久痢潰瘍性結(jié)腸炎診療方案2016

1、久?。冃越Y(jié)腸炎）診療方案（2016年版）一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)”制定。（1）有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。（2）病程較長(zhǎng)，多在4-6周以上，常持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。（3）發(fā)病常與飲食、情志、起居、寒溫等誘因有關(guān)。（4）結(jié)合結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、結(jié)腸黏膜組織學(xué)檢查結(jié)果即可確診。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組“對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)”。（1）臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。

2、病程多在4-6周以上?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔及肝膽等腸道外表現(xiàn)。（2）結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿血性分泌物附著，或常見(jiàn)黏膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀；病變明顯處可見(jiàn)彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；緩解期患者可見(jiàn)結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋型黏膜等。（3）鋇劑灌腸檢查：黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。（4）黏膜組織學(xué)檢查：活動(dòng)期和緩解期有不同表現(xiàn)。活動(dòng)期：固有膜內(nèi)有彌漫性慢性炎性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；隱窩內(nèi)有急性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

3、，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；可見(jiàn)黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；潘氏細(xì)胞化生。在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。同時(shí)具備以上條件（1）和（2）或（3）項(xiàng)中任何一項(xiàng)，可擬診本病。如再加上（4）項(xiàng)中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典

4、型者，暫不診斷UC，需隨訪3-6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因。完整的診斷應(yīng)包括疾病的臨床類型、嚴(yán)重程度、病情分期、病變范圍及并發(fā)癥。臨床類型：可分為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型和暴發(fā)型。初發(fā)型指無(wú)既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重，血便每日10次以上，伴全身中毒癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。嚴(yán)重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者每日腹瀉4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，紅細(xì)胞沉降率正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體

5、溫大于37.5，脈搏大于90次/分，血紅蛋白（Hb）小于100g/L，紅細(xì)胞沉降率大于30mm/1h。詳見(jiàn)Truelove分度表（表1）。表1：Truelove和Witts UC分度表*項(xiàng)目輕度重度糞便（次/天）便血體溫（）脈搏（次/分）HbESR（mm/1h）4輕或無(wú)正常正常正常306重37.5905%30*中度介于輕、重度之間病情分期：分為活動(dòng)期和緩解期。Sutherland疾病活動(dòng)指數(shù)（DAI），也稱Mayo指數(shù)，較為簡(jiǎn)單實(shí)用，見(jiàn)Sutherland DAI表（表2）。慢性活動(dòng)性或頑固性UC指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗，通常為糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的病例。前者指潑尼松龍足量應(yīng)用4周不緩解，后者

6、指潑尼松龍減量至10mg/d即無(wú)法控制發(fā)作或停藥后3個(gè)月復(fù)發(fā)者。表2：Sutherland DAI表項(xiàng) 目計(jì) 分0123腹瀉出血黏膜表現(xiàn)醫(yī)師評(píng)估病情正常無(wú)正常正常超出正常1-2次/天少許輕度易脆輕超出正常3-4次/天明顯中度易脆中超過(guò)正常5次/天以血為主重度易脆伴滲出重注：總分為各項(xiàng)之和。2分為癥狀緩解；3-5分為輕度活動(dòng)；6-10分為中度活動(dòng)；11-12分為重度活動(dòng)。病變范圍：分為直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸（脾區(qū)以遠(yuǎn)）、廣泛結(jié)腸（脾區(qū)以近）、全結(jié)腸。腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸和癌變等。（二）證候診斷參照2009年中華中醫(yī)藥

7、學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)”。1大腸濕熱證：腹痛，腹瀉，便下黏液膿血，肛門(mén)灼熱，里急后重，身熱，小便短赤，口干口苦，口臭，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。2脾虛濕蘊(yùn)證：大便溏薄，黏液白多赤少，或?yàn)榘變?，腹痛隱隱，脘腹脹滿，食少納差，肢體倦怠，神疲懶言，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱或細(xì)滑。3、寒熱錯(cuò)雜證：下痢稀薄，夾有黏凍，反復(fù)發(fā)作，腹痛綿綿，四肢不溫，腹部有灼熱感，煩渴，舌質(zhì)紅，或舌淡紅，苔薄黃，脈弦，或細(xì)弦。4、肝郁脾虛證：腹痛即瀉，瀉后痛減，常因情志或飲食因素誘發(fā)大便次數(shù)增多，大便稀溏，或黏液便，情緒抑郁或焦慮不安，噯氣不爽，食少腹脹，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或細(xì)。5、脾腎陽(yáng)虛證

8、：久瀉不止，夾有白凍，甚則完谷不化，滑脫不禁，行寒肢冷，腹痛喜溫喜按，腹脹，食少納差，腰酸膝軟，舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤(rùn)，脈沉細(xì)。6.陰血虧虛證：排便困難，糞夾少量黏液膿血，腹中隱隱灼痛，午后低熱，盜汗，口燥咽干，頭暈?zāi)垦?，心煩不安，舌紅少津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。二、治療方案（一）內(nèi)治法1辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥。（1）大腸濕熱證治法：清熱化濕，調(diào)氣行血。方藥：芍藥湯（素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集）加減，黃連、黃芩、白頭翁、木香、炒當(dāng)歸、炒白芍、生地榆、白蘞、三七粉（沖服）、生甘草。2、脾虛濕蘊(yùn)證治法：健脾益氣，化濕助運(yùn)。方藥：參苓白術(shù)散（太平惠民和劑局方）加減，黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥、炒苡仁

9、、炙黃芪、白芷、炒白芍、煨木香、黃連、地榆、三七粉（沖服）、炙甘草。中成藥：補(bǔ)脾益腸丸、參苓白術(shù)丸等。3、寒熱錯(cuò)雜證治法：溫中補(bǔ)虛，清熱化濕。方藥：烏梅丸（傷寒論）加減，烏梅、黃連、黃柏、肉桂（后下）、炮姜、黨參、炒當(dāng)歸、三七粉（沖服）、炙甘草。中成藥：烏梅丸等。4、肝郁脾虛證治法：疏肝解郁，健脾益氣。方藥：痛瀉要方（景岳全書(shū)引劉草窗方）合四逆散（傷寒論）加減，炒陳皮、白術(shù)、白芍，防風(fēng)、炒柴胡、炒枳實(shí)、黨參、三七粉（沖服）、炙甘草。5、脾腎陽(yáng)虛證治法：健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)止瀉。方藥：理中湯（傷寒論）合四神丸（證治準(zhǔn)繩）加減，黨參、干姜、炒白術(shù)、甘草、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、三七粉（沖服

10、）。中成藥：附桂理中丸。6.陰血虧虛證治法：滋陰清腸，養(yǎng)血寧絡(luò)。方藥：駐車(chē)丸（備急千金要方）加減，黃連、阿膠（烊化）、當(dāng)歸、太子參、北沙參、麥冬、白芍、烏梅、山藥、三七粉（沖服）、炙甘草。（二）外治法1.中藥灌腸治療（1）常用藥物：一般將斂瘡生肌、活血化瘀與清熱解毒類藥物配合應(yīng)用。斂瘡生肌類：珍珠、牛黃、冰片、琥珀、兒茶、白芨、赤石脂、枯礬和訶子等；活血化瘀和涼血止血類：蒲黃、丹參、三七、地榆、槐花、仙鶴草、血竭和云南白藥等；清熱解毒類：青黛、黃連、黃柏、白頭翁、秦皮、敗醬草和苦參等。（2）灌腸方藥：黃柏、地榆、白芨、三七粉、錫類散。（3）灌腸方法：灌腸液溫度：與腸腔溫度接近，一般在38-39

11、為宜。灌腸液劑量：直腸型液量100ml；乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸液量120-150ml；左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）、廣泛結(jié)腸（脾曲以近）和全結(jié)腸液量150-200ml。根據(jù)病人耐受程度，調(diào)節(jié)液量。灌腸時(shí)間：首選晚睡前灌腸，必要時(shí)可上午增加1次。方法與體位：向病人解釋囑其排尿取左側(cè)臥位暴漏臀部，下墊橡膠單、治療巾抬高臀部10cm連接、潤(rùn)滑肛管前端排氣、夾管顯露肛門(mén)肛管插入直腸10-12cm，液面距肛門(mén)不超過(guò)20cm。根據(jù)患者的耐受情況，調(diào)節(jié)灌腸速度為80-100滴/分，同時(shí)觀察病情灌腸結(jié)束后，取左側(cè)臥位30分鐘平臥位30分鐘右側(cè)臥位30分鐘，后可取舒適體位?？筛鶕?jù)病變部位，選擇體位。病位在直腸、乙狀結(jié)腸和左半

12、結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)），取左側(cè)臥位；廣泛結(jié)腸和全結(jié)腸，取左側(cè)臥位30分鐘平臥位30分鐘右側(cè)臥位30分鐘，可使藥液在腸道內(nèi)保留較長(zhǎng)時(shí)間。2.中藥外敷治療膿血便者：取黃連、吳茱萸、木香適量分別研末，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。2-3日/次。伴有腹痛者：（1）熱證：取五倍子、黃柏、吳茱萸適量分別研末，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。1-2日/次。（2）寒證：取丁香、肉桂、吳茱萸適量分別研末，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。1-2日/次。（三）其他療法1.常規(guī)針刺或艾灸治療治則：大腸濕熱、肝郁脾虛、血瘀腸絡(luò)者行氣化滯、通調(diào)腹氣，只針不灸，

13、用瀉法；脾胃氣虛、脾腎陽(yáng)虛、陰血虧虛者健脾益腎、滋陰養(yǎng)血，針灸并用，用虛補(bǔ)實(shí)瀉法。處方：以大腸的俞、募、下合穴為主。如神闕、天樞、大腸俞、上巨虛、三陰交。加減：大腸濕熱加合谷、下巨虛清利濕熱； 脾胃氣虛加中脘、脾俞、足三里健脾和胃； 脾腎陽(yáng)虛加脾俞、腎俞、命門(mén)、關(guān)元健脾益氣、溫腎固本； 肝郁脾虛加期門(mén)、太沖、脾俞、足三里疏肝健脾； 陰血虧虛加脾俞、血海滋陰養(yǎng)血； 血瘀腸絡(luò)加血海、足三里行氣活血。操作：諸穴均常規(guī)針刺；神闕穴可用隔鹽灸或隔姜灸；脾胃氣虛可施隔姜灸、溫和灸或溫針灸；脾腎陽(yáng)虛可用隔附子餅灸。根據(jù)臨床具體情況，也可選用多功能艾灸儀治療。2.耳穴壓豆療法：取大腸、小腸、腹、胃、脾、神門(mén)。

14、每次選3-5穴，可用王不留行籽貼壓。3.隔藥灸治療技術(shù)：適應(yīng)于脾胃虛弱型者。操作方法：取穴天樞（雙）、氣海、關(guān)元等穴，患者仰臥位將藥餅（配方：附子10g 肉桂2g 丹參3g 紅花3g 木香2g。每只藥餅含藥粉2.5克，加黃酒3克調(diào)拌成厚糊狀，用藥餅?zāi)＞甙磯撼芍睆?.3cm，厚度0.5cm大小。）放在待灸穴位，點(diǎn)燃艾段上部后置藥餅上施灸。4.結(jié)腸透析儀中藥灌腸治療：根據(jù)臨床具體情況，也可選用結(jié)腸透析儀進(jìn)行中藥灌腸治療。（五）護(hù)理與調(diào)攝1、基礎(chǔ)護(hù)理定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹痛及腹瀉次數(shù)、量、色、形等，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。如有患者便血，則應(yīng)估計(jì)出血量及出血部位。腹瀉頻繁者應(yīng)注意水、電解質(zhì)、

15、酸堿平衡，鼓勵(lì)多飲水。注意觀察并發(fā)癥如腸穿孔、腸梗阻等，及時(shí)告知醫(yī)師。2.生活調(diào)攝注意休息，重癥者應(yīng)臥床休息，輕癥者可適當(dāng)活動(dòng)，如散步、太極拳等，但應(yīng)保證充分睡眠及休息。避免受涼、防止腸道感染。3.心理護(hù)理注意勞逸結(jié)合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情緒穩(wěn)定愉快，避免不良刺激，避免精神過(guò)度緊張。4.飲食護(hù)理注意飲食調(diào)節(jié)，以清淡、易消化、高維生素、低脂少渣及營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)無(wú)刺激性飲食為主，避免食用牛奶或乳制品等含乳糖蛋白食品。忌食油膩、生冷、辛辣、煎炸等刺激性飲食。必要時(shí)可進(jìn)行一些食療，煲湯、粥，如鏈子山藥粥等。急性期重癥者應(yīng)禁食，采用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，使腸道休息，避免可能引起腸道過(guò)敏的過(guò)

16、敏源。5.皮膚護(hù)理保持臀部清潔干燥，便后用溫水擦洗，肛周涂油保護(hù)。長(zhǎng)期臥床者注意皮膚護(hù)理，如臀部及肛門(mén)等，必要時(shí)可外擦萬(wàn)花油于長(zhǎng)期受壓的皮膚面。三、難點(diǎn)分析1.生活無(wú)規(guī)律：潰瘍性結(jié)腸炎在治愈后不注意生活和飲食規(guī)律，其復(fù)發(fā)率也在80%以上，如飲食不規(guī)律、暴飲暴食以及進(jìn)食刺激性大、酸性、過(guò)冷、過(guò)熱、粗糙食物或進(jìn)食海鮮類食物等都能對(duì)腸粘膜及潰瘍面產(chǎn)生不良刺激，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與人體的免疫系統(tǒng)及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，故生活不規(guī)律、進(jìn)食動(dòng)物蛋白可加重或誘發(fā)免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)。2.大腦皮層的不良刺激精神緊張、情緒劇烈波動(dòng)、過(guò)度勞累均對(duì)大腦皮層造成不良影響，反射性地引起胃腸粘膜的血管痙攣，粘膜缺血，不利于食

17、物消化和影響潰瘍面的愈合。這些都是潰瘍性結(jié)腸炎久治不愈的原因，如潰瘍性結(jié)腸炎病患者在治愈后不注意這些，復(fù)發(fā)率可達(dá)93%。3.該疾病易反復(fù)發(fā)作，可用中藥調(diào)理改善情志因素影響。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別觀察治療前后腹瀉、膿血便、腹痛等主要癥狀記分變化（表3）。表3：癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表腹瀉正常0分無(wú)輕度3分腹瀉每日4次中度6分腹瀉每日4-6次重度9分腹瀉每日6次膿血便正常0分無(wú)輕度3分少量膿血中度6分膿血便為主重度9分全部膿血便或便新鮮血腹痛正常0分無(wú)輕度3分腹痛輕微，隱痛，偶發(fā)中度6分腹痛或腹脹，每日發(fā)作數(shù)次重度9分腹部劇痛或絞痛，反復(fù)發(fā)作2.證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華

18、中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)（2009）”。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。臨床緩解：用藥前、用藥后，癥狀和體征明顯改善（療效指數(shù)95%）。顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善（70%療效指數(shù)95%）。有效：服藥后，癥狀和體征有改善（30%療效指數(shù)70%）。無(wú)效：服藥后，癥狀和體征無(wú)明顯減輕或加重者（療效指數(shù)30%）。3.結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸黏膜病變療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Baron評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）內(nèi)鏡下黏膜愈合已成為目前UC治療的目標(biāo)之一。內(nèi)鏡評(píng)分具有重要作用，目前Baron內(nèi)鏡評(píng)分應(yīng)用最廣，其標(biāo)準(zhǔn)為：（1）正常黏膜圖像記0分。（2）輕度病變（血管紋理模糊，黏膜充血但無(wú)出血）記1分。（3）中度病變（黏膜呈顆粒樣變化，中度接觸性出血）記2分。（4）重度病變（黏膜潰瘍并自發(fā)性出血）記3分。4.黏膜組織學(xué)檢查療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Geboes指數(shù)）腸黏膜組織學(xué)與內(nèi)鏡評(píng)分結(jié)合可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)UC黏膜愈合情況。Geboes指數(shù)（表4）描述詳細(xì)，可重復(fù)性，效度高，是UC理想的組織學(xué)評(píng)分指數(shù)，已被用于許多臨床試驗(yàn)。觀察Geboes指數(shù)治療前后記分變化，作為藥效評(píng)估的終點(diǎn)指標(biāo)之一。表4 Geboes指數(shù)分級(jí)指數(shù)組織學(xué)表現(xiàn)0級(jí)（結(jié)構(gòu)改變）0.0無(wú)異常0.1輕度異常0.2輕中度彌漫性或多點(diǎn)異常0.3重度彌漫性或多點(diǎn)異常1級(jí)（慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)）1.0不增多1.1