急性冠脈綜合征急診快速診療指南

1、急性冠脈綜合征 （ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜 合征，涵蓋了 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非 ST段抬 高型心肌梗死 （NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）,其中NSTEMI與 UA合稱非 ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE ACS）。AC S的發(fā)病率在我國(guó)逐年增加，中國(guó)心血管病報(bào) 告2 0 14顯示，全國(guó)有心肌梗死患者 2 5 0萬；心血管病死 亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，2 0 1 3年農(nóng)村地區(qū)急性心 肌梗死 （AMI）病死率為 6 66 2 / 1 0萬，城市地區(qū)為5145/ 10萬口。目前，絕大多數(shù) ACS患者首診于急

2、診科，為進(jìn)一步縮短 ACS患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時(shí)間、規(guī)范并及時(shí)更新國(guó)內(nèi) ACS的診療流程、使其簡(jiǎn)便易行、且與國(guó)際學(xué)術(shù)進(jìn)展接軌，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)邀請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì) 心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華電子音像出版社，參考2 0 1 5年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）非 ST段 抬高型急性冠脈綜合征管理指南2和 2 0 1 5年中華醫(yī)學(xué)會(huì) 心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 急性S T段抬高型心肌梗死診斷和治療指南3 等主要學(xué)術(shù)文件共同制定本快速診療指南。1 ACS的診治規(guī)范流程 ACS患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗(yàn)科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及

3、（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療（圖1）。 圖1 ACS診治流程 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 201 6年 4月第2 5卷第 4 期 ChinJEmergMed, A p r i 12 0 16, Vol25, No4 -397-若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動(dòng)力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開放靜脈通道，查驗(yàn)血生化、心臟功能標(biāo)記 物 （BNP或 NT proBNP）、D二聚體及凝血功能、肝腎功 能等。2、ACS的診斷 心肌肌鈣蛋白 I/T （c T

4、 n I/T）是用于 A MI診斷的特異 度高、敏感度好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測(cè)的c T n I/T稱為高敏肌鈣蛋白（h s c T n ）。推薦首選 h s c T n檢測(cè)， 如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔 12 h再次采血檢測(cè)，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過3 0%,應(yīng)考慮急性心 肌損傷的診斷。若初始兩次檢測(cè)結(jié)果仍不能明確診斷而臨 床提示 ACS可能，則在 36 h后重復(fù)檢查79。在 AMI早 期cTn （h s cTn）升高階段，CKMB對(duì)于判斷再梗死有益。STEMI患者的心電圖有特殊診斷價(jià)值。至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后新出現(xiàn) ST段弓背向上抬高V2 V3 導(dǎo)聯(lián) A 02 5 mV

5、 （V40 歲男性）、AO 2 mV （A40 歲男性）或A015 mV （女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)A 0 ImV 10伴或 不伴病理性 Q波、R波減低；新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；超急性期T波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷 困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷，見表 1、表2。注意鑒別主 動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （1 ） STEMI :風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、K 1 1 1 1 p IIIV級(jí)、既往心肌 梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部 音、收縮壓

6、 < lOOmmHg （1 mmHg = 0133kPa）、心率 >10 0次/m i n、糖 尿病、肌酊增高、c T n明顯升高等是S T E M I患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁 S T E MI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的 S T E MI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI危險(xiǎn)分層提供重要信息。（2） NSTEMI:可使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評(píng)估 （I, B）。 缺血風(fēng)險(xiǎn)：GRACE評(píng)分 （表3）對(duì)入院和出院患者 提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估11。出血風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈造影的ACS患者， CRUS

7、ADE評(píng)分 （表4 ）的應(yīng)用價(jià)值較高12。 4院內(nèi)急診處理 （1 ）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表 5 7。表1 ACS診斷方法推薦 推薦意見建議分類證據(jù)級(jí)別 建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，作出初始診斷并進(jìn)行最初短期的缺血性和出血性風(fēng)險(xiǎn)分層I A心電圖建議患者就診（或FMC）后 1 0m 1 n內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn) 1 2導(dǎo)聯(lián)甚或 1 8導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并動(dòng)態(tài)訪視 記錄，有條件者行心電監(jiān)護(hù)I C生物標(biāo)記物 建議行高敏肌鈣蛋白（hs cTn） 或肌鈣蛋白 （c Tn）檢測(cè)作為診斷 AMI的生物標(biāo)記物，在6 0m in內(nèi)獲得結(jié)果；有條件者可行床旁快速檢測(cè)（POC T方法）

8、，在 2 0m 1 n內(nèi)獲得結(jié)果如不能檢測(cè) c T n,肌酸激酶同工酶（C K MB） 質(zhì)量檢測(cè)可作為替代 IA 建議動(dòng)態(tài)檢測(cè) c T n （h s c T n ）,直至明確臨床 診斷，后視病情減少檢 測(cè)頻率 ,同時(shí)查驗(yàn) CK MB、BNP或 NT proBNP等有助 于臨床診斷 和評(píng)價(jià)病情 I B影像學(xué)檢查 建議行超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)與功能，同時(shí)具有確診或鑒別診斷意義I A 如果患者無反復(fù)胸痛、心電圖結(jié)果正常、c T n（h s c T n）水平正常，但仍疑似ACS,建議行 無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)以誘發(fā)缺血發(fā)作，視結(jié)果再進(jìn)一 步考慮是否行有創(chuàng)檢查45 I C 如果cTn （h scTn） 和/

9、或心電圖結(jié)果正常，但仍懷疑 ACS,建議行多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（MDCT）冠脈造影檢查6 Da A表2 A C S的診斷標(biāo)準(zhǔn) A C S分類 診斷標(biāo)準(zhǔn) STEMI cTn>99th正常參考值上限 （ULN） 或 CK MB >9 9 t h ULN,心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影異常 NSTEMI cTn>99thULN或CK MB>99thULN,并同時(shí)伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新發(fā)的ST段壓低或 T波低平、倒置；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié) 段性室壁活動(dòng)異常；

10、冠狀動(dòng)脈造影異常UA cTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓 低或T波低平、倒置，少見ST段抬高 （變異性心絞 痛） 3 9 8 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2 0 1 6年 4月第 2 5 卷第 4期 ChinJEmergMed,April2016,Vol25, No4 表 3 NSTE ACS患者的 GRACE評(píng)分評(píng)估 年齡 （歲） 得分 心率 （次/ min） 得分 收縮壓 （m m H g） 得分 肌酊 （mg/dL）得分K 1 1 1 1 p 分級(jí)得分危險(xiǎn)因素得分V300V500 V8058。03 9 1 1 0入院時(shí)心臟驟停 39 3039 8 5069 3 8。9953 040

11、79 4 II 20 心電圖 S T段改變 2 8 4 04 925 7089 9 1 0 0 1 1 9 43 0 81 19 7田39 心肌壞死 標(biāo)志物升高 14 5059419010915 12013934 12 159 10 IV 59 60 6958 1 1 0 1 4 924 140 159 24 16199 13 70 7975 150 19938 160 199 10 2 。399 21 8089 91 >200 46 >200 0> 4 2 8表4 CRU S AD E出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 危險(xiǎn)因素 積分 危險(xiǎn)因素 積分 基線 血細(xì)胞容積 （） 性別 V3 1 0

12、9男性031 。339 7女性834。369 3糖尿病 37。399 2否04400 0是6 肌酊清除率 （m 1 /m i n） 心率 （次/min） < 1 5 3 9 < 7 0 0 1 6 30 35 71 80 1 31 60 28 81 90 3 61 90 17 911006 911207 101-1108 >1200 111-120 10 收縮壓 （mmHg） >12 111 <9010 心力衰竭體征 91-100 8否0 1011205是7 1211801 外周血管疾病或卒中18 1- 2 0 03 否 042015 是 6表5 ACS患者抗血小

13、板治療建議推薦意見建議分類證據(jù)級(jí)別建議所有無阿司匹林禁忌證的患者均立即服用阿司匹林負(fù)荷量 3 0 0 m g ,繼以 1 0 0 m g/d長(zhǎng)期維持I A建議在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種 P 2 Y 1 2 受體抑制劑至少 1 2個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證I A P 2 Y 1 2受體抑制劑建議首選替格瑞洛（1 8 0 m g 負(fù)荷量，以后9 Omg/次，2次/d）,因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代謝酶的影響1 315;不能使用替格瑞洛者，建議應(yīng)用氯叱格雷（30。6 0 0 mg負(fù)荷量，以后 7 5 mg/次，1 次/ d ）I B對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在雙聯(lián)抗血小板治

14、療的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑口 6 I B在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用 GP n b/m a受體拮抗劑17lib B表6 ACS患者抗凝治療建議 推薦意見 建議 分類證據(jù) 級(jí)別 確診為 AC S時(shí)應(yīng)用腸道外抗凝藥，警惕并觀察出血風(fēng)險(xiǎn)I B建議對(duì)于接受溶栓治療的患者，至少接受4 8h抗凝治療 （最多8 d或至血運(yùn)重建）18 I A建議靜脈推注普通肝素（70100 U/kg）,維持活化凝血時(shí)間（ACT） 2 5 03 0 0 s ;或皮下注射低分子肝素 （2次/ d ） I B建議對(duì)于NSTE ACS患者，使用磺達(dá)肝癸鈉（2 5mg, 1次/ d ,皮下注射）1819,

15、因其具有 良好的藥效和安全性 I B建議擬行PC I的患者，靜脈推注比伐蘆定0 7 5 mg/kg,繼而17 5mg/（kg - h）靜脈滴注維持4h （合用或不合用替羅非班）2 0 II a A表7 Ac s患者的抗缺血和其他治療建議推薦意見 建議分類證據(jù)級(jí)別建議如無3 受體阻滯劑禁忌證的患者，在發(fā)病后2 4 h內(nèi)常規(guī)口服 3 受體阻滯劑2 123 IB建議對(duì)于疑似或確診變異性心絞痛患者，使用鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，避免使用 3 受體阻滯劑 n a B建議舌下含服或靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物用于 緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫I B建議患者收縮壓 <9 0mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低 &

16、gt;3 0%、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（V5。次/m 1 n） 或心動(dòng) 過速（>100次/m 1 n ）、擬 診 右心室 梗死的S T E M I患者不使用硝酸酯 類藥物m C建議所有無 AC E I禁忌證的患者均可服用ACE I 長(zhǎng)期治療 IA建議不能耐受 ACEI者用 ARB替代 I B建議所有無他汀類藥物禁忌證的 患者入院后盡早 開始他汀類藥物治療2 42 6 I A不推薦S T E M I患者使用短效二氫叱咤類鈣拮抗劑。m C中華急診醫(yī)學(xué)雜志 20 1 6年4月第2 5卷第 4期 ChinJEmergMed,April2016,Vol25,No 4 -3 9 9- （ 2 ）溶栓治療 ST

17、EM I患者的溶栓治療，見表812。溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備P C I條件的醫(yī)院或因 各種原因使 FMC至P C I時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的S T EM I患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇2 73 3 ,院前溶栓效 果優(yōu)于入院后溶栓2 72 8 。N S T EACS患者的溶栓治療：不推薦NSTE A C S患者 行靜脈溶栓治療。（3 ） PCI治療 STEM I患者的 P C I :見表 13。 NSTEACS的 PCI :準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?。對(duì)于極高?；蚋呶；颊?，建議采取積極的早期介入策 略（表14）。 表8 STEMI患者靜脈溶栓治療的推薦意見推薦意見建議分類證據(jù)級(jí)別對(duì)發(fā)

18、病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，建議有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療2 72 8 II a A發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期 FMC至 PCI時(shí)間延遲大于 1 2 0 m 1 n ,建議無禁忌證 者宜溶栓治療2 93 3 I A發(fā)病1 22 4 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 >0 ImV,或 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患 者，若無直接 P C I條件， 建議溶栓治療是合理的II a C擬行直接 P C I前不推薦溶栓治療3 43 5 m A ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并a VR導(dǎo)聯(lián) S T段抬高）不建議溶栓治療m B STEMI發(fā)病超

19、過 1 2 h ,癥狀已緩解或消失的患者 不建議溶栓治療 田C表9 STEMI患者溶栓治療的禁忌 證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證既往腦出血史年齡A 7 5歲已知腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）3個(gè)月前有缺血性卒中 顱內(nèi)惡性腫瘤 創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù) >1 Omin 心肺復(fù)蘇 3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包 括45 h內(nèi)急性缺血性卒 中）3周內(nèi)接受過大手術(shù) 可疑主動(dòng)脈夾層 4周內(nèi)有內(nèi)臟出血 活動(dòng) 性出血 或出血 性 傾 向（不包括月經(jīng)來潮）近期（2周內(nèi)） 不能壓迫止血 部位的大血管穿刺3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭、面部創(chuàng)傷 妊娠2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱手術(shù) 不符合絕對(duì)禁忌證的已知 其他 顱內(nèi)病變 嚴(yán)重未控制的高血壓（收縮 壓

20、>1 8 0mmHg和/或舒張壓 >1 1 OmmHg）,對(duì)緊急治療 無反應(yīng) 活動(dòng)性消化性潰瘍 正在使用抗凝藥物（INR越高， 出血風(fēng)險(xiǎn)越大）表1 0常用溶栓藥物的種類與用法 溶栓劑 用法 替奈普酶 單次給藥3050mg, 510s彈丸式靜脈注射瑞替普酶1 0 0 0萬U （ 1 8 m g）緩慢靜脈注射（2 m 1 n以上），間 隔3 0 m i n同等劑量重復(fù)給藥一次。使用單獨(dú)的靜脈 通路，不能與其他藥物混合給藥溶栓前先給普通肝素 60 U/k g （最大量 4 0 0 0 U）靜 脈注射，溶栓結(jié)束后以 1 2 U/ （ k g h ） 的速度靜脈 滴注維持至少 4 8 h ,

21、監(jiān)測(cè) APTT,控制在對(duì)照值的1 52倍；其后，可改為低分子肝素皮下注射，1次 /12h,連用 35d阿替普酶 對(duì)于癥狀發(fā)生 6 h以內(nèi)的患者，采取 9 0ml n加速給藥 法：先靜脈推注 1 5 m g ,繼而3 0m i n內(nèi)靜脈滴注075 mg/kg （最大劑量不超過 50mg）,其后 6 0m i n內(nèi)再 給予0 5mg/k g （最大劑量不超過35m g ）靜脈滴注 對(duì)于癥狀發(fā)生 61 2 h內(nèi)的患者，采取3 h給藥法： 先靜脈推注1 0m g ,余量每 3 0m i n靜脈滴注 1 0 m g , 至3 h滴完，最大劑量為 100m g。體質(zhì)量在 6 5kg以 下的患者，給藥總劑量

22、不超過 1 5mg/k g。 抗凝 治療參照瑞替普酶方案 尿激酶1 5 0萬 U溶于10 0m L生理鹽水，3 0 m 1 n 內(nèi)靜脈滴注 重組人尿 激酶原2 0m g溶于 1 0 m L生理鹽水，3 m i n內(nèi)靜脈推 注，繼 以3 0mg溶于 9 0 mL生理鹽水，3 0 m i n內(nèi)靜脈滴完表11溶栓療效的評(píng)估 血管再通的間接判定指標(biāo) ,6090ml n內(nèi)心電圖抬高的S T段至少回落5 0% ,c Tn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK MB峰值提前到 14h內(nèi)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自 主心律、房室 傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌

23、梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓表12溶栓后PCI溶栓后PCI建議分類證據(jù)級(jí)別建議所有患者溶栓后應(yīng)盡早（2 4h內(nèi)） 送至PC I中心 2 9,3 63 7 I A建議溶栓成功 32 4 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)梗死 相關(guān)血管行血運(yùn)重建29,36,38I A溶栓后出現(xiàn)心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，建議 行急診冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)相關(guān)血管行血運(yùn)重建3 9I A建議對(duì)溶栓治療失敗患者行急診補(bǔ)救性PCI38,40 I A溶栓成功后，如果出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、以及危及生命的室性心律失常或有再次閉塞證 據(jù)時(shí)，建議行急診 PCI ：4 0 I A -4 0 0-中華急診醫(yī)

24、學(xué)雜志 2016年 4月第 25 卷第 4期 ChinJEmergMed,April20 16, Vol 25, No 4 表 13 STEMI 患者 P C I 治療3 , 41 推薦意見建議分類證據(jù)級(jí)別發(fā)病1 2 h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出 現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者 I A伴嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克時(shí)（不受發(fā)病時(shí)間限制）I B發(fā)病1 22 4 h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性 缺血證據(jù)IC對(duì)因就診延遲（發(fā)病后1 24 8 h）并具有臨床和（或）心電圖缺血證據(jù)的患者行直接 PCIIIaB 表14NSTE ACS侵入性評(píng)估和血運(yùn)重建2推薦意見建議分類證據(jù)級(jí)別極高危缺血患者，包括：血

25、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 定或心 源性休克；危及生命的心律失常或心臟驟停；心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性 心絞痛和 ST段改變；再發(fā) ST T動(dòng)態(tài)演變，尤其 是伴有間歇性 ST段抬高。建議行緊急冠狀動(dòng)脈造影（V2h） IC高危缺血患者，包括：c Tn動(dòng)態(tài)改變；ST段或T波動(dòng)態(tài)演變 （有或無癥狀）；GRACE評(píng)分 > 1 4 0分。建議早期介入策略（V24h） 4243 I A中危缺血患者，包括：糖尿病；腎功能不全，估算腎小球?yàn)V過率 （e G F R）<6 0 mL/ （min,l 73 m2）;左心室 功能下降（左心室射 血分?jǐn)?shù)V 40%）或充血性心力衰竭；早期心肌梗死后心絞痛；近

26、期行 PCI治療；既往行 CABG治療； GRACE評(píng)分 >10 9但 V14 0分；無創(chuàng)檢查時(shí)反 復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。建議介入策略(V7 2 h) I A對(duì)無癥狀的低?；颊?，建議先行非侵入性檢查(如無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)、心臟超聲等)，尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用介入策略I A (4)急診特殊臨床情況處理 A C S臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑(P P I)聯(lián)用注意事項(xiàng)：AC S患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時(shí) 常合用 P P I以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。一些研究提示，部分 P P I可降低氯叱格雷的抗血小板 療效，其因在于氯叱格雷與P P I均通過 C Y P 2cl9酶代謝，P P I可競(jìng)爭(zhēng)性抑

27、制氯叱格雷的作用。替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng)C Y P 2cl 9酶的代謝途徑，聯(lián)合 P P I時(shí)不 會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影 響4445 °PLAT O及其亞組研究 也證實(shí)，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用 P P I不影響其抗血小板療效46 47。AC S合并消化道出血的處理 急性 消化道出血總的 治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用PP I ;必要時(shí) 輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停用抗血小板 藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì) 胞比容 >2 5 %或血紅蛋白 > 8 0/L的患者可暫不輸血。PPI

28、是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過PPI治療和/或內(nèi)鏡下止血 后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至少 2 4 h,如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與 PP I聯(lián)合用藥，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者出血復(fù)發(fā)的可能4 8。 腎功能不全的 ACS患者抗栓用藥選擇 慢性腎病患 者抗血小板和抗凝藥物的調(diào) 整見表15。 S T E MI患者心源性休克的處理心源性休克可為 S T E MI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治 療及監(jiān)測(cè)療效。除 STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性 肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。嚴(yán)重低血壓

29、時(shí)靜脈滴注多巴胺的劑量為51 5(ig/ (kg -min),必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺310g/(kg-min) 3。大劑量多巴胺無效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素28/ min。STEMI患者心源性休克的急診血運(yùn)重建治療建議 見表16。 表15慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整慢性腎病 (CKD)分期 腎功能正?；?CKD1 2期 ：eGFR>60mL/ (mi n - 173m2) CKD3 期 eGFR: 3 0 5 9mL / (m i n 173m2) CKD4 期 eGFR: 1 5 2 9mL/ (m i n 173m2)CKD5 期 e G F RV 1 5mL/ (m i n 173m2) P 2 Y 1 2 抑制劑替格瑞洛劑量無需調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量無需調(diào)整不建議氯叱格雷劑量無需 調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量無需調(diào)整僅用于選擇性指證(如預(yù)防支架內(nèi)血栓)抗凝藥物普通肝素 冠脈造影前：負(fù)荷量 60-70 U/kg, 1 v (最大5 0 0 0 U),維持劑量 1215U/(kgh)(最大1