臨床科室存在問題

1、臨床科室：一、病歷問題：1、首頁有漏項，首頁信息與病歷內(nèi)容不對應(yīng)，如遺漏診斷、藥物過敏、離院方式等項目，全面推行DRG付費后，農(nóng)保補助標(biāo)準(zhǔn)將與首頁信息掛鉤，以后病案首頁信息的填寫與統(tǒng)計將非常重要；6月27日國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）2、體格檢查遺漏陽性體征，非常嚴(yán)重，普遍；3、現(xiàn)病史書寫不規(guī)范，很多過去史和體檢的內(nèi)容；4、首程中病情評估不足，個別科室一筆帶過，如個別科室個別醫(yī)生評估“該患者預(yù)后將會良好”，診療計劃不具體，仍“完善相關(guān)檢查”；5、三級查房內(nèi)容大同小異，未體現(xiàn)上級醫(yī)師指導(dǎo)意見，無層次之分；6、出

2、院錄中診療經(jīng)過太過籠統(tǒng)，遺漏要點，如明確診斷時間、重要檢查用藥等，出院情況記錄就兩個字：好轉(zhuǎn)；出院醫(yī)囑不具體，對用藥、康復(fù)、隨訪時間等交待不清；7、知情同意書簽寫不規(guī)范，只有一個指印，沒有姓名。部分科室缺少授權(quán)委托書。8、病史小結(jié)、?？魄闆r個別科室漏寫，有的是有意刪除；9、抗菌藥物仍存在指征不嚴(yán)、聯(lián)合用藥不合理、選用不當(dāng)、用法用量不合理、預(yù)防用藥超時等問題；10、耗材申請表和審批表填寫不全。二、重點部門與關(guān)鍵環(huán)節(jié)：（一）急診科存在主要問題： 1、質(zhì)控內(nèi)容僅簡單摘抄病歷號，無意義。 2、交接班本多數(shù)未雙簽，且填寫項目空項過多。3、第2季度無醫(yī)療不良事件上報。4、急診科醫(yī)療服務(wù)半徑較短，服務(wù)效率不

3、高。5、急診（含搶救）服務(wù)流程不暢，影響急診服務(wù)質(zhì)量，還需要院方支持。6、急診檢診、分診出現(xiàn)環(huán)節(jié)問題，需多部門協(xié)調(diào)。（二）新生兒科存在主要問題：1、隨機抽取3份現(xiàn)病歷（2016026151、2016026586、2016026064）質(zhì)控病歷書寫及時性，檢查情況較好，均能做到及時記錄，及時打印入院記錄、首程。2、檢查住院醫(yī)師核心制度知曉情況：三級查房要點不漏項；會診制度掌握較好。3、基本技能考核：腰穿操作步驟復(fù)述較好，但對特殊情況處理思路不清晰；4、新生兒普通病房患兒無腕帶標(biāo)識。5、抗生素合理應(yīng)用方面有待加強。（三）普兒科存在主要問題：1、隨機抽取4份現(xiàn)病歷（2016026443、201602

4、5689、2016026165、2016026454）質(zhì)控病歷書寫及時性，要檢查發(fā)現(xiàn)：患者入院數(shù)日，未及時打印入院記錄、首次病程記錄等。2、檢查住院醫(yī)師核心制度知曉情況：對三級醫(yī)師查房要點答非所問；對危急值處置流程不知曉。3、患兒無腕帶標(biāo)識。4、技能考核：該醫(yī)生對腰穿操作步驟、注意事項及突發(fā)情況處理掌握不熟；（四）重癥醫(yī)學(xué)科存在主要問題：1、診療小組診療計劃方案有缺陷。2、抗菌藥物用藥不合理。3、他科轉(zhuǎn)入無轉(zhuǎn)科記錄，病歷不完善；病歷實行最終復(fù)制。4、患者危重程度評估欠缺，個別項目漏選。5、病程記錄未及時提交。（五）麻醉科存在主要問題：1、麻醉師對掌握麻醉意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范和流程有缺陷。2、

5、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視，麻醉知情告知執(zhí)行不及時。3、麻醉效果分析評價不規(guī)范；質(zhì)控小組計劃和記錄有缺陷。4、科室質(zhì)量控制流于形式，內(nèi)容針對性不強。5、手術(shù)安全核查麻醉醫(yī)師自行填寫，未體現(xiàn)三方核對的重要性。（六）血液透析室存在主要問題：1、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容空洞，與業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)性不大；2、上月反饋問題整改不到位，仍舊“將錯就錯”；3、病歷資料不完善，記錄不及時，該檢查的項目未能及時復(fù)查；4、醫(yī)療不良事件未及時上報。（七）內(nèi)鏡室存在主要問題：1、內(nèi)鏡使用維護(hù)登記本缺項過多，出現(xiàn)故障漏登記。2、質(zhì)控與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)無6月份，且流于形式，無實質(zhì)性內(nèi)容。3、內(nèi)鏡診療知情同意書填寫項目不全，且有選擇的告知。4、術(shù)前輔助檢查

6、不完善，少數(shù)病人未進(jìn)行心電圖、生化檢查。（八）輸血病歷：1、輸血知情同意書無醫(yī)師簽字及日期；2、輸血前與輸血后評估項目填寫不全；3、輸血過程未全程反應(yīng)到病程記錄中，如輸血目的、溝通情況等未記錄。4、個別病例輸血指征把握不嚴(yán)。術(shù)中輸血手術(shù)記錄和術(shù)后病程要記錄內(nèi)容。（九）危急值”報告及處置情況：從醫(yī)技科室危急值登記本隨查抄錄20個危急值，涉及到8個臨床科室，檢查發(fā)現(xiàn)：1、醫(yī)技、臨床科銜接有漏洞，個別危急值無法按流程追蹤，存在“醫(yī)技有，臨床無”的現(xiàn)象；2、感染科，2016022323，醫(yī)囑、交班、處置等均到位，但未登記；3、心內(nèi)科，2個心肌酶危急值均未處置，心電圖報心肌梗塞科室認(rèn)為不屬處置范疇，要及

7、時與檢驗科溝通，再申請修訂；4、急診科普遍存在不登記、不處理的問題。（十）圍手術(shù)期管理：（列舉5個）共性：手術(shù)通知單未提前送達(dá)手術(shù)室（電子與紙質(zhì)）科室患者姓名病歷號第一診斷存在問題外科朱傳建2016022816斜疝病歷記錄缺簽名及時間；無術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)；麻醉前手術(shù)醫(yī)生未到場；骨科李有奔2016021222跟骨骨折病歷記錄無時間及簽名；手術(shù)知情同意書只有手印；麻醉術(shù)前訪視單空白；麻醉知情同意書填寫不完整；婦產(chǎn)科韓素麗2016021609卵巢囊腫病歷無安全核查表；無手術(shù)風(fēng)險評估表；無麻醉術(shù)前訪視；無麻醉知情同意書；外科張永飛2016021527靜脈曲張未使用腕帶標(biāo)識身份；麻醉術(shù)前訪視未在麻醉前

8、簽字；無麻醉知情同意書；麻醉醫(yī)師權(quán)限不符骨科馬守北2016002513腰椎狹窄入院診斷>48小時，無醫(yī)師簽名；手術(shù)知情同意書僅有患者手?。o記錄內(nèi)容）；無術(shù)前病歷討論記錄，無手術(shù)標(biāo)識；麻醉知情書兒子代簽無委托書；（十一）：不良事件日常上報不及時，檢查前“突擊、扎堆上報”，違背時效性，不利于及時發(fā)現(xiàn)、解決問題。三、臨床路徑的問題1、安徽省醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室考核細(xì)則（試行）檢驗科部分要求：一、提供服務(wù)能滿足臨床需要，應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種，與臨床建立有效溝通機制，及時接受臨床咨詢。與臨床科室（分管院長或醫(yī)務(wù)科參加）定期（半年）和不定期召開聯(lián)席會議，要有會議記錄。通過有效途徑（查房、現(xiàn)場宣講等）宣傳新項目的用途，解答臨床對結(jié)果的疑問。二、外送檢驗項目需有委托實驗室資質(zhì)認(rèn)定及相關(guān)協(xié)議，內(nèi)容要有室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評及結(jié)果回報時限等保證條款。三、質(zhì)量與安全管理：1、有質(zhì)量管理小組，每月對檢驗質(zhì)量問題能及時分析，不斷改進(jìn)，各專業(yè)組有具體質(zhì)控員，分工明確；2、完善各項標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），集結(jié)成冊：如標(biāo)本接受；不合格標(biāo)本處理；所有檢驗項目；儀器操作與維護(hù)；檢測系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、校準(zhǔn)品）校準(zhǔn)；自配試劑；同類項目比對；床旁檢驗項目（POCT）等。四、檢驗報告發(fā)放與實施：1、有檢驗報告發(fā)放制度及實施情況；2、有檢驗報告審核制