支氣管擴(kuò)張咯血的治療

1、目目 錄錄 一、支擴(kuò)止血原則 二、大咯血窒息搶救 三、主要止血藥物 四、止血藥是否影響凝血功能 支擴(kuò)咯血可為小量咯血，表現(xiàn)為血絲痰，也可能是大咯血，一口一口往外涌。預(yù)防和治療大咯血非常重要，止血措施包括藥物、介入、外科手術(shù)。一、支擴(kuò)止血原則 第八版內(nèi)科學(xué)關(guān)于支擴(kuò)止血的原則：對(duì)反復(fù)咯血的患者，如果咯血量少，可以對(duì)癥治療或口服卡巴克洛（安絡(luò)血）、云南白藥。 若出血量中等，可靜脈給予垂體后葉素或酚妥拉明； 若出血量大，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，可考慮介入栓塞治療或手術(shù)治療。 小量咯血，可予休息、止咳、鎮(zhèn)靜等，但不應(yīng)該使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而發(fā)生窒息。 中等或大量咯血應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，患側(cè)臥

2、位，保證氣道開(kāi)放，注意防止窒息，準(zhǔn)備配血。 咯血量多可以輸血。格外注意：保證大便順暢。 何為大咯血？ 2012支擴(kuò)專(zhuān)家共識(shí)指出：一次咯血量超過(guò)200 ml或24 h咯血量超過(guò)500 ml為大咯血，嚴(yán)重可窒息。 200 ml的概念： 病房最大的注射器似乎50 ml，一次性飲水杯一般150 ml，家用飯碗一般有200 ml左右，如果患者一次咯血量用碗來(lái)盛的話剛好斟滿，如果是直接吐地上的話，估計(jì)有一灘血，攤開(kāi)面積大約跟14寸筆記本電腦大小。二、大咯血窒息搶救 1、保持呼吸道通暢：立即用吸引器清除氣道內(nèi)血凝塊，若來(lái)不及，可用手摳。保持頭低足高俯臥位，拍健側(cè)背部，以利血液流出。 2、若窒息嚴(yán)重，情況緊急

3、，可考慮氣管切開(kāi)。 3、高流量吸氧。三、主要止血藥物 支擴(kuò)止血藥物包括：垂體后葉素、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺（止血敏）、血凝酶（邦亭、巴曲亭）、卡巴克洛（安絡(luò)血）、云南白藥、維生素K1、普魯卡因、酚妥拉明等。1、垂體后葉素 中大咯血首選藥物，小量咯血（血絲痰）不必要使用。人稱“內(nèi)科止血鉗”，機(jī)制是收縮肺動(dòng)脈，肺血流減少，從而止血。 注意其禁忌癥（高血壓、冠心病、孕婦等），有人認(rèn)為可以與硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物聯(lián)用，那么可放心地用在病情相對(duì)穩(wěn)定的高血壓、冠心病患者身上。 使用方法：5-10 U垂體后葉素加入20-30 ml生理鹽水或糖水中緩慢靜注（15分鐘），然后使用10-

4、20 U加入5% GS 500 ml靜滴，一天總量不要超過(guò)30-50 U。2、酚妥拉明 擴(kuò)血管劑，與垂體后葉素的作用相反，舒張外周小血管，使肺血流量減少，俗稱“內(nèi)放血”,故也可用于咯血治療 使用方法：酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理鹽水靜注，然后10-20 mg加500 ml生理鹽水靜滴。 有文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)用垂體后葉素和酚妥拉明，據(jù)報(bào)道效果優(yōu)于單用二者。3、促凝血藥 加速血液凝固或降低毛細(xì)血管通透性，促使出血停止 這部分藥物很多，臨床上經(jīng)常使用，且常聯(lián)合使用。主要適用于因凝血功能障礙所致的咯血，其他病因引起的咯血也可用，但療效不確切。 支擴(kuò)大出血，單用這些藥物不行，但可用來(lái)錦上添花，而

5、不是雪中送炭。小的咯血，可單獨(dú)使用這類(lèi)藥物。3、促凝血藥 促凝血藥按作用機(jī)理不同可分為以下幾種： A. 可以影響某些凝血因子，促進(jìn)或回復(fù)凝血過(guò)程而止血，比如維生素K、凝血酶（巴曲亭、邦亭）、酚磺乙胺（止血敏）等。 B. 通過(guò)抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)而止血（抗纖溶藥），比如氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸等。 C. 降低毛細(xì)血管通透性的藥物，比如卡巴克洛（安絡(luò)血）等。4、普魯卡因 大量咯血患者，使用垂體后葉素有禁忌或者效果不佳，可以使用普魯卡因。 機(jī)制是擴(kuò)張血管、降低肺循環(huán)壓力，從而止血。 用法：0.5%普魯卡因10 ml（50 mg），加入25% GS 40 ml緩慢靜注（切記緩慢），qd

6、/bid，也可用150-300 mg加入5% GS 500 ml靜滴。用藥前需皮試。4、普魯卡因 廣州胸科醫(yī)院鐘洪蘭等人的研究廣州胸科醫(yī)院鐘洪蘭等人的研究四、止血藥是否影響凝血功能 既然這些藥物能夠止血，那么會(huì)否導(dǎo)致血栓形成？有血栓栓塞病史、冠心病患者是否適用？ 這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該要區(qū)別對(duì)待。 例如安絡(luò)血（卡巴克洛），是通過(guò)增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，促使受損毛細(xì)血管端回縮從而止血。所以不影響凝血功能，不是以上患者的禁忌證，但療效如何還得看病情輕重。 酚磺乙胺針（止血敏），用得最多，是通過(guò)增加血液中血小板數(shù)量，增強(qiáng)其聚集性和粘附性，促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時(shí)間，加速血塊收縮，也可降低毛細(xì)血管通透性，減少血液滲出，從而發(fā)揮止血功能。如果用于血小板減少性紫癜，絕對(duì)靠譜。若用于支擴(kuò)咯血效果如何？多少是有，只不過(guò)它不會(huì)是中堅(jiān)力量。 正因?yàn)樗闹寡獧C(jī)制如上，所以慎用于血栓栓塞性疾病患者，說(shuō)明書(shū)和藥典并未說(shuō)“冠心病”是禁忌癥，所以影響不大，可酌情選用。 血凝酶，常用的有有巴曲亭（巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離出）和邦亭（長(zhǎng)白山白眉蝮蛇分離得到）。這類(lèi)藥物具有類(lèi)凝血酶樣作用，可以促進(jìn)出血部位的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，聚合成難溶性纖維蛋白，促進(jìn)出血部位的血栓形成和止血。在完整無(wú)損的血管內(nèi)不發(fā)生作用，而且不影響血液中凝血酶含量，按理說(shuō)不會(huì)導(dǎo)致血栓形成，