(jìn)展進(jìn)展慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義 營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施

5、方案 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè) 附錄附錄慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)透析前慢性腎臟病透析前慢性腎臟病l非糖尿病腎病非糖尿病腎病l糖尿病腎病糖尿病腎病維持性透析治療的慢性腎臟病維持性透析治療的慢性腎臟病l血液透析血液透析l腹膜透析腹膜透析營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案蛋白入量蛋白入量 熱量攝入熱量攝入 其他元素其他元素慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) 1. 透析前慢性腎臟?。ǚ翘悄虿∧I病）透析前慢性腎臟?。ǚ翘悄虿∧I?。┑鞍兹肓縧CKD出現(xiàn)后宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超 0.8g/kgdlGFR從中度下降（

6、 60ml/min1.73m2），推薦蛋白入量 0.6g/kgd，并可補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑 0.12g/kgdlGFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/kgd，并補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑 0.20g/kgdl在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) GFR 25 55ml/min時(shí)時(shí) 低蛋白飲食低蛋白飲食0.58g/kg/d0.58g/kg/d GFR 研究組研究組B 低蛋白飲食低蛋白飲食 極極低蛋白飲食低蛋白飲食 設(shè)計(jì)入量設(shè)計(jì)入量 0.58 0.58 g/kg.d 0.28

7、 g/kg.d g/kg.d 0.28 g/kg.d 實(shí)際入量實(shí)際入量 0.73 0.73 g/kg.dg/kg.d 0.48 g/kg.d0.48 g/kg.d營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案90年代初年代初MDRD試驗(yàn)試驗(yàn)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) GFR 25ml/min時(shí)時(shí) （相當(dāng)相當(dāng)CRD 13期期） 蛋白入量蛋白入量 0.75g/kg/d0.75g/kg/d GFR GFR營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案能量的攝入能量的攝入 實(shí)施實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入熱量攝入需維持于需維持于3035kcal/kg d其它營(yíng)養(yǎng)素其它營(yíng)養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充各種維生

8、素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充 磷入量磷入量應(yīng)限制在應(yīng)限制在800mg/d以下以下(最佳入量為最佳入量為500mg/d)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)2. 透析前慢性腎臟?。ㄌ悄虿∧I?。┩肝銮奥阅I臟?。ㄌ悄虿∧I?。?蛋白入量蛋白入量l 臨床腎病期（期）起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超過 0.8g/kgdl 從GFR下降，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kgd， 并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方 -酮酸制劑 0.12g/kgd營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) 臨床臨床DN病人病人 GFR正常時(shí)正常時(shí) 蛋白入量蛋白入量 0.80g/kg/d0.80g/kg/d 臨床臨床DN病人病人 GFR

9、下降時(shí)下降時(shí) 蛋白入量蛋白入量 0.60g/kg/d0.60g/kg/d2003及及2004年年ADADN指南指南營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案熱量攝入熱量攝入實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入基本與非糖尿病腎病病人相似肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250500 kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用其它營(yíng)養(yǎng)素其它營(yíng)養(yǎng)素 基本與非糖尿病腎病 病人相似慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案3. 維持

10、性維持性血液血液透析透析（MHD)蛋白質(zhì)的攝入l 穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kgdl 當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí)，蛋白入量應(yīng)增加至1.3g/kgdl 其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入l 每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可較少至3035kcal/kgd其他元素?cái)z入l 供給各種維生素、葉酸及鐵慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案4. 維持性腹膜透析維持性腹膜透析( (CPD) )蛋白質(zhì)的攝入 穩(wěn)定的CPD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgd 其中至少50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入 與維

11、持性血液透析病人相同入其他元素?cái)z入 供給各種維生素、葉酸慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義 營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè) 附錄附錄慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) 在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，一定要注意在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，一定要注意防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生 關(guān)鍵預(yù)防措施：關(guān)鍵預(yù)防措施： 制訂合理的低蛋白飲食治療方案制訂合理的低蛋白飲食治療方案 對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè) 防止病人營(yíng)養(yǎng)不良防止病

12、人營(yíng)養(yǎng)不良慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) 合理的低蛋白飲食合理的低蛋白飲食治療方案：治療方案： 適量蛋白入量適量蛋白入量(0.6(0.6g/kg/g/kg/d)d) 足量熱卡足量熱卡(30(30 35 35 kcal/kcal/kg/kg/d d） 各種必需營(yíng)養(yǎng)素各種必需營(yíng)養(yǎng)素(如如維生素、維生素、葉酸葉酸和鐵和鐵) )發(fā)揮發(fā)揮低蛋白飲食療效，避免營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白飲食療效，避免營(yíng)養(yǎng)不良防止病人營(yíng)養(yǎng)不良防止病人營(yíng)養(yǎng)不良慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，必須對(duì)病在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，必須對(duì)病人人治療順從性治療順從性及及營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切指標(biāo)的進(jìn)行密切指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)，以防營(yíng)養(yǎng)不良

13、發(fā)生以防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)1. 患者飲食治療順應(yīng)性的監(jiān)測(cè)患者飲食治療順應(yīng)性的監(jiān)測(cè)蛋白入量監(jiān)測(cè)： l氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（PNA）或蛋白分解代謝率（PCR）是反映慢性腎病患者總的蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況的臨床指標(biāo)l測(cè)定病人24小時(shí)尿尿素排泄量，腹膜透析病人還應(yīng)測(cè)24小時(shí)腹透液尿素排泄量，然后計(jì)算PNA或PCR，在氮平衡情況下，其值是應(yīng)與蛋白入量相等的臨床指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)熱量攝入監(jiān)測(cè)：l根據(jù)病人3日飲食記錄，來計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)2. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 CKD病人從GFR 60 ml/min起即易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，故應(yīng)從此開始監(jiān)測(cè)；病人實(shí)施低蛋白飲食治療后，更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測(cè)，治療初或存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)推薦每月監(jiān)測(cè)1次，而后每23月監(jiān)測(cè)1次營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)多種檢測(cè)方法的結(jié)合可使?fàn)I養(yǎng)不良的判斷更具有敏感性和特異性 人體測(cè)量: 包括體重指數(shù) (BMI)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等 生化指標(biāo): 包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等 主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 (SGA)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義 營(yíng)