兩癌檢查督導標準

1、 農村婦女“兩癌”檢查項目督導評估標準考核對象內容考核要點分值分配考核方法扣分原因得分各級地方政府及衛(wèi)生、財政、婦聯(lián)等行政部門組織管理(7分)項目管理組織健全，主要領導為第一責任人2查閱政府相關文件資料，并到相關機構核實，無相關資料不得分，資料不全，酌情扣分成立專家技術指導組1明確各部門職責、建立各部門合作機制1制定項目實施方案、督導評估方案，每季度自評1次2制定年度項目工作計劃及實施方案1查閱相關文件資料，無相關資料不得分，資料不全，酌情扣分資金管理（8分）落實地方財政配套經費2查閱政府相關文件；查閱財政、衛(wèi)生部門財政預算、資金劃撥單、進帳單，無資金管理辦法扣0.5分，各類資金未專戶存儲或專

2、款專用各扣1分，現場查看并詢問服務對象,規(guī)定項目有一項不免費扣0.5分，扣完為止。國家規(guī)定的檢查項目全部免費2嚴格資金管理，落實?？顚Ｓ?，無經費挪用2各項財務單據保存完整2宣傳動員（4分）組織相關部門（包括媒體），每年至少開展3次面向社會的宣傳活動，2查閱活動通知、宣傳材料、活動影像資料等，缺1次扣1分，印制健康教育材料并發(fā)放給服務對象2建立健全機制（8分）制定工作流程、管理制度完善2查閱相關制度和文件資料；實地考察“兩癌”檢查現場，并詢問相關人員，未建立檢查、質量控制、陽性患者隨訪等制度不得分，制度落實不好扣1分；檢查與轉診流程網絡不合理各扣1分。無轉診流程扣1分，制定各級轉診制度和轉診流程

3、1制定“兩癌”檢查工作制度、異常轉診工作制度、高危人群隨訪工作制度，“兩癌”檢查項目信息管理制度、健康教育宣傳制度3建立轄區(qū)轉診網絡2項目管理和執(zhí)行單位資金使用（8分）按照項目要求確定服務對象及實施2查閱項目相關信息報表和保存單據及服務對象人員名單，現場查看，隨機抽查服務對象進行核實，酌情扣分定期向社會公布補助資金的管理使用及補助對象的情況2建立群眾監(jiān)督制度及監(jiān)督方法（如設立監(jiān)督電話或意見箱）2按項目要求使用經費2查看服務對象檢查個案表10份，確定是否提供規(guī)范服務，有1份服務不規(guī)范扣0.5分項目管理和執(zhí)行單位項目實施符合工作開展的環(huán)境（有良好的照明條件、確保檢查在保護隱私的情況下進行等），檢查

4、流程合理2現場查看，酌情扣分，缺1流程扣1分，流程不合理酌情扣分項目單位具備相應的設施設備（婦檢床、陰道鏡、B超、顯微鏡、鉬靶等）2現場查看設施設備，查閱相關文件資料和記錄，并到相關機構核實。根據項目單位承擔的任務，設施設備缺一項扣1分，扣完為止。參加項目組醫(yī)務人員須具備相關執(zhí)業(yè)證書2查看婦科檢查、檢驗、B超、病理、放射等相關醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證書，缺一項扣1分項目管理和執(zhí)行單位項目實施“兩癌”檢查項目齊全，按照項目要求實行規(guī)范篩查、技術符合要求，操作規(guī)范。婦科檢查、乳腺彩超質控診斷結果符合率達到80。3現場查看并抽查個案登記表10份，有1份不規(guī)范扣0.5分，檢查項目不全扣1分，有1項操作不規(guī)范扣0

5、.5分，扣完為止。觀察所有婦科檢查人員的操作程序及卡冊填寫情況，現場復核5-10的檢查婦女，診斷結果符合率達到80。乳腺彩超質控抽取質控當日5-10的檢查婦女現場復核，診斷結果符合率達到80。未達到扣1.5分，扣完為止。陰道鏡、組織病理學檢查人數、鉬靶檢查人數等與項目要求的符合率達到80%以上。4現場查看并詢問2名醫(yī)務人員操作，查閱檢查表、報表等相關資料。陰道鏡應查人數包括宮頸細胞學檢查TBS診斷系統(tǒng)報告未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）及以上；巴氏分級系統(tǒng)報告B級及以上；肉眼直觀為宮頸潰瘍、腫塊或可疑宮頸浸潤癌等需直接進行陰道鏡檢查者。宮頸病理應查人數包括陰道鏡檢查結果異常/可疑

6、；肉眼直觀異常直接進行病理檢查者。乳腺X線應查人數包括乳腺彩超BI-RADS分級0級以及3級者。乳腺病理應查人數包括乳腺超聲檢查結果 4級、5級，乳腺 X線檢查結果4、5級，以及臨床醫(yī)生綜合評估后進行病理檢查者(指乳腺X線檢查后0級和3級需活檢者)。未符合扣1.5分，扣完為止。醫(yī)務人員知識掌握合格率每下降5個百分點扣0.5分，扣完為止。醫(yī)務人員知識掌握程度達到80%以上（規(guī)范“兩癌”篩查服務內容及服務對象）。2項目管理和執(zhí)行單位項目實施實行規(guī)范化轉診2現場查看資料，無轉診記錄扣酌情扣分，缺1流程扣1分，流程不合理酌情扣分宮頸細胞學結果檢查合格率達到80%2陽性涂片按20抽查，陰性涂片按5-10

7、抽查，抽取涂片全部由技術指導組專家復核。抽查10份宮頸組織學切片，交付病理學專家審核，有一項未達標扣1分，扣完為止。組織病理學檢查診斷結果符合率達到90%2陰道鏡檢查報告、乳腺彩超報告、乳腺鉬靶結果規(guī)范率應達到90%3抽查10份檢查報告單核實，有一項未達標扣1分，扣完為止。 可疑病例追蹤隨訪率達到95%以上2查閱登記冊，并詢問篩查結果可疑的服務對象，追訪率每下降5%扣0.5分對“兩癌”患者和疑似病人的治療和追訪率95%以上2治療和追訪比例每下降5個百分點扣0.5分，扣完為止。項目管理和執(zhí)行單位人員培訓（10分）舉辦至少一期培訓班2查看衛(wèi)生局或婦幼保健機構相關文件資料和記錄，培訓班相關檔案（通知

8、、簽到、教材、課程表、考試卷、總結）等資料，并到相關機構核實，酌情扣分進行人員考核2培訓班檔案齊全2項目縣專業(yè)技術人員培訓覆蓋率達到95%2查閱相關文件資料，到現場進行核實，每下降5%扣0.5分醫(yī)務人員知識掌握程度達到80%以上（規(guī)范“兩癌”篩查服務內容及服務對象）2模擬考核或問卷，現場考核醫(yī)務人員，分數80分以上計合格，有1人不合格扣0.5分信息管理（10分）建立項目信息管理工作制度（信息報告、質量控制、信息安全制度）2查閱相關制度、工作記錄和分析報告、工作規(guī)范等資料，酌情扣分建立項目信息管理工作規(guī)范1各項原始資料、個案登記表和匯總報表記錄完整，保存完好3查閱上報資料，抽取各類表冊進行檢查，

9、記錄不完整扣1分，資料保存不完好扣1分信息上報及時2查閱上報資料，報表未及時上報扣1分數據錯漏項小于5%1查閱上報資料，數據錯漏率每大于5%扣1分數據完整率達到95%1查閱上報資料，數據完整率每下降5%扣1分督導質控（5分）制定質量控制方案、評估標準、實施記錄3查看相關文件資料和記錄，無質控方案扣1分，無評估標準扣1分，無實施記錄扣1分醫(yī)療衛(wèi)生機構定期開展自查2每季度自查1次，缺1次扣0.5分 效果評估 （12分）達到 “兩癌”檢查完成率。既往檢查率控制在50%以下。檢查覆蓋率不低于前一年。3查閱婦幼衛(wèi)生年報等相關資料,及醫(yī)院相關資料，未按規(guī)定完成，每下降5%扣0.5分達到婦女“兩癌”防治知識知曉率達80%以上3“兩癌”防治知識知曉率每下降5個百分點扣1分“兩癌”治療率95%以上2治療率每下降5個百分點扣1分，扣完為止宮頸癌早診率比去年提高10%2查閱資料，酌情扣分服務對象的滿意