眼睛上瞼下垂矯正手術(shù)知情同意書

1、眼睛上瞼下垂矯正手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有眼瞼下垂（先天性、后天性），需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。上瞼下垂分為先天性、后天性；神經(jīng)源性、肌源性、外傷性和全身疾病等，由于上眼瞼無法正常抬起，遮蓋大部分角膜和瞳孔，阻擋了光學(xué)通路，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成視力下降。兒童多為先天性上瞼下垂，發(fā)病時(shí)間較早會(huì)對(duì)雙眼視覺產(chǎn)生不同程度的損害，尤其是單眼上瞼下垂的患兒，可以發(fā)生較為嚴(yán)重的弱視。上瞼下垂手術(shù)的目的是通過提上瞼肌縮短或折疊術(shù)或額肌腱膜瓣懸吊術(shù)、硬腦膜異體額肌懸吊等方法改善下垂的眼瞼，去除阻擋光學(xué)通路影響正常視覺發(fā)育的因素，降低弱視的危險(xiǎn)性；改善外觀和異常頭位有助于

2、解決和消除心理障礙。手術(shù)年齡：一般2歲以后兒童眼瞼發(fā)育較為完善，單眼上瞼下垂明顯遮蓋瞳孔的應(yīng)該盡早手術(shù)，如果為雙眼不完全性上瞼下垂，視力受累不明顯時(shí)，可以在學(xué)齡前擇期手術(shù)。后天性上瞼下垂因神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他眼部或全身性疾病所致的上瞼下垂應(yīng)先進(jìn)行病因治療或藥物治療，如無效時(shí)再考慮手術(shù)治療。先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹應(yīng)先施行斜視矯正術(shù)后具備瞼下垂的手術(shù)指征的患者才能行瞼下垂手術(shù)，以改善外觀。在臨床上通過準(zhǔn)確測(cè)量眼瞼的位置和提上瞼肌肌力功能，選擇最為適合于您的病情特征的手術(shù)方法，從而來達(dá)到良好效果和外觀改善。預(yù)后與眼部或全身情況有關(guān)。手術(shù)后近期內(nèi)出現(xiàn)手術(shù)眼上瞼較為呆滯、閉合不全或雙眼瞼裂大小不太對(duì)稱等，視力

3、會(huì)有波動(dòng)，一般在術(shù)后3個(gè)月后逐漸恢復(fù)自然。伴有弱視患兒手術(shù)后需要積極治療弱視，一般說來視力預(yù)后較好。先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的弱視較嚴(yán)重，視力預(yù)后較差。術(shù)后需要多次復(fù)查，由于眼瞼閉合不全，手術(shù)后每天定時(shí)涂眼膏保護(hù)眼角膜，防止并發(fā)癥十分重要。 根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：以下是上瞼下垂手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請(qǐng)與你的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。（詳見麻醉知情同意書）2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.

4、我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1) 皮下浸潤(rùn)麻醉后可能發(fā)生過敏反應(yīng)、甚至發(fā)生過敏性休克，需要積極搶救，終止放棄手術(shù)。2) 術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明；3) 術(shù)中牽拉肌肉導(dǎo)致眼心反射、心跳驟停，需要積極搶救；4) 術(shù)中術(shù)后可能出血，一般術(shù)后需要壓迫包扎2448小時(shí)，或藥物止血；5) 術(shù)中制作額肌瓣膜時(shí)破損需要手術(shù)修復(fù)；特殊類型術(shù)中額肌肌肉缺如或萎縮，眼瞼板發(fā)育不良采取對(duì)癥處理；術(shù)中根據(jù)病情可能需要調(diào)整手術(shù)方案或者術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式。6) 術(shù)后感染、縫線反應(yīng)，需要抗感染和對(duì)癥處理；

5、7) 術(shù)后眼瞼裂高度可能不對(duì)稱或眼瞼內(nèi)翻倒睫，必要時(shí)再次手術(shù)或修補(bǔ)；8) 術(shù)后眼瞼閉合不全甚至發(fā)生暴露性角膜炎必須每天睡前涂眼膏保護(hù)，對(duì)癥處理；9) 術(shù)后再次發(fā)生上瞼下垂或復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)；10) 術(shù)后視力不增加或暫時(shí)下降，合并弱視患者需繼續(xù)接受弱視治療；雙眼視覺恢復(fù)仍然不滿意；11) 術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查；12) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)如： _ _4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特

6、殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系