華偉 CRT適應(yīng)證

1、華華 偉偉中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 患病總數(shù) 全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)2250萬(wàn), 且每年新增病例數(shù)200萬(wàn)。 在美國(guó)，大約有400-500萬(wàn)心衰患者。每年新增加40-70萬(wàn)患者1. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure, American Journal of Cardiology, 1999; 83 (2A): 2A. 中國(guó)成人患病率為中國(guó)成人患病率為 : 0.9% 在西方國(guó)家，心衰患病率在1.52%之間。 估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為

2、400萬(wàn)萬(wàn) 男性男性 0.7 % ; 女性女性 1.0% 北中國(guó)：北中國(guó)：1.4%;南中國(guó)：南中國(guó)：0.5% 城市人口城市人口:1.1%;農(nóng)村人口農(nóng)村人口:0.8%心衰流行病學(xué)心衰流行病學(xué)Atrio-Atrio-ventricularventricularInter-Inter-ventricularventricularIntra-Intra-ventricularventricularCazeau, et al. PACE 2003; 26Pt. II: 137143 Shamin et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926.Lamp, et al. P

3、ACE 1998;2:II-975.Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667. (1) derivation sample; (2) validation sample.Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-726.31%46%27%53%41%Number of Patients030050100150200250ShaminLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller120ms 應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動(dòng)能衰竭進(jìn)行性加重， 近年來(lái)，心臟起搏治療充血

4、性心衰的 實(shí)驗(yàn)和臨床研究取得了進(jìn)展，為治療心 衰開創(chuàng)了新的途徑，展示了希望。雙心室起搏即刻血液動(dòng)力學(xué)效果*Voltage scale amplified.1998年起搏治療心衰適應(yīng)證依據(jù)1長(zhǎng)PR間期的患者多數(shù)受益長(zhǎng)期療效有限D(zhuǎn)DD起搏短AV間期LV1998年ACC/AHA適應(yīng)證 I I類適應(yīng)證類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)(C) IIII類適應(yīng)證類適應(yīng)證 類適應(yīng)證類適應(yīng)證（略）（略）u IIa ：無(wú)無(wú)u IIbIIb：藥物治療無(wú)效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨藥物治療無(wú)效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨 PRPR間期延長(zhǎng)，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善間期延長(zhǎng)，起搏

5、證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C)(C)120022002年年NASPE報(bào)告報(bào)告否定其療效否定其療效 實(shí)際實(shí)際 計(jì)劃計(jì)劃22002年適應(yīng)證依據(jù)（1）臨床 試驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要研究結(jié)果NHYA分級(jí)LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHFPath-CHF-級(jí)120ms心功能射血分?jǐn)?shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSyncInSync-級(jí)150ms60mmMUSITCMUSITC-級(jí)150ms60mmMIRACLEMIRACLE-級(jí)0.35130ms55mmCRT充血性心力衰竭患者 NYHA分級(jí)III IV級(jí)， 伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS130ms, LVEDD55mm, LVEF35%, 國(guó)際多中心、隨機(jī)

6、試驗(yàn) 82個(gè)歐洲中心，入選813例, 所有患者書面知情同意 2001年1月入選患者，2003年3月入選完成 2004年9月試驗(yàn)結(jié)束，2005年2月總結(jié)遞交 2005年3月7日ACC大會(huì)公布研究結(jié)果并同步發(fā)表 比較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與加用CRT（無(wú)ICD)對(duì)心衰患者并發(fā)癥和死亡率的療效心臟再同步治療與對(duì)照組比較，所有原心臟再同步治療與對(duì)照組比較，所有原因死亡率下降因死亡率下降36%36%二級(jí)研究終點(diǎn)（所有原因死亡率）二級(jí)研究終點(diǎn)（所有原因死亡率）CRT 療效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能改善心功能降低死亡率降

7、低死亡率薈萃分析 + COMPANION + CARE-HF 2005年5月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布了新的慢性心力衰竭診斷與治療指南將心室臟再同步化治療（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收縮不同步患者的 類適應(yīng)證； 射血分?jǐn)?shù)降低合并心室不同步（QRS寬度120ms）的患者在最佳藥物治療后仍有癥狀（NHYA-級(jí)）時(shí)可接受心臟再同步化雙心室起搏治療. I類 凡是符合以下條件的此類患者應(yīng)該得到心臟再同步治療，除非有禁忌癥： LVEF55 mm, etc.) 竇性節(jié)律 寬QRS波 ( 120 ms)CRT-P可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級(jí)：A）CRT-D對(duì)于有良好功能狀態(tài)，預(yù)計(jì)生存超過(guò)一年的患者是可接受的

8、選擇（證據(jù)分級(jí)：B）心衰患者中CRT-P或CRT-D應(yīng)用推薦CRT/CRTD適應(yīng)癥： I類類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS時(shí)限120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A） 對(duì)于QRS波增寬(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治療可改善心功能，降低死亡率。已列為一類適應(yīng)證（一）（一）心力衰竭合并房顫患者CRT治療治療 中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%50%，但CRT的隨機(jī)試驗(yàn)多局限于竇性心律的患者。PAVE臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn) LV based Cardiac Stimulation Post AV nod

9、e Ablation Evaluation總共入選總共入選252例患者，房室結(jié)消融后隨機(jī)例患者，房室結(jié)消融后隨機(jī)分為雙心室起搏組（分為雙心室起搏組（146例）和右心室起搏例）和右心室起搏組（組（106例）。例）。由于由于21例植入雙心室起搏器失敗，最終例植入雙心室起搏器失敗，最終116例入選雙心室起搏組。例入選雙心室起搏組。116例例Biv組、組、89例例Rv組患者的數(shù)據(jù)可供分析。組患者的數(shù)據(jù)可供分析。結(jié)結(jié) 果果結(jié)結(jié) 論論 慢性房顫患者房室結(jié)消融后，雙心室起搏對(duì)心功能慢性房顫患者房室結(jié)消融后，雙心室起搏對(duì)心功能的改善明顯優(yōu)于右室起搏。的改善明顯優(yōu)于右室起搏。 接受雙心室起搏治療的左室功能不良患

10、者（接受雙心室起搏治療的左室功能不良患者（EF 45%45%或或NHYA/NHYA/級(jí)）級(jí)）收益最大，表現(xiàn)為收益最大，表現(xiàn)為6分鐘步行距離的增分鐘步行距離的增加和生活質(zhì)量的改善。加和生活質(zhì)量的改善。 隨訪至隨訪至6個(gè)月時(shí)，雙心室起搏組的心功能良好；右室個(gè)月時(shí)，雙心室起搏組的心功能良好；右室 起搏組心功能呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)。起搏組心功能呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)。IIa類類 最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者， 符合LVEF35%、 QRS時(shí)限120ms 但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）（二）已植入起搏器患者CRT治療近近50年來(lái)的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論

11、年來(lái)的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論對(duì)生理性起搏有了再定義：對(duì)生理性起搏有了再定義： 傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一 鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)、防止不同步、恢復(fù)同步性是心室起搏的三大策略 減少不必要的心室起搏, 選擇性部位起搏, CRT治療是實(shí)現(xiàn)生理性起搏的三大治療原則MOST 試驗(yàn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏時(shí)的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidenceSweeney M

12、O, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST 試驗(yàn): 當(dāng)VP40%時(shí), 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54% (up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidenceSweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 CRT治療HF已經(jīng)顯示出臨床優(yōu)勢(shì) RVAP依賴的并發(fā)HF的患者具有CRT植入的基本

13、旨征：LBBB、QRS間期延長(zhǎng)、心功能不全 因此對(duì)于RVAP依賴合并HF的患者升級(jí)起搏方式為CRT應(yīng)該具有良好效果 Witte等人對(duì)比了32名RVAP致HF后升級(jí)為CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者 結(jié)果顯示：隨訪期間內(nèi)兩組患者心功能的改善一致，且起搏致HF患者組的QRS間期縮短更為明顯(J Cardiac Failure;2006,12(3):199)IIa類類 最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF35%、 NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者 若長(zhǎng)期依賴心室起搏， 接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。（二）已植入起搏器患者CRT治療 對(duì)于起搏依賴且心功能已明顯受損者亦推薦直接

14、植入CRT，而不建議雙腔起搏，以免進(jìn)一步惡化心功能。 對(duì)于QRS時(shí)限120ms又合并心功能不全患者RethinQ研究 The Resynchronization Therapy In Narrow QRSd糾正機(jī)械不同步是CRT治療的目標(biāo)!QRSQRS時(shí)限正常的心衰患者時(shí)限正常的心衰患者l 前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)l 目的：評(píng)價(jià)CRT在QRS時(shí)限130ms，而超聲或多普勒證實(shí)存在機(jī)械收縮不同步的心衰患者中的療效l 方法：入選后隨機(jī)分為CRT ON和OFF組，36個(gè)月隨訪RethinQ研究研究N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 l 入選標(biāo)準(zhǔn)最佳藥

15、物治療基礎(chǔ)上最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHANYHA心功能分級(jí)心功能分級(jí)IIIIII級(jí)級(jí)LVEF35LVEF35QRSQRS時(shí)限時(shí)限130ms 130ms 且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步滿足下述任一項(xiàng)不同步指標(biāo)：滿足下述任一項(xiàng)不同步指標(biāo)： SPWMD130msSPWMD130ms或或IVD 65msIVD 65ms Ts Ts（間隔側(cè)壁）或（間隔側(cè)壁）或TsTs（前間隔后壁）（前間隔后壁） 65ms65ms RethinQ研究研究N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 研究結(jié)果CRTCRT組與對(duì)照組患者間組與對(duì)照組患者間無(wú)顯著性差異無(wú)顯著性差

16、異（46% Vs Vs 41%，p=0.63p=0.63） 亞組分析亞組分析 QRSQRS時(shí)間時(shí)間120 ms120 ms的患者亞組，的患者亞組，CRTCRT治療后其最大耗氧量顯著增治療后其最大耗氧量顯著增加（加（p=0.02p=0.02） QRSQRS時(shí)間時(shí)間120 ms120 ms的患者亞組最大耗氧量無(wú)顯著增加的患者亞組最大耗氧量無(wú)顯著增加 N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 結(jié)論 CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄窄QRSQRS的心衰患的心衰患者者獲益N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-7

17、1 研究缺陷隨訪時(shí)間太短（僅6個(gè)月），未納入評(píng)價(jià)一項(xiàng)治療是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)“死亡率”這一終點(diǎn)峰值氧耗量等是主觀指標(biāo)，能否確切評(píng)價(jià)CRT療效尚存爭(zhēng)議。 超聲技術(shù)評(píng)價(jià)不同步尚不成熟尚不成熟，是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)同步性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不能準(zhǔn)確界定CRT治療適應(yīng)人群的研究，其研究結(jié)果存在疑問(wèn) N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 研究研究HF 程度程度對(duì)照組對(duì)照組(n)治療組治療組 (n)總死亡率降總死亡率降低低對(duì)照組中對(duì)照組中猝死占總猝死占總死亡率比死亡率比例例治療組中治療組中猝死占總猝死占總死亡率比死亡率比例例MERIT-HF1(Metoprolol)II, III, IV20

18、01199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III, IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III, IV1320132734%36%31%CARVEDILOL(US)4II, III, IV39869665%48%54%RALES5III, IV84188230%28%29%1 MERIT-HF Investigators. Lancet. 1999;353:2001-2007. 4 Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators. N Engl J

19、Med. 2001;344:1659-1667. 5 Pitt B. N Engl J Med. 1999;341:709-717. 3 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. 心臟猝死心臟猝死 42%HF 惡化惡化36%其他心血管死亡其他心血管死亡Publications reporting all-cause mortality, CV death, SCD, death by progression of HF (N= 20728 pts, control groups, 16 studies)Consensus, Solvd T,

20、Solvd P, Save, Aire, Trace, Rales, Ephesus, Cibis, US Carvedilol, Merit HF, Cibis II, Best, Capricorn, Copernicus, Comet1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007. 12%24%64%CHF其他其他猝死猝死(N = 103)NYHA II26%15%59%CHF其他其他猝死猝死(N = 103)NYHA III56%11%33%CHF其他其他猝死猝死(N = 27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分析發(fā)現(xiàn),N

21、YHA II/III的患者猝死比例高于心衰惡化Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo. At Risk除顫器組 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9傳統(tǒng)組 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3傳統(tǒng)組2年死亡率25%0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5%

22、 ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007 非可逆性原因引起的VF或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT所致的心臟驟停(證據(jù)水平A) 伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速 ,無(wú)論無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定(證據(jù)水平B) 不明原因的暈厥, 在電生理檢查時(shí)誘發(fā)出血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性VT或室顫(證據(jù)水平B)建議ICD治療二級(jí)預(yù)防SCD 心肌梗死所致LVEF 35%,且心肌梗死至少40天，NYHA 級(jí)(證據(jù)水平A) 非缺血性心臟病LVEF

23、 35% NYHA 級(jí) 心肌梗死所致LVEF 30%,且心肌梗死至少40天NYHA I 級(jí)(證據(jù)水平A) 心肌梗死所致非持續(xù)性VT， LVEF 40%，且電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性VT或室顫(證據(jù)水平B) 估計(jì)接受長(zhǎng)期的最佳內(nèi)科治療且預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年 建議ICD治療一級(jí)預(yù)防SCD，減少總的死亡率Adapted from McMurray JJV; Heart 1999在選擇的HF患者中希望通過(guò)CRT/ICD進(jìn)一步減少HFMortalitySuddenCardiac DeathCRTICDCare-HFMadit, Companion, SCD-HeFTWith respect to

24、 clinical contra indication to ICDICDCRT缺血性心肌病 非缺血性心肌病 LV Dysfunction (30-35%) (120ms 歐洲心臟學(xué)會(huì)指南慢性心力衰竭的診斷和治療-2005版歐洲心臟學(xué)會(huì)指南2005版植入植入ICD合并雙心室起搏合并雙心室起搏(CRT-D)可以考慮用于下述有持久癥狀的重度心可以考慮用于下述有持久癥狀的重度心衰患者以降低死亡率和發(fā)病率：紐約心功能分級(jí)衰患者以降低死亡率和發(fā)病率：紐約心功能分級(jí)III-IV級(jí)，伴級(jí)，伴L(zhǎng)VEF120毫秒（毫秒（IIa類，證據(jù)水平類，證據(jù)水平B）ICD治療被推薦用于改善下述患者生存率：心臟猝死后，或有持

25、續(xù)性的室治療被推薦用于改善下述患者生存率：心臟猝死后，或有持續(xù)性的室速，伴有左室收縮功能下降（速，伴有左室收縮功能下降（I類，證據(jù)水平類，證據(jù)水平A）對(duì)于以下經(jīng)過(guò)選擇的有癥狀的患者植入對(duì)于以下經(jīng)過(guò)選擇的有癥狀的患者植入ICD以減少心臟猝死是合理的：以減少心臟猝死是合理的：LVEF30-35%，非心肌梗塞后，非心肌梗塞后40天內(nèi)，經(jīng)最優(yōu)化的藥物治療（包括適當(dāng)天內(nèi)，經(jīng)最優(yōu)化的藥物治療（包括適當(dāng)?shù)牡腁CEI，ARB，阻滯劑，和必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑）阻滯劑，和必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑） （I類，證據(jù)水類，證據(jù)水平平A）CRT/CRTD的指南描述如下： I類類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS時(shí)限120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A） 心力衰竭患者具有較高的猝死發(fā)生率，應(yīng)用帶有除顫功能的CRT-D能進(jìn)一步減低死亡率。已列如一類推薦 Total ICD and CRT-D implants = 187