從GINA2015看哮喘的長(zhǎng)期管理策略

1、從GINA 2015看哮喘的長(zhǎng)期管理策略提提 綱綱哮喘管理的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)總體控制信必可為實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制，提供了滿足中國(guó)臨床實(shí)踐的個(gè)體化治療方案GINA2015：為實(shí)現(xiàn)總體控制，哮喘初始治療應(yīng)持續(xù)至少3個(gè)月日間癥狀：2次/周夜間憋醒：無(wú)緩解藥使用：2次/周日?；顒?dòng)受限：無(wú)疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)取得定義為定義為癥狀控制減少未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)哮喘總體控制(OAC)GINA updated 2015 Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):600-608. 哮喘管理的主要目標(biāo) GINA推薦：推薦：中重度哮喘成年患者

2、，中重度哮喘成年患者，首選首選ICS+LABA維持緩解治療維持緩解治療該推薦適用于成人、青少年和6歲兒童* 對(duì)于6-11歲兒童，不推薦使用茶堿，且STEP 3 的首選治療是中等劑量ICS* 對(duì)于被處方低劑量布地奈德/福莫特羅或低劑量倍氯米松/福莫特羅作為維持緩解治療的患者，低劑量ICS/福莫特羅是緩解藥物#吸入噻托溴銨可作為有哮喘發(fā)作史患者的添加治療；不適用于28歲以下兒童。在中國(guó)不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)(詳細(xì)處方資料備索)。GINA updated 2015.#GINA強(qiáng)調(diào)：為實(shí)現(xiàn)總體控制，哮喘初始治療應(yīng)持續(xù)至少3個(gè)月n For most c

3、ontroller medications, improvement begins within days of initiating treatment, but the full benefit may only be evident after 3-4 months. In severe and chronically under-treated disease, it may take longer.對(duì)于大多數(shù)哮喘控制藥物，雖然從用藥開(kāi)始即有明顯改善，但患者要想充分獲益至少需接受治療3-4個(gè)月后。對(duì)于嚴(yán)重和慢性哮喘患者治療時(shí)間可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。n This initial treatm

4、ent should be given for at least 3 months to establish its effectiveness in achieving good asthma control.初始治療應(yīng)使用至少3個(gè)月，以確定其達(dá)到良好哮喘控制的有效性。GINA updated 2015.提提 綱綱哮喘管理的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)總體控制信必可為實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制，提供了滿足中國(guó)臨床實(shí)踐的個(gè)體化治療方案GINA2015：為實(shí)現(xiàn)總體控制，哮喘初始治療應(yīng)持續(xù)至少3個(gè)月COSMOS研究：隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、平行組對(duì)照研究：納入來(lái)自16個(gè)國(guó)家246個(gè)中心的2,143名哮喘患者,分別在布地奈德/福莫

5、特羅2吸 BID和氟替卡松沙美特羅250/50g BID基礎(chǔ)上調(diào)整劑量治療，隨訪12個(gè)月。主要終點(diǎn)：到首次哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)間。信必可信必可 vs 沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松癥狀良好控制優(yōu)勢(shì)增加癥狀良好控制優(yōu)勢(shì)增加68%注：在研究的最后2周，每周按需吸入藥物4次定義為癥狀良好控制在中國(guó)不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)(詳細(xì)處方資料備索)。癥狀良好控制的患者百分比患者百分比布地奈德/福莫特羅 vs 沙美特羅/氟替卡松癥狀良好控制風(fēng)險(xiǎn)比：OR， 1.68; 95% CI 1.382.05; p0.001COSMOS研究Vogelmeier C, et

6、al, Eur Respir J. 2005;26(5):819-828.信必可信必可 vs 沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松顯著降低累積哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作顯著降低累積哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作Vogelmeier C, et al, Eur Respir J. 2005;26(5):819-828.COSMOS研究事件率：0.31事件/患者/年事件率：0.24事件/患者/年信必可160/4.5g 2吸BID維持緩解治療是否符合中國(guó)中重度哮喘成年患者的臨床治療要求？信必可維持緩解治療之于中國(guó)臨床實(shí)踐20122012 AHEADAHEAD研究研究中國(guó)亞組發(fā)表中國(guó)亞組發(fā)表Lin JT,et al. Chin

7、 Med J 2012;125(17):2994-3001入選中國(guó)9個(gè)中心共222例年齡12歲的哮喘患者，給予布地奈德+福莫特羅（160 g/4.5 g 2吸 bid）加按需治療，或沙美特羅+氟替卡松50 g/500 g 1吸 bid加特布他林按需治療，隨訪6個(gè)月。主要研究終點(diǎn)為到首次嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時(shí)間，次要終點(diǎn)包括肺功能、癥狀控制及生活質(zhì)量的評(píng)估。不建議18歲以下的兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)（詳細(xì)處方資料備索）1. Lin JT, Chen P, Zhou X, et al. Chin Med J (Engl). 2012; 125(17):2994-300

8、1.2. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, et al. Respir Med. 2007;101(12):2437-2446. 中國(guó)亞組1整體人群 2基線入組平均 FEV1, % 預(yù)計(jì)值*63.770.6篩選期使用SABA均值，吸/天 2.642.26入組癥狀評(píng)分2.071.88研究結(jié)果布地奈德福莫特羅2吸BID*組 vs. 沙美特羅/氟替卡松*累積嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)顯著降低55%(P0.05)顯著降低21%(P0.05)日平均按需用藥減少47% (P4吸/天）總天數(shù)的1.7%總天數(shù)的12%不需要使用緩解藥天數(shù)61% vs. 50% (p0.05)無(wú)差異 晨間與晚

9、間PEF改善1200劑量灌/月） ICS治療不充分；未處方ICS；依從性差；不正確的吸入技術(shù) 低FEV1，尤其當(dāng)60%預(yù)測(cè)值時(shí) 重要的心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題 吸煙；如果是過(guò)敏性哮喘暴露于過(guò)敏原 并發(fā)癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過(guò)敏 痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多 懷孕其他哮喘急性發(fā)作的主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素： 曾有過(guò)氣管插管或因哮喘在ICU治療 過(guò)去12個(gè)月內(nèi)1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的一項(xiàng)或多項(xiàng)，即可增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，即使癥狀控制良好的患者GINA updated 2015.與持續(xù)ICS治療患者相比自行停藥ICS顯著增加哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)哮喘控制良好的患者，停用ICS治療哮喘發(fā)作次數(shù)是繼續(xù)ICS治

10、療的2.35倍Rank MA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):724-9.檢索Medline、Embase和Central三大數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于哮喘停藥研究，共有7篇文獻(xiàn)符合研究標(biāo)準(zhǔn)，主要評(píng)估與持續(xù)應(yīng)用ICS治療相比，停用ICS治療患者哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)中重度哮喘患者需起始充分治療n 我國(guó)中重度哮喘患者從二級(jí)開(kāi)始可能存在治療不足的問(wèn)題，因此, 起始治療需要從三級(jí)，甚至四級(jí)開(kāi)始。n 初始治療的成敗對(duì)于患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心、建立對(duì)醫(yī)生的信任, 以及能否堅(jiān)持長(zhǎng)期維持治療, 具有重要的意義。n 因此, 中重度哮喘的初始治療不宜從低級(jí)別開(kāi)始, 而要爭(zhēng)取一步

11、到位, 立竿見(jiàn)影，即需要強(qiáng)化初始治療。劉春濤. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2007;6(5):329-331.哮喘穩(wěn)定期越長(zhǎng)，降級(jí)治療后急性加重風(fēng)險(xiǎn)越低Rank MA, et al. Chest. 2015 May 21. doi: 10.1378/chest.15-0301. 無(wú)急性加重患者比例未出現(xiàn)因哮喘急診就診、住院治療或全身使用激素情況哮喘穩(wěn)定期降級(jí)治療后時(shí)間(月)該回顧性研究檢索了從2000年到2012年美國(guó)Optum Data Warehouse（OLDW）健康數(shù)據(jù)庫(kù)中所有明確診斷為哮喘且哮喘藥物逐漸減量的26292例患者，所有患者都需隨訪 24 個(gè)月。主要研究終點(diǎn)為哮喘藥物減量后

12、首次出現(xiàn)急性加重的時(shí)間。降級(jí)治療前哮喘穩(wěn)定期急性加重率4個(gè)月44%4-7個(gè)月34%8-11個(gè)月30%12個(gè)月以上21%哮喘的主要特征是哮喘的主要特征是慢性氣道炎癥慢性氣道炎癥粘液分泌過(guò)多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞過(guò)敏原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張心血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成平滑肌細(xì)胞肥厚/增生GINA pocket guide updated 2010.哮喘的哮喘的本質(zhì)本質(zhì)：慢性炎癥帶來(lái)不斷波動(dòng)的癥狀：慢性炎癥帶來(lái)不斷波動(dòng)的癥狀12111098761 4 7 10 13 16 19 22 25 28 3

13、1 34 37 40 43 46 49 53時(shí)間(周)未控制階段控制階段即使在哮喘控制階段，同樣會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)的癥狀和哮喘發(fā)作Holgate ST. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(3):495-505. 哮喘需要哮喘需要長(zhǎng)期長(zhǎng)期抗炎治療抗炎治療Hanania NA. Chest. 2008;133(4):989-98. 2008年發(fā)表在胸科雜志的文章指出：“哮喘是一種慢性氣道炎癥，需要長(zhǎng)期抗炎治療?！蹦男┮蛩貢?huì)影響初始治療的依從性？依從性是提高哮喘控制的重要因素依從性是提高哮喘控制的重要因素 18-56歲的哮喘患者 (N=2,250) 確定與長(zhǎng)期哮喘控制相關(guān)的預(yù)

14、測(cè)指標(biāo) (根據(jù)SABA使用情況評(píng)估控制)有效的哮喘管理(如治療依從性)有助于提高哮喘控制： 規(guī)律的ICS和LABA治療 規(guī)律的哮喘專家門(mén)診Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1048-53.哪些因素影響哮喘治療依從性？哪些因素影響哮喘治療依從性？影響哮喘患者依從性的5大因素n害怕藥物的副作用n認(rèn)為藥物沒(méi)有作用或不需要n認(rèn)為只需要間斷用藥n藥物使用不方便n藥物花費(fèi)？可以通過(guò)教育去改善需要改進(jìn)給藥方式來(lái)解決Bruce G. Immunol Allergy Clin N Am. 2005;25:107-130.GINA 2015：如何檢

15、查哮喘用藥依從性？：如何檢查哮喘用藥依從性？n 依從性差:n 非常普遍: 約50% 的成人和兒童未按照處方使用控制藥物n 有助于未控制的哮喘癥狀 和急性加重及哮喘相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn) n 相關(guān)因素n 非故意的(如忘記, 花費(fèi), 困惑) n 故意的 (如未理解需要治療, 擔(dān)心副作用,文化因素, 花費(fèi))n 如何識(shí)別依從性低的患者:n 詢問(wèn)相關(guān)問(wèn)題, 如 “你覺(jué)得早、晚用藥哪個(gè)更方便記憶?”, “你覺(jué)得你的用藥是每周3天，還是更少或更多?”n 檢查處方日期, 商標(biāo)日期和劑量計(jì)數(shù)n 詢問(wèn)患者的信念和對(duì)哮喘藥物的關(guān)注方面GINA updated 2015.GINA 2015：改善哮喘依從性的策略：改善哮喘依從

16、性的策略深入研究后發(fā)現(xiàn)：僅有幾種干預(yù)措施能有效改善哮喘患者用藥依從性，分別為：分享決策制定 簡(jiǎn)化藥物使用（每日1次或2次）綜合的哮喘教育包括護(hù)士家訪吸入裝置可提醒漏用劑量 回顧患者詳細(xì)的配藥記錄WHOWHO報(bào)告強(qiáng)調(diào)：報(bào)告強(qiáng)調(diào)：患者接納和使用患者接納和使用是連接好的治療和有效性的橋梁是連接好的治療和有效性的橋梁While effective treatments that have been shown to dramatically reduce asthma morbidity are available, they are effective only when properly used

17、 by patients. Because human behaviour is the necessary interface between good therapies and therapeutic effectiveness, both clinical researchers and clinicians should understand the factors associated with patient adherence. 有效的治療顯著降低哮喘發(fā)病率已成為可能，但這些治療的有效性只有當(dāng)患者完全接納和正確使用時(shí)才能顯現(xiàn)出來(lái)。因?yàn)槿说男袨槭沁B接好的治療和治療有效性的接口。研

18、究者和臨床醫(yī)生應(yīng)了解影響患者依從性的相關(guān)因素。WHO: Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva: World Health Organisation; 2003.醫(yī)生希望和患者愿意接納的哮喘治療：醫(yī)生希望和患者愿意接納的哮喘治療：安全有效，簡(jiǎn)單方便安全有效，簡(jiǎn)單方便患者的希望n 氣喘等癥狀的迅速控制n 提高生活質(zhì)量n 治療簡(jiǎn)單，能夠減緩病情加重、減少急性發(fā)作醫(yī)生的需求n 安全有效n 不僅能改善日?？刂疲€可減少遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)n 簡(jiǎn)單、方便并能讓患者很快感受療效，提高患者的依從性Andrew G，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106:283-291.信必可信必可 維持緩解策略：維持緩解策略：簡(jiǎn)便、有效簡(jiǎn)便、有效n 1支藥物，既可用于升降級(jí)治療，又可按需使用n 1支藥物，便于隨身攜帶，讓哮喘患者可以過(guò)上健康、有活力的生活1哮喘管理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制(OAC)，即要取得癥狀控制，又要降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)1.22信必可維持緩解治療是滿足中國(guó)臨床實(shí)踐的個(gè)體化治療方案3總總 結(jié)結(jié) GIN