臨床動脈血氣分析參考轉載自煙晨紫嶺的百度空間

1、動脈血氣分析 一臨床應用價值動脈血氣分析在臨床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，已經成為了必不可少的醫(yī)療設備。 1低氧血癥是常見并隨時可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起，如呼吸系統疾病、心臟疾病、嚴重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征（MODS）、中毒等各種危重病，以及手術麻醉等。然而，單憑臨 床癥狀和體征，無法對低氧血癥及其程度作出準確的判斷和估價。動脈血氣分析是唯一可靠的診斷低氧血癥和判斷其程度的指標。即使有呼吸機可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動脈血氣分析監(jiān)測的幫助，就無法合理應用呼吸機的許多指征。2在危重病救治過程中，酸堿失衡也是繼低氧血癥之后較常見的臨床并

2、發(fā)癥，及時診斷和糾正酸堿失衡對危重病的救治有著相當重要的意義。動脈血氣分析也是唯一可靠的判斷和衡量人體酸堿平衡狀況的指標。二各種指標及臨床意義               （一）氧合狀況的指標l（1）pO2PaO2、PO2（動脈血氧分壓） 是指動脈血液中物理溶解的氧分子所產生的張力。 l正常值：波動范圍較大，與年齡有關，一般為80100mmHg。 臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標。當在海平面呼吸空氣時，pO2低于正常值就已經提示缺氧，但一

3、般只有當pO260mmHg時，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。l（2）O2SATSaO2、SO2（動脈血氧飽和度） 是指動脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。 l正常值：90100%。 臨床意義：O2SAT僅僅表示血液中氧與Hb結合的比例，雖然多數情況下也作為缺氧和低氧血癥的客觀指標，但與pO2不同的是它在某些情況下并不能完全反映機體缺氧的情況，尤其當合并貧血或Hb減低時，此時雖然O2SAT正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。l（3）O2CTCaO2（動脈血氧含量） 是指每100ml血液中實際帶氧量的毫升數，包括物理溶解在血液中的氧和以化學結合形式存在

4、的氧。 l正常值：1821ml/dl，平均19ml/dl。 臨床意義：O2CT能真實地反映動脈血液中氧的含量，是較可靠的診斷缺氧和低氧血癥的客觀指標。（4）低氧血癥的判斷標準 主要根據pO2和O2SAT來判斷。一般來講，pO260mmHg時，才會使O2SAT及O2CT顯著減少，引起組織缺氧，方可診斷為低氧血癥。1. 輕度低氧血癥：50mmHgpO260mmHg，80%O2SAT90%；2. 中度低氧血癥：40mmHgpO250mmHg，60%O2SAT80%；3. 重度低氧血癥：pO240mmHg，O2SAT60%。（二）酸堿平衡指標l（1）pH（動脈血酸堿度） 是未分離血細胞的血漿中氫離子濃

5、度的負對數。 l正常值：7.357.45，平均7.40。 臨床意義：pH基本代表細胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標，對機體的生命活動具有重要意義，尤其是內環(huán)境的穩(wěn)定性。pH直接反映機體的酸堿狀況，7.45為堿血癥，7.35為酸血癥。但pH正常也不能表明機體沒有酸堿平衡失調，還需要結合其他指標進行綜合分析。（2）酸堿失衡的判斷標準：第一步：看pH值。正常值為7.40±0.05。如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒；第二步：看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕坏谌剑喝绻呛粑缘?，再看pH值和PCO2改變

6、的比例。正常PCO2為40±5mmHg。單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應為7.24（降低2×0.08）。 如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時，第三步就應比較理論上的pH值與實際pH值，如果實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實際pH值高于理論pH值，則說明同時存在有代謝性堿中毒。需注意，根據公式推算出來

7、的pH值，可以有±0.02的波動。三、常見呼吸性中毒（1）原發(fā)性陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并原發(fā)性呼吸性堿中毒：這種情況應立即想到阿司匹林過量和敗血癥，水楊酸或內毒素引起的乳酸酸中毒使陰離子間隙增高，而阿司匹林或內毒素對呼吸中樞的直接刺激作用又引起原發(fā)性呼吸性堿中毒。如果排除了這兩種疾病，則可能為低血壓（乳酸酸中毒）伴有疼痛（換氣過度），或為戒酒期（換氣過度）的酗酒（酒精性酮癥酸中毒）者。（2）陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常見于同時存在有通氣不足的乳酸酸中毒患者，例如心臟驟停病人未進行心肺復蘇或低血壓病人同時存在肺水腫。（3）代謝性酸中毒（酸中毒間隙增高或正常

8、）合并代謝性堿中毒：見于合并嘔吐的代謝性酸中毒者。        （4）原發(fā)性呼吸性堿中毒伴代償性代謝性酸中毒：見于長時間的換氣過度病人，例如妊娠、肝硬化或焦慮的病人。這種情況不會出現陰離子間隙的增高。        四、醫(yī)用脈氧計的使用 醫(yī)用脈氧計能夠通過手指檢測到人體的血氧飽和度和心率。脈氧計適用于家庭、醫(yī)院（包括內外手術科、麻醉科、兒科、急診室等臨床使用）、氧吧、社區(qū)醫(yī)療、以及運動保?。稍谶\動前后使用，不建議運動過程中使用）等范

9、圍。         通常使用脈氧計來測定病人的氧飽和度和評估病人的PO2，如果病人的氧飽和度在80%以上，脈氧計極為準確，誤差在±2%以內。 脈氧計測定的是動脈血的氧飽和度，而不是氧分壓。理論上講，脈氧計測定的氧飽和度比動脈血氣測定的氧飽和度更為準確，這是因為脈氧計直接測定幾乎全部血液的氧飽和度，相反，動脈血氣是根據12%的血液溶解于血漿中的小部分氧計算出來的，而不是直接測定血紅蛋白的氧飽和度。許多臨床醫(yī)生并不了解這一情況。 然而，脈氧計也存在局限性。首先，病人的任何運動都影響光電血氧計準確感知不同波長

10、光的能力；其次，任何釋放電磁波的儀器都會干擾脈氧計探頭的處理器；最后，這是一種依賴脈搏的測定方法，如果沒有脈搏或脈搏很弱，脈氧計將無法測定氧飽和度。   1健康人 對于健康人，脈氧計可準確地估計氧飽和度，誤差在12%之內。由于其高度準確，而且無創(chuàng)傷性，因此優(yōu)于動脈血氣分析。2貧血 貧血病人，只要紅細胞壓積不低于15%，仍可使用脈氧計。然而，一旦紅細胞壓積低于15%，則脈氧計就不再準確；紅細胞壓積在15%20%之間，通常也需要動脈血氣分析來準確測定氧飽和度。3鐮刀狀細胞貧血 對于這些病人，脈氧計的誤差在2%4%，因此，仍優(yōu)于動脈血氣分析。4低血壓 低血壓時，由于動脈

11、搏動及血管收縮性下降，可引起脈氧計的讀數低于實際氧飽和度。休克病人，脈氧計讀數低不一定代表病人有低氧血癥，但如果讀數正常，則可以肯定病人氧合狀態(tài)良好。5低體溫 低體溫時，由于心排血量及外周血流量減少，降低了脈氧計氧飽和度讀數的可靠性。6一氧化碳中毒 在一氧化碳中毒的情況下，動脈血氣和脈氧計都不能提供真正的氧飽和度值，因為一氧化碳的最大吸光度在測定氧合血紅蛋白所用的2個波長之一（660nm）處，因此，脈氧計所測定的氧飽和度，實際上是被氧或一氧化碳飽和的血紅蛋白的百分數，也就是說，一氧化碳使氧飽和度假性升高。如果僅僅使用脈氧計，則會誤認為病人氧飽和度良好，從而漏診一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒

12、病人氧飽和度在9697%以上。 對于疑診一氧化碳中毒者，需要使用復合血氧計，這種血氧計至少直接測定4種波長，即氧合血、還氧血、一氧化碳和高鐵血紅蛋白血癥的特異吸光度,從而分離出一氧化碳，得到準確的氧飽和度測定值。7高鐵血紅蛋白血癥 高鐵血紅蛋白的吸收是660和940nm波長的光，隨著高鐵血紅蛋白水平的增加，氧飽和度下降，直至85%，以后不管真正的氧飽和度是多少，它都不再改變。8氰化物中毒 氰化物中毒不影響血紅蛋白的飽和度，但阻斷了氧合血紅蛋白氧的釋放。因此，氰化物中毒時氧飽和度測定結果應該正常，即使測定結果為100%也是準確的，但氧飽和度正常并不能反映氧的組織可利用性。由于細胞呼吸鏈的細胞色素

13、氧化酶系統中毒，血液中的血紅蛋白雖然完全飽和，但卻沒有氧“卸載”給低氧的組織。9哮喘 大多數哮喘病人均接受氧療，使他們的氧分壓和氧飽和度升高。因此，這些病人的處理應主要根據臨床評估及肺功能的測定（PEV1或PEFR），對于中度或重度發(fā)作的患者應進行動脈血氣分析。 五、注意事項1、動脈采血方法1 .1部位 理論上從全身任何動脈采集標本均可。理想的部位應是表淺易于觸及、穿刺方便、體表側支循環(huán)較多、遠離靜脈和神經的動脈。橈動脈較為理想，但痛覺敏感，對循環(huán)衰竭病人不易成功。股動脈粗大，對循環(huán)衰竭的病人及兒童適用 。嬰幼兒因動脈血采集困難，可采用“動脈化”靜脈血標本。1.2器材 塑料注射器和玻

14、璃注射器均可使用。但塑料注射器采集的標本可靠性不穩(wěn)定，抽血后存放15min其二氧化碳分壓（PaCO 2 ）開始下降，同時，小氣泡能夠牢固的附著在塑料注射器內壁上，難以從樣本中排出空氣，影響結果的準確性 。 應用ABG動脈血氣針（預設型）進行穿刺可保證血樣不混入空氣，明顯減輕疼痛。應用5號小針頭穿刺橈動脈也可使疼痛減輕 。對需反復穿刺采血的病人可留置封閉式套管針 。1.3血方法 股動脈采血多用直刺法，針頭與皮膚呈90°進針。橈動脈采血用斜刺法，觸摸動脈搏動最強處以3045°角進針。還可從解剖學角度定位，以橈骨莖突為基點，向尺側移動1cm，再向肘的方向移動0.5cm作為進針點

15、。對小兒可在B超引導下行橈動脈穿刺 對留置封閉式套管針可用非肝素化注射器采血1ml ，由原有留置的動脈導管內采血。研究認為只需抽取6ml動脈血后取樣，減少了血液浪費，避免了反復穿刺造成的疼痛及并發(fā)癥。報道采取使用兩個三通管的方法，即在原有的一個三通管與輸液器之間再連接一個三通管，20ml注射器連接于該三通管的側端，在留取血氣分析標本前先抽取肝素及58ml動脈血，留取標本后將動脈血回輸及肝素抗凝，避免了血液浪費，并可準確控制輸入肝素的量，避免影響患者的凝血功能。2 、影響因素及控制2.1 病人狀態(tài)的穩(wěn)定性 病人若心理狀態(tài)不穩(wěn)定，在短時間內可以影響病人的呼吸狀態(tài)，從而影響血液中pH值、PaCO2

16、、PaO 2 等不穩(wěn)定參數的結果。如由于害怕取樣，有些病人呼吸急促，引起pH值、PaO 2 增加，PaCO 2 減少;瞬間憋氣則會使pH值、PaO2 減少，PaCO2 增加。在采血時必須向患者進行解釋，力求穿刺準確，一針見血，必要時應用局麻藥，減輕病人痛苦，使病人處于情緒穩(wěn)定狀態(tài)。在嬰幼兒，部分患兒的家長往往把患兒用衣物“封閉”起來，或由于在保溫箱中接受較長時間治療，同時為了保暖使通風較差，造成CO 2 的重復性呼吸，出現PaCO 2 增高的假象;若患兒長時間啼哭不止，由于通氣量加大，將使PaCO 2呈非病理性下降 。因此，護士在采血前應對患者狀態(tài)進行評估，對有CO 2 重復性呼吸的患兒，要通

17、風30min，啼哭患兒待呼吸平穩(wěn)后30min再行采血，以提高血氣分析結果的準確性。2.2 治療因素 吸氧及吸氧濃度對PaO2 有直接的影響。采血前，應停止吸氧30min 。如果病情不允許，采血時要記錄給氧濃度。當改變吸氧濃度時，要經過15min以上的穩(wěn)定時間再采血。同樣，機械通氣病人取血前30min呼吸機設置應保持不變。臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內會引起酸堿平衡暫時變化，從而掩蓋了體內真實的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應在病人用藥前30min進行。含脂肪乳劑的血標本會嚴重干擾血氣電解質測定，還會影響儀器測定的準確性和損壞儀器。應盡量在輸注乳劑之前取血，或在

18、輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢，而且血氣申請單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結束時間 。2.3 抗凝劑的影響 血氣分析所使用的動脈血標本必須抗凝，而肝素鈉是唯一可使用的抗凝劑。肝素溶液對血氣測定值的影響主要是稀釋。稀釋對PaCO 2 、HCO 3- 測定值影響最大。正常動脈血當稀釋5%時，PaCO 2下降0.27kPa（-2.0mmHg），碳酸氫根濃度、BE下降1.2mmol/L，PaO2 上升0.53kPa（+4.0mmHg），pH無影響。美國B-D公司經過一系列測定，發(fā)現肝素溶液稀釋的2ml血樣中因有0.25ml的死腔肝素（塑料注射器），其稀釋會使PaCO 2 由40mmHg降低至35mmHg。而其公司生產的預設型動脈血氣針內含100單位固體肝素鋰，無液體稀釋效應，結果可靠。采用肝素鈉抗凝時，應將肝素鈉與血液樣本的比例控制在120以下，即5ml和2ml注射器取血量分別應>3.3ml和2ml，否則誤差極大 。 2.4 標本的存放 血液中含有可呼吸的活性細胞（白細胞、網織紅細胞），它們在取樣后仍然繼續(xù)消耗氧氣產生CO 2 ，一般動脈血樣本體外37保存，每10min PaCO 2 增加1mmHg，pH減少0.01 。因此抽血后應立即送檢，一般從標本采集到完成測定，時間不超過30min。遇特殊情況