缺血性腦卒中病因及發(fā)病機制診斷從病例到解讀 (2)ppt課件

1、缺血性腦卒中病因分型及發(fā)病機制診斷周立春首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院病例摘要-病史患者李某某， 男性 ，54歲。主訴：發(fā)作性右側(cè)肢體無力、麻木1天，于2019-5-27日收入院?，F(xiàn)病史：入院1天前安靜形狀下無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，下肢可行走，上肢可持物，伴右側(cè)肢體麻木，病癥繼續(xù)約5分鐘完全緩解。 既往及個人史：高血壓病史10年，最高180/110mmhg，未用藥、未監(jiān)測；高脂血癥病史，未用藥，未監(jiān)測。否認(rèn)糖尿病、心腦血管病史，否認(rèn)吸煙史。家族史：無特殊。病例摘要-病史 入院查體：血壓162/107mmhg(左側(cè)、160/100mmhg右側(cè)。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯局灶定位體征。主要診斷-定位診

2、斷右側(cè)肢體無力右側(cè)肢體無力右側(cè)肢體麻木右側(cè)肢體麻木定位診斷定位診斷定性診斷 主要診斷-定性診斷 急性缺血性腦血管病急性缺血性腦血管病 高血壓高血壓3級很高危組級很高危組短暫性腦缺血發(fā)作TIA中國高血壓防治指南2019修訂版合并腦卒中臨床并發(fā)癥危險分層ABCD2評分（總分評分（總分0-7分）分）得分得分A年齡60歲1B血壓140/90mmHg1C臨床表現(xiàn) 單側(cè)肢體無力2 有言語障礙而無肢體無力1D癥狀持續(xù)時間 60分鐘2 10-59分鐘1D糖尿病：口服降糖藥或應(yīng)用胰島素治療1ABCD2評分0-3分?jǐn)喽榈臀Ｈ巳海?-5分為中危人群，6-7分為高危人群。治療 阿司匹林腸溶片100mg 瑞舒伐他汀鈣

3、10mg 葉酸、維生素B6、維生素B12降低HCY 改善循環(huán)治療 發(fā)病第6天，5-31日時苯磺酸氨氯地平5mg，血壓動搖在130-140/70-90mmhg。輔助檢查 三大常規(guī)未見明顯異常 凝血六項：正常范圍 糖化血紅蛋白：5.41% 血生化:GLU:5.40mmol/L, TC:5.04mmol/L, TG:2.09mmol/L, LDL-C:2.63mmol/L, ALT:9.7U/L,AST:18.1U/L,CK:71.5U/L, HCY：20.06umol/L。輔助檢查 心電圖：心率84次/分，竇性心律 心臟彩超：未見明顯異常 頸部血管B超：右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊中低回聲，較大8.2

4、*1.7mm 鎖骨下動脈B超：右側(cè)鎖骨下動脈起始端粥樣硬化斑塊混合回聲 TCD：腦動脈硬化血流改動。輔助檢查 阿司匹林及氯吡格雷片DNA位點檢查該患者CPY2C19酶活性表達弱，實際上以為運用常規(guī)劑量 75mg/d的 氯吡格雷有一定抵抗風(fēng)險該患者GPaPLA1/A2、PEAR1、PTGS1均為野生純合型，對阿司匹林應(yīng)對較好輔助檢查頭顱MRA輔助檢查于6月6日，住院第11天行DSA檢查：左側(cè)MCA起始端中度狹窄。themegalleryCompany Logo住院第12天6-7日，撤除繃帶，預(yù)備安排出院。患者病情住院第13天起，6月8日-10日日出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)肢體無力伴言語不清，第13天發(fā)作2次

5、，第14天發(fā)作6次，第15天 發(fā)作3次。共發(fā)作10余次，每次病癥繼續(xù)不到5分鐘根本完全緩解。輔助檢查6月8日及10日復(fù)查兩次頭顱CT未見明顯異常輔助檢查 血栓彈力圖普通檢測結(jié)果顯示：凝血因子活性正常，纖維蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值 為8min，MA為60.9.血小板圖檢測結(jié)果顯示：ADP的MA值為48.5，ADP抑制率為22.6%，AA抑制率為78.7%。與阿司匹林及氯吡格雷DNA位點檢測一致。治療調(diào)整 阿司匹林100mg qd 氯吡格雷75mg qd6月8日替格瑞洛90mg bid6月10日 瑞舒伐他汀鈣10mg15mg20mg 低分子肝素鈣 0.4ml q12h6月10日 羥乙基

6、淀粉500mL 6月8日 繼續(xù)改善循環(huán)等治療根據(jù)DNA位點檢查及血栓彈力圖檢查結(jié)果抗栓抗凝治療調(diào)整治療調(diào)整231阿司匹林腸溶片100mg qd瑞舒伐他汀鈣10mg qd阿司匹林腸溶片100mg qd+氯吡格雷75mg qd+瑞舒伐他汀鈣15mg qd阿司匹林腸溶片100mg+替格瑞洛90mg bid+低分子肝素0.4ml q12h+瑞舒伐他汀鈣20mg qd輔助檢查 血栓彈力圖普通檢測結(jié)果顯示：凝血因子活性正常，纖維蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值 為6.4min，MA為64.8.血小板圖檢測結(jié)果顯示：ADP的MA值為21.4，ADP抑制率為76.3%，AA抑制率為90.9%。輔助檢查預(yù)后

7、及轉(zhuǎn)歸 自6月10日起- 未再有言語不清及肢體無力病癥發(fā)作。 目前神經(jīng)系統(tǒng)查體大致正常。 2周后隨診神經(jīng)系統(tǒng)查體大致正常診斷及發(fā)病機制大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他緣由緣由不明粥樣硬化血栓性穿支閉塞動脈到動脈栓塞低灌注/栓子去除下降混合型缺血性卒中中心問題和對應(yīng)評價背景 目前國際上基于病因?qū)W的缺血性卒中分型TOAST1993年南倫敦改良-TOAST英國2019年SSS-TOAST美國2019年韓國改良-TOAST韓國2019年CISS-TOAST中國2021年中國缺血性卒中分型(CISS)CISS缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓構(gòu)成心源性小/微血管其他緣由不明一定能夠很能夠一定能夠

8、很能夠一定能夠很能夠無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變一定很能夠能夠一定很能夠能夠病因分型大動脈粥樣硬化粥樣硬化血栓構(gòu)成一定能夠很能夠動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化血栓構(gòu)成-定義一切都必需同時符合以下三項根本條件：與梗死病灶相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(50%或45歲或女性55歲、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、正在吸煙或戒煙未滿5年者。系統(tǒng)性動脈粥樣硬化包括：(1) 與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化病變；(2) 動脈造影CTA或DSA證明的冠狀動脈閉塞性病變；(3) 動脈造

9、影或血管超聲證明的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。 與梗死病灶相對應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化狹窄50%或有易損斑塊證據(jù)大動脈粥樣硬化一定一定很能很能夠夠同時符合以下條件：排除了僅限于某一穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶類型 不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他一定的病因同時符合以下條件：僅發(fā)生在某一穿支動脈供血區(qū)的孤立梗死灶不思索梗死病灶大小其父動脈存在大動脈粥樣硬化閉塞/狹窄不合并心源性栓塞證據(jù)能能夠夠穿支動脈孤立梗死灶-累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶-無論何種類型的梗死灶-無論何種類型的梗死灶-病因分型心源性粥樣硬化血栓構(gòu)成心源性一定能夠很能夠一定能夠很能夠動脈到動脈栓

10、塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型心源性-必要條件 必需排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他緣由，如血管炎和凝血系統(tǒng)疾病等。 心源性一定一定很能很能夠夠心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶除外了穿支動脈孤立梗死灶類型；不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不論能否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶除外了穿支動脈孤立梗死灶類型；存在同期全身栓塞

11、證據(jù)，不論能否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。能能夠夠心源性栓塞高危證據(jù)，無論何種類型的急性梗死除外了穿支動脈孤立梗死灶類型，尚未進展顱內(nèi)外大動脈病變的血管影像學(xué)檢查。合并心源性腦栓塞的低危證據(jù)，55歲不明緣由的缺血性卒中/TIA。病因分型小/微血管病粥樣硬化血栓構(gòu)成心源性小/微血管一定能夠很能夠一定能夠很能夠粥樣硬化玻璃樣變一定很能夠能夠一定很能夠能夠動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型小/微血管病 這里主要指常見緣由的小血管病，不常見緣由的小血管病歸類到其它緣由中。 根據(jù)不同的病理改動，小血管病分成兩類 一類是穿支末端的微小動脈玻璃樣變 另一類是穿支主干的動脈粥

12、樣硬化穿支主干粥樣硬化微小動脈玻璃樣變150-300微米30-150微米微小動脈玻璃樣變 必需同時符合以下五項根本條件： 與臨床病癥相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶； 有至少一個以上卒中危險要素； 無部分動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等； 無心源性栓塞證據(jù)； 該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞50%或50%但有易損斑塊證據(jù)微小動脈玻璃樣變一定一定很能很能夠夠同時符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；必需符合常見緣由小血管病的影像改動之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。同時符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；存在常見緣由小血管病的影像改動之一；有系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)

13、。能能夠夠直徑 1.5cm，無論能否存在常見緣由小血管病的影像改動之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。穿支小動脈粥樣硬化 必需同時符合以下五項根本條件： 與臨床病癥相吻合的穿支動脈區(qū)急性梗死灶； 至少有一項卒中危險要素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)； 無部分動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等； 無心源性栓塞證據(jù)； 該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞50%或1.5cm；不存在常見緣由小血管病的影像改動之一；同時符合以下條件：直徑1.5cm；存在常見緣由小血管病的影像改動之一；能能夠夠同時符合以下條件：直徑1.5cm ；不存在常見緣由小血管病的影像改動之一；病因分型其他病因和緣由

14、不明粥樣硬化血栓構(gòu)成心源性小/微血管其他一定能夠很能夠一定能夠很能夠一定能夠很能夠動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變一定很能夠能夠一定很能夠能夠其他病因 必需有一個少見病因，以及沒有卒中的其他病因。其他病因一定一定很能很能夠夠同時符合以下條件：有特殊的疾病，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗、腦脊液化驗、動脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些稀有緣由。也曾經(jīng)排除了心源性栓塞和大動脈粥樣硬化。有特殊病變的一定證據(jù)，并在時間和部位上與腦梗死的發(fā)生親密相關(guān)，如心臟和動脈手術(shù)、心血管介入治療能能夠夠上述特殊病因也未

15、完全確診，又缺乏心源性或動脈粥樣硬化證據(jù)分型大動脈粥樣硬化發(fā)病機制粥樣硬化血栓構(gòu)成心源性小/微血管其他緣由不明一定能夠很能夠一定能夠很能夠一定能夠很能夠無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變一定很能夠能夠一定很能夠能夠病因不確定 無確定病因：未發(fā)現(xiàn)能夠的病因，除非再無確定病因：未發(fā)現(xiàn)能夠的病因，除非再做更深化的檢查；或者雖有但均為不確定做更深化的檢查；或者雖有但均為不確定病因。病因。 難分類病因：存在一個以上一定的發(fā)病緣難分類病因：存在一個以上一定的發(fā)病緣由，但每一病因都只是能夠的證據(jù)，難以由，但每一病因都只是能夠的證據(jù)，難以用單一病

16、因解釋。用單一病因解釋。難分類病因舉例病人同時有低危心源性栓塞和穿支動脈孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同側(cè)父動脈正常，供血動脈有粥樣硬化性狹窄或閉塞50%或50%但有易損斑塊證據(jù)，但無動脈粥樣硬化危險要素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)心源性栓塞高危證據(jù)，穿支動脈急性孤立梗死灶，沒有與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞50%或70%，但不是必需相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需腦血流存在微栓子信號如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需低灌注低灌注/ /栓子去除下降型栓子去除下降型低灌注/栓子去除下降型低灌注/栓子去除下降Front

17、iers in Neurology 2019;2:1-5左側(cè)大腦中動脈M1段嚴(yán)重狹窄，呵斥左側(cè)大腦中動脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域構(gòu)成梗死灶。機制機制粥樣硬化血栓構(gòu)成性缺血性卒中粥樣硬化血栓構(gòu)成性缺血性卒中/TIA粥樣硬化粥樣硬化血栓性穿支閉塞血栓性穿支閉塞動脈到動脈動脈到動脈栓塞型栓塞型低灌注低灌注/ /栓子去除下降型栓子去除下降型混合型混合型混合型混合型符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子去除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子去除下降型+動脈到動脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子去除下降型+動脈到動脈栓塞型混合型：動脈到動脈栓塞+

18、低灌注/栓子去除下降混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子去除下降型混合機制Frontiers in Neurology 2019;2:1-5左側(cè)頸內(nèi)動脈急性閉塞，呵斥左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內(nèi)分水嶺及左額葉梗死灶構(gòu)成，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機制的混合。機制機制粥樣硬化血栓構(gòu)成性缺血性卒中粥樣硬化血栓構(gòu)成性缺血性卒中/TIA粥樣硬化粥樣硬化血栓性穿支閉塞血栓性穿支閉塞動脈到動脈動脈到動脈栓塞型栓塞型低灌注低灌注/ /栓子去除下降型栓子去除下降型混合型混合型穿支動脈孤立梗死穿支動脈孤立梗死父動脈狹窄父動脈狹窄皮層或多發(fā)梗死灶皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號微栓子信號分水嶺梗死分水嶺梗死有或無有或無動脈狹窄動脈狹窄灌注降低灌注降低微栓子信號微栓子信號Nah H et al. Stroke 2019;41:2822-2827Copyright American Heart Association大腦中動脈穿支閉塞病例 大動脈粥樣硬化性 混合型穿支動脈閉塞+動脈到動脈栓塞病歷男，76歲。“突發(fā)右側(cè)肢體無力1天入院既往史：高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、吸煙史病例男性，62歲，“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴睡眠增多4小時已排除心源性栓塞 病例女性，58歲主因“突發(fā)右下肢無力1天入院基于病因和發(fā)