一級綜合醫(yī)院等級評審三類指標

1、一級綜合醫(yī)院等級評審三類指標（綜合考評指標）指標要求評審方法評審項目分值 一、基本條件250（一）科室設(shè)置60 1、臨床科室至少設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、兒科、婦（產(chǎn)）科、 1、查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。30中醫(yī)科。2、查看衛(wèi)生行政部門批復(fù)文件。3、現(xiàn)場查看。20至少設(shè)有藥房、化驗室、X光室、消毒供應(yīng)室。2、醫(yī)技科室10至少設(shè)有醫(yī)務(wù)科、護理部、信息統(tǒng)計（檔案）室。3、行政科室 30住院床位總數(shù)20-99張。（二）床位設(shè)置 60 （三）人員配備 實際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時取高1、查看政府人事編制部門批復(fù)文件。1、定員 20值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1 ： 1-1.4。2、查看機構(gòu)人

2、員花名冊。3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于85%。2、衛(wèi)生技術(shù)人員 20至少有1名副主任醫(yī)師，5名主治醫(yī)師、5名護士和3、人員職稱要求 20相應(yīng)的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生 技術(shù)人員。 每床建筑面積不少于 45平方米，業(yè)務(wù)用房建筑面積現(xiàn)場查看土地使用證、建筑許可證。（四）房屋面積40三1000平方米。1、基本設(shè)備：心電圖機、洗胃器、電動吸引器、呼1、現(xiàn)場查看。（五）設(shè)備配置 吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、 萬能手2、每缺少一樣設(shè)備扣1分，扣完為止。 術(shù)床、必要的手術(shù) 器械、顯微鏡、離心機、 X光機、電冰箱、藥品柜、恒溫培養(yǎng)箱、 高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣

3、機、常水、熱水、蒸儲水、凈化過濾 60系統(tǒng)等。 2、病房每床單元設(shè)備：床1 張、床墊 1.2條、被子1.2 條、褥子 1.2 條、被套 2條、床單 2 條、枕芯 2個、面盆 2 個、痰盂或痰杯1 個、病員服2 套。3、有與開展的診療科目相應(yīng)的設(shè)備。無相應(yīng)必要設(shè)備的診療科目將不予批準開展。 二、醫(yī)院管理300 （一）醫(yī)療組織管50 理 建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織，人員配備合理，查看工作制度、崗位職責(zé)。 1 、成立組織機構(gòu) 5 有相應(yīng)的工作制度和崗位職責(zé)，有一位院領(lǐng)導(dǎo)分管業(yè)務(wù)工作。 認真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)管理條例 、 執(zhí)抽考部分醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法律法規(guī)基本2、學(xué)習(xí)法律、法6 業(yè)醫(yī)師法 、 醫(yī)療

4、事故處理條例 、 病歷書寫知識的學(xué)習(xí)掌握情況。 規(guī) 規(guī)范和處方管理辦法等國家有關(guān)法律、法規(guī)。 13、制定建設(shè)規(guī)劃制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計查看建設(shè)規(guī)劃和工作計劃。 5 和工作計劃 劃，并組織實施。 4、健全崗位職責(zé) 1 、現(xiàn)場查看各類崗位職責(zé)和工作制度。 建立健全各級各類人員崗位職責(zé)和工作制度。 8 和工作制度2 、抽考部分醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況。 5 、完善診療操作健全完善醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程查看相關(guān)文件制度匯編。 8 技術(shù)規(guī)范 和醫(yī)療質(zhì)量標準。 加強門診和急診管理，堅持24 小時值班制度，執(zhí)行查看工作制度及執(zhí)行情況記錄。 6 、門診和急診管5 首診負責(zé)制，有相

5、應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況理記錄。 落實獻血法和臨床輸血管理辦法 、 臨床 1 、查看工作制度、保養(yǎng)記錄。 輸血技術(shù)規(guī)范 ，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測2 、抽查醫(yī)技科室報告質(zhì)量。7、輸血管理8 管理制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>90） 。 8 、業(yè)務(wù)人員技術(shù)要有培訓(xùn)情況和考核記錄，要制定出各級業(yè)務(wù)人員查看培訓(xùn)計劃、考核記錄和業(yè)務(wù)人員 培訓(xùn) 繼續(xù)教育制度和進修計劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，技術(shù)檔案。 5檔案內(nèi)容包括：履歷、學(xué)歷、資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼續(xù)教育等。 （二）信息管理20 1 、現(xiàn)場

6、查看傳染病登記本。 掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登2、現(xiàn)場考查工作人員傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)1、傳染病報告6記報告制度，登記合格率>95°%漏報率00直報操作。 配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時準查看衛(wèi)生統(tǒng)計部門工作評價。2、信息管理制度4 確地完成、上報各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。 有專人或兼職人員負責(zé)病案管理與統(tǒng)計工作，逐步現(xiàn)場查看病案管理情況。 3、病案管理制度6 按國際疾病分類（ICD 10）進行管理，要求門診有病歷，按標準書寫完整住院病歷。 4、圖書管理制度4 有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書期刊?，F(xiàn)場查看。 2（三）醫(yī)

7、療質(zhì)量 安全管理 90 1 、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負責(zé)全查看相關(guān)資料。 院質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理方案，進行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價、 1、健全質(zhì)量管理提出改進意見。 10 體系2、要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會，列出各成員名單，制定各委員會職責(zé)、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結(jié)等。1、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。 1、統(tǒng)計醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體責(zé)任。 2 、加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范

8、，及時發(fā)2 、查看醫(yī)療缺陷管理工作措施。2、醫(yī)療安全預(yù)15 現(xiàn)和糾正差錯事故苗頭。3、了解醫(yī)療事故、差錯的處理、整改情況。 防與管理3、對已發(fā)生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。3、堅持核心工堅持醫(yī)師查房、病例討論、危重搶救病人床旁交接1、現(xiàn)場查看工作制度執(zhí)行情況。10 作制度 班等診療護理核心工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。 2、抽考醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況。 實行技術(shù)準入制度，要分析其實施的安全性、有效現(xiàn)場查看新診療項目技術(shù)的準入審批情況。 4 、實行技術(shù)準10 性、適宜性，在醫(yī)療活動中要注意患方的知情、告入制度 知、同意等執(zhí)行情況。 1 、住院病人按標準書寫完

9、整病歷，病歷書寫要求清1、現(xiàn)場抽查上架、運行病歷質(zhì)量。 晰、規(guī)范、完整、準確、及時，有要點、有分析、 2、統(tǒng)計住院病歷書寫合格率。5、加強病歷質(zhì)注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救、15 量考核 會診、討論等意見，不得弄虛作假。2、建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率A9%,甲級病歷A80%杜絕丙級病歷。 1、按照 1988 年衛(wèi)生部建立健全醫(yī)院感染管理組 1、查看控感組織工作方案、各種規(guī)章制度、 抗生素管理辦法、消毒供應(yīng)室達標驗收批復(fù)。 織的暫行辦法的規(guī)定成立控制感染組織，有全院性控制感染方案。 2 、現(xiàn)場查看，抽考衛(wèi)生技術(shù)人員理論知識 和操作技能。 2、建立嚴格消毒隔離制度、

10、傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定，有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護人3 、統(tǒng)計無菌手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感染率、6、嚴格控制醫(yī)年褥瘡發(fā)生次數(shù)。20員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術(shù)操作。 院感染3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施，消毒供應(yīng)室應(yīng)達到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準（試行）的要求。4、要求無菌手術(shù)切口感染率<1 %、醫(yī)院感染率< 37、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0 次。1、堅持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與“三基”訓(xùn)練， “三 1、查看 “三基 ”訓(xùn)練計劃。2、統(tǒng)計“三基 ”考核合格率。7、 “三基 ”、基 ”考核合格率（合格標準為 80分）

11、 100，培養(yǎng) 10 3、現(xiàn)場抽考醫(yī)務(wù)人員徒手 “三嚴 ”培訓(xùn) “三嚴 ”工作作風(fēng)。 心肺復(fù)蘇急救操作。2 、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。 （四）財務(wù)管理 25 現(xiàn)場查看人員資質(zhì)、科室設(shè)置情況。 設(shè)有財務(wù)科或?qū)Ｂ氊敃藛T，財會人員須持有會計 1、科室、人員 5 資格證書。 會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。 2 、會計憑證5 現(xiàn)場查看。 建立會計檔案和管理制度。3、會計檔案5 查看會計檔案及相關(guān)管理工作制度。 會計監(jiān)督審計制度健全。4 、審計制度5 現(xiàn)場查看。 嚴格遵守財經(jīng)、物價紀律，不亂收費。 現(xiàn)場隨機抽查價格標準及收費情況。5、財經(jīng)物價紀律5 （五）藥品設(shè)備35 管理 1、嚴格執(zhí)

12、行中華人民共和國藥品管理法 ，加強 1、抽查上柜、庫存各10種以上藥品。對藥品采購、使用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，2、審查當(dāng)天的藥品發(fā)放差錯情況。 不使用國家淘汰藥、過期藥及霉變 藥。 3、查看醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神 1、藥品管理使用 20 2、杜絕發(fā)藥差錯，差錯率9/萬。藥品的管理記錄。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。 1 、設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進行管理，有醫(yī)療現(xiàn)場查看設(shè)備檔案和維護記錄。 設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度。2、醫(yī)療設(shè)備管理15 2、做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)，使設(shè)備處于最佳技術(shù)狀態(tài)。3、對貴重設(shè)備建立檔案，專人管理。1、一般物資實行定額管理

13、。查看相關(guān)工作記錄、現(xiàn)場情況。 2、采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢手續(xù)健全。 （六）總務(wù)管理20 3 、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應(yīng)。4、各種設(shè)施維修及時。1 、醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，查看房屋維修記錄、現(xiàn)場情況。 （七）建筑管理10 對不合理建筑有改造計劃。2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。 （ 八）安全管理30 查看工作方案、檢查記錄。 建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，制定平時的和緊1、安全管理人員6 急情況下的安全管理方案，有專人負責(zé)安全管理并方案定期檢查。2、配備必要的消現(xiàn)場查看。6 配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好。防設(shè)備有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)

14、室、放射室、配電室等高危查看相關(guān)管理措施。3 、高危設(shè)備管理6 設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。 44、替代光源、備照明系統(tǒng)發(fā)生意外時，有安全可靠的非開放替代光現(xiàn)場查看替代光源和備用電源。 6 用電源 源和備用電源。 要制定醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)等重大突發(fā)事故處理預(yù)查看事故處理預(yù)案。5、重大事故處理6 案。 （八）環(huán)境管理20 重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有?，F(xiàn)場查看。 1 、保持清潔衛(wèi)生4 人負責(zé)。 門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙，保持整潔、安靜。2、禁止吸煙4 重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相3、環(huán)境綠化4 適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。 對污水、污物等醫(yī)療

15、垃圾按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定進現(xiàn)場了解情況，統(tǒng)計一次性注射器、 輸液（血）器用后毀型及無害化處理率。4、醫(yī)療垃圾處理 4 行無害化處理，要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。現(xiàn)場查看。 1、門診噪音不高于 50分貝，病房、手術(shù)室噪音不5、噪音、照明達高于38 分貝。 4標 2、手術(shù)室一般照明為100 米燭，工作面積綜合照明 2000-3000米燭。 三、醫(yī)療技術(shù)250 （一）臨床科室180技術(shù)水平1、有必要的急救設(shè)備和急救人員。 1、查看急診接診情況登記。 2 、對轄區(qū)內(nèi)急診病例 24 小時應(yīng)診。 2、查看有關(guān)典型病案了解情況。 3 、能對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和

16、休克3、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。 1 、急救 30 及其他一般急危病人做出初步診斷和進行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。 4 、衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識和應(yīng)急能力，平時進行模擬訓(xùn)練。 1、正確處理常見病、多發(fā)病。 1 、查看有關(guān)典型病案了解情況。2、并能對疑難病癥進行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。 2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。2、內(nèi)、兒科 50 3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運。 1、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)1、查看有關(guān)典型病案了解情況。 運等處理。 2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。 3 、外科、 30 2、對急腹癥作出及時、正確的診斷和處理。3、完成普

17、外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。 51 、能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，可1 、查看有關(guān)典型病案了解情況。 行剖宮產(chǎn)手術(shù)。 2 、提供計劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計2 、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。4 、婦（產(chǎn)）科30 劃生育四項技術(shù)。 3 、實行住院分娩，嚴格消毒接生。4 、具有鑒別高危妊娠和及時轉(zhuǎn)診的能力。1 、能診斷和治療常見病和部分急癥。 1、查看有關(guān)典型病案了解情況。5、五官科20 2 、開展防盲、防齲、防聾等初級保健工作。2 、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。 1 、能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病。 查看門診登記本和中醫(yī)治療房屋設(shè)備。6、中醫(yī)科20 2 、開展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治

18、療工作。 （二）護理管理30 技術(shù)水平 貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實查看相關(guān)文件制度。 1、責(zé)任制護理2 行責(zé)任制護理。 醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護士長負責(zé)制。 查看相關(guān)文件制度。 2、護士長負責(zé)制 2 制定并完善相應(yīng)的疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī) 1、查看護理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。 3 、護理常規(guī)和程，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)2、抽樣統(tǒng)計護理文件書寫合格率。5 操作規(guī)程 囑記錄、護士交班、護理記錄） ，書寫合格率（合格標準為 80分）8 5 %。 4、護理質(zhì)量管理查看護理質(zhì)量管理方案。3制定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。 方案 1 、掌握各種常見

19、病、 多發(fā)病的護理理論，做好病房 1、隨機抽查護理人員知識理論和操作技術(shù)管理和分級護理，嚴格執(zhí)行護理常規(guī)、技術(shù)操作，掌握情況。 基礎(chǔ)護理合格率100%, 一級護理合格率>8 0 %, 2、統(tǒng)計一級護理合格率、基礎(chǔ)護理 5、護理技術(shù)水平18 護理技術(shù)操作合格率100（以上合格標準均為 80 合格率、護理技術(shù)操作合格率、 分） 。 急救藥品完好率。 2、掌握常用的急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率 100 。（三）醫(yī)技科室技40 術(shù)水平 1、了解人員執(zhí)業(yè)資格。2、考查儀器、設(shè)備、試劑等。 能夠開展一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與3 、檢查各科報告單、涂片質(zhì)量。 1 、放射科

20、10 靜脈膽系造影。 4、查技術(shù)項目登記情況。 5 、實地考察醫(yī)技人員操作能力。 6 、查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評相關(guān)資料、證書。 6能夠開展血液學(xué)常規(guī)檢驗、 ABO 血型鑒定、交叉配血試驗、凝血系列檢查、尿常規(guī)檢驗、尿妊娠試驗、糞便常規(guī)檢驗，必要的生化檢驗，如血清總蛋白及白蛋白測定、血糖測定、二氧化碳結(jié)合力、血清鉀、鈉測定、血清尿素測定、血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT、 2 、醫(yī)學(xué)檢驗科20 GPT）測定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清 學(xué)檢查（如：肥達式反應(yīng)） 、血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及 HIV 初篩、梅毒檢查、細菌學(xué)涂片檢查；應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級以上臨床檢驗室間質(zhì)量評價并達到合

21、格以上成績。 能夠開展心電圖檢查及正確診斷、 B 型超聲診斷、鑒 3、功能檢查科10別診斷檢查。 四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)65貫徹黨的路線、方針、政策，堅持社會主義的辦院1、查看相關(guān)文件、會議記錄。 （一）辦院方針 5 方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首2、查看醫(yī)務(wù)人員政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記。位。3、查看各項優(yōu)質(zhì)、人性化服務(wù)措施。4、查看廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂（二）職工思想堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育，職 5 長效機制資料。 教育 業(yè)道德教育和法制教育。 1 、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法 ，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2、提倡敬業(yè)精神，對技術(shù)精益求精，對工作認真負30建設(shè)責(zé)。 3、堅持以病人為中心，開展各項人性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動。4 、有健全的廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂長效機制。 （四）滿意度測建立健 全群眾和社會監(jiān)督制度，轄區(qū)患者對醫(yī)院的發(fā)放患者滿意度調(diào)查表。25評滿意度>85o五、統(tǒng)計指標135達標標準 實際情況 1、入、出