現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展

1、現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展20世紀(jì)70年代以前，病人有胃腸功能障礙時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持有困難1968年Dudrick等倡導(dǎo)靜脈高營(yíng)養(yǎng)(intravenoushyperalimentation)1970年將Greenstein研究的太空飲食(spacediet)要素膳(elementaldiet)應(yīng)用于臨床4050%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良，老年病人:病人:40100%,急性腸炎：80%50%,惡性腫瘤：85%,呼吸道：45%,危重醫(yī)生和護(hù)士缺少有關(guān)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的教育已成為病人營(yíng)養(yǎng)障礙主要原因之一。營(yíng)養(yǎng)是生物生長(zhǎng)、生存的基礎(chǔ)，是病人抵御外來侵害、維護(hù)生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的底物。能量是細(xì)胞、組織、器官、生理

2、機(jī)能運(yùn)動(dòng)的能源。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)生理功能的影響：大腦功能：焦慮和抑郁，特殊維生素缺乏造成大腦損傷心血管功能、腎功能：低排、低血壓、低心率、腎濾過J一腎衰呼吸功能：通氣J胃腸道：腸粘膜首先出現(xiàn)萎縮一腹瀉體溫調(diào)節(jié)功能：中心低體溫下降J免疫功能：低下J傷口愈合：愈合延遲營(yíng)養(yǎng)不良的后果1 .體重丟失0-10%安全期，10-15%進(jìn)入危險(xiǎn)期；如需繼續(xù)治療，應(yīng)開始營(yíng)養(yǎng)支持20-25%危險(xiǎn)期，應(yīng)馬上開始營(yíng)養(yǎng)支持30-35%惡液質(zhì)，死亡2 .營(yíng)養(yǎng)支持的必要性問題不在于是否需要營(yíng)養(yǎng)支持，而在于如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持的目的:維持氮平衡保存瘦肉體維護(hù)細(xì)胞、組織器官功能，促進(jìn)病人的康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持與代謝研究在近30年來

3、有很大的發(fā)展，被譽(yù)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展。營(yíng)養(yǎng)支持的分類1、腸外營(yíng)養(yǎng)（EN）2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展1968年以前，腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿足臨床病人的營(yíng)養(yǎng)需要1968年DudrickWilmore倡導(dǎo)了IntravenousHyperalimentation1970s腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期1980s腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期一并發(fā)癥1990s腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入合理使用人體需要的營(yíng)養(yǎng)分為三大營(yíng)養(yǎng)和三小營(yíng)養(yǎng)三大營(yíng)養(yǎng)：葡萄糖，氨基酸，脂肪乳三小營(yíng)養(yǎng)：電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷維生素微量元素：FeCu,（安達(dá)美等）腸外營(yíng)養(yǎng)的成分和作用一.能

4、量需要量：2530kcal/kg/d二.液體需要量：30ml/kg/d;成年人一天需要量：2500ml-3000ml三.營(yíng)養(yǎng)成分：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素、電解質(zhì)1、葡萄糖：一般6mg/kg.min;最大利用率為750g/d,實(shí)際用量宜300400g/d,占總非蛋白熱卡：6070%;由于應(yīng)激狀態(tài)表現(xiàn)為胰島素分泌受抑，每810g糖加1u胰島素。2、脂肪乳：安全劑量：13g/kg/日；長(zhǎng)鏈脂肪和中長(zhǎng)鏈脂肪乳：臨床上使用長(zhǎng)鏈脂肪乳為主，進(jìn)入線粒體時(shí)需要有肉毒堿做輔助因子。高代謝狀態(tài)時(shí)，肉毒堿內(nèi)源性合成不足和排泄增加，以致LCT利用障礙。中鏈脂肪乳進(jìn)入線粒體不需要肉毒堿。肝硬化病人肉毒

5、堿很少，所以用中長(zhǎng)鏈脂肪乳為好。3、氨基酸：氨基酸是構(gòu)成體蛋白的基本單位，是合成人體激素、酶類的原料，它參與人體新陳代謝和各種生理作用。機(jī)體所需氮質(zhì)：基礎(chǔ)需要：811g/d;中度應(yīng)激：1117g/d;重度應(yīng)激：1722g/d4、維生素維他利匹特：VitA、D、E和K水樂維他：VitB1、B2、B6、B12、C、H、煙酰胺、泛酸及葉酸5、微量元素安達(dá)美：Fe、Zn、Mn、Cu、Co、SePt、F、I6、電解質(zhì)病例討論一腸外營(yíng)養(yǎng)支持的方案男，58歲，體重58Kg,因腸梗阻而需進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。配制處方：25%GS1000ml1000kcal10%GS500ml200kcal5%GNS500ml10

6、0kcal20%乳化脂肪250ml500kcal11.4%Novamin750ml13g氮Insulin35u輸液途徑：中心靜脈插管：鎖骨下V、頸內(nèi)外V經(jīng)外周中心V置管：肘正中V、貴要V和頭V置管往外周靜脈輸液缺點(diǎn)：靜脈炎發(fā)生率高。僅適應(yīng)短期營(yíng)養(yǎng)支持2w關(guān)于白蛋白白蛋白的藥理作用：1 .增加血容量2 .增加膠體滲透壓3 .不能直接參加組織合成。在分解成氨基酸的過程中消耗能量再合成蛋白。因缺乏色氨酸液也不是滿意營(yíng)養(yǎng)品。4 .半衰期W21天白蛋白的臨床作用：1 .低白蛋白血癥，如：胸水，腹水。2 .增加膠體滲透壓，作抗容治療。關(guān)于生長(zhǎng)激素從21歲開始，生長(zhǎng)激素每10年下降14%。60歲僅為30歲的

7、一半。1980年前天然生長(zhǎng)激素1980后重組生長(zhǎng)激素外科作用：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，圍手術(shù)期及短腸綜合癥兩個(gè)副作用：血糖增高，水鈉潴留谷氨酰胺促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整。防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血。商品名：力肽（含7%谷氨酰胺）100ml力肽不能直接輸液，與氨基酸或糖按1:5混合使用用于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，危重病人搶救，放療、化療病人等。腸外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥包括：感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥置管并發(fā)癥臟器并發(fā)癥感染并發(fā)癥診斷條件：突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)燒拔管癥狀減少導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果一致預(yù)防措施：進(jìn)行皮下隧道10cm穿刺點(diǎn)定期消毒霉菌性中心V導(dǎo)管膿毒癥發(fā)生率5.03%處理：拔管，氟康

8、詠首次0.4/d再0.2/dVD,連用3天。代謝并發(fā)癥糖：高血糖、低血糖、高滲性非酮癥性昏迷脂肪：脂肪肝淤膽和肝膽功能異常檢測(cè)：肝膽B(tài)超、肝功能臨床表現(xiàn)：黃疸、尿膽紅素T治療：停用TNP改EN藥物：思美泰（含腺甘蛋氨酸）一抗肝硬化藥再灌綜合征在TPN或TEN時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)移動(dòng)，特別與磷的移動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴(yán)重可致死。（死于心衰、腎衰、水腫、電解質(zhì)紊亂）原因：低磷血癥等電解質(zhì)紊亂、高滲脫水，高鈉血癥、腎前性氮質(zhì)血癥高危人群1、神經(jīng)性厭食2、惡液質(zhì)3、重度營(yíng)養(yǎng)不良4、慢性酒精中毒5、肥胖而有大量體重下降6、禁食一周以上的應(yīng)激和器官衰竭患者7、長(zhǎng)期禁食8、長(zhǎng)期靜脈脫水治

9、療的患者預(yù)防：TPN從小量開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的治療原則有胃腸功能就選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由1符合生理2.經(jīng)濟(jì)3營(yíng)養(yǎng)完整供應(yīng)，特殊的營(yíng)養(yǎng)底物如膳食纖維供應(yīng)4保護(hù)胃腸粘膜功能完整5維護(hù)胃腸免疫屏障，防止菌群移位，減少感染6維持和促進(jìn)內(nèi)臟血供7防止膽汁淤積，肝功能受損和脂肪變等實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑1經(jīng)口2經(jīng)鼻胃3經(jīng)鼻十二指腸/空腸4胃造口（手術(shù)、內(nèi)窺鏡）5空腸造口（手術(shù)、內(nèi)窺鏡）短期營(yíng)養(yǎng)支持30天造口術(shù)：胃造口、腸造口。禁忌：機(jī)械性腸梗阻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液設(shè)備：喂養(yǎng)泵、喂養(yǎng)管、輸液系統(tǒng)（儲(chǔ)液器和輸液器）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：家庭制備膳、多聚配方、要素和低聚配方、特殊配方放置鼻空腸管方法：1 .盲視成功率低2 .螺旋管3 .X線：介入室進(jìn)行，費(fèi)用高。4 .內(nèi)鏡：最常用。胃空腸造口術(shù)在內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造痿術(shù)完整蛋白質(zhì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇消化道功能完好/復(fù)雜碳水化合物高脂肪消化功能受損（胰腺炎）吸收功能障礙（短腸，舊D）要素飲食特殊疾病特殊疾病型瑞素Fresubin瑞能？-腫瘤專用型營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品瑞代-糖尿病專用型營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：胃腸道、代謝、機(jī)械以及精神。胃腸道并發(fā)癥：；腸麻痹、5.肝