常見(jiàn)疾病病因與治療方法——肌強(qiáng)直行肌病

1、第五節(jié) 肌強(qiáng)直性肌病一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥二、先天性肌強(qiáng)直 肌強(qiáng)直（myotonia）是肌肉松弛障礙的病態(tài)現(xiàn)象，表現(xiàn)骨骼肌在隨意收縮或物理刺激引起收縮后不能立即松弛、肌肉僵硬。其原因主要由于肌膜對(duì)某些離子通透性異常而引起，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，其肌膜對(duì)鈉離子通透性增加；先天性肌強(qiáng)直則對(duì)氯離子通透性減低。 Delege（1890）首先描述 肌強(qiáng)直表現(xiàn)為骨骼肌收縮后不能立即松弛，肌強(qiáng)直時(shí)肌電圖連續(xù)高頻后放電現(xiàn)象。 一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（myotonic dystrophy，MDD病因及發(fā)病機(jī)制1 1、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥1 1型：是多系型：是多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳疾病，統(tǒng)

2、受累的常染色體顯性遺傳疾病，致病基因位于染色體致病基因位于染色體19q13.2-19q13.2-19q13.319q13.3基因的三核苷酸（基因的三核苷酸（CTGCTG）重）重復(fù)序列擴(kuò)增，這一基因編碼的蛋白復(fù)序列擴(kuò)增，這一基因編碼的蛋白被稱為肌強(qiáng)直性蛋白激酶。該病基被稱為肌強(qiáng)直性蛋白激酶。該病基因外顯率為因外顯率為100%100%。全球患病率為。全球患病率為3 35/105/10萬(wàn)，無(wú)地理或種族的差異，是萬(wàn)，無(wú)地理或種族的差異，是成年人最常見(jiàn)的肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。成年人最常見(jiàn)的肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。 發(fā)病機(jī)制不清，可能與骨骼肌膜、發(fā)病機(jī)制不清，可能與骨骼肌膜、紅細(xì)胞膜、晶狀體膜和血管膜等廣紅細(xì)胞膜、晶狀體膜

3、和血管膜等廣泛的膜異常。臨床多組肌群萎縮和泛的膜異常。臨床多組肌群萎縮和肌強(qiáng)直外，或晶狀體、皮膚、心臟肌強(qiáng)直外，或晶狀體、皮膚、心臟、內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)等損害。、內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)等損害。2 2、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥2 2型：型：遺傳方式不同，如近端肌強(qiáng)直性遺傳方式不同，如近端肌強(qiáng)直性肌病常為顯性遺傳，也有散發(fā)病肌病常為顯性遺傳，也有散發(fā)病例；萎縮性肌強(qiáng)直蛋白激酶例；萎縮性肌強(qiáng)直蛋白激酶（DMPKDMPK）基因位于）基因位于3q21.33q21.3染色體。染色體。 （四）臨床表現(xiàn)1、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥1型（MD1） （1）年齡性別：多在30或40歲時(shí)顯現(xiàn)癥狀，兒童早期也可以出現(xiàn)，

4、男性多于女性。（2）病程：癥狀較嚴(yán)重。進(jìn)展緩慢。（3 3）主要癥狀：肌無(wú)力、肌萎縮癥狀）主要癥狀：肌無(wú)力、肌萎縮癥狀突出，肌強(qiáng)直。突出，肌強(qiáng)直。肌無(wú)力：出現(xiàn)于全身骨骼肌，前臂肌無(wú)力：出現(xiàn)于全身骨骼肌，前臂肌和手肌無(wú)力可伴有肌萎縮和肌強(qiáng)直肌和手肌無(wú)力可伴有肌萎縮和肌強(qiáng)直，有足下垂及跨閾步態(tài)，行走困難而，有足下垂及跨閾步態(tài)，行走困難而易跌跤；部分病人有構(gòu)音和吞咽困難；易跌跤；部分病人有構(gòu)音和吞咽困難；肌萎縮：常累及面肌、咬肌、顳肌肌萎縮：常累及面肌、咬肌、顳肌和胸鎖乳突肌，故面容瘦長(zhǎng)，顴骨隆和胸鎖乳突肌，故面容瘦長(zhǎng)，顴骨隆起，呈斧狀臉，頸部瘦長(zhǎng)而稍前屈；起，呈斧狀臉，頸部瘦長(zhǎng)而稍前屈； 肌強(qiáng)直：在

5、肌萎縮之前數(shù)年或同時(shí)發(fā)生，分布不如先天性肌強(qiáng)直廣泛，多僅限于上肢肌、面肌和舌肌。檢查證明肌強(qiáng)直存在：用力握拳后不能立即將手松開(kāi)，需重復(fù)數(shù)次后才能放松；用力閉眼后不能立即睜眼；欲咀嚼時(shí)不能張口等。用叩診錘叩擊四肢和軀干肌肉可見(jiàn)局部肌球形成，多見(jiàn)于前臂和手部伸肌，持續(xù)數(shù)秒后恢復(fù)原狀，此體征對(duì)診斷本病有重要意義。2 2、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥2 2型（型（MD2MD2） 偶有患者臨床表現(xiàn)與MD1型類似，但無(wú)肌強(qiáng)直性蛋白激酶基因重復(fù)性擴(kuò)增。臨床特征與MD1相似，表現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端肌、面肌、胸鎖乳突肌的肌無(wú)力和肌萎縮，伴肌強(qiáng)直，或有白內(nèi)障、額禿、睪丸萎縮、糖尿病、心臟異常和智力異常等。3、近端

6、肌強(qiáng)直性肌病 表現(xiàn)近端肌強(qiáng)直為主并肌無(wú)力和白內(nèi)障，病程不如MD1嚴(yán)重。4、其他表現(xiàn)（1）約90%以上患者伴有白內(nèi)障、視網(wǎng)膜變性、眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂等；（2）可有心臟傳導(dǎo)阻滯、心律失常、多汗、消瘦、顱骨內(nèi)板增生、腦室擴(kuò)大、肺活量減少、基礎(chǔ)代謝率下降等，或智能低下；（3 3）內(nèi)分泌癥狀多見(jiàn)于男性，常見(jiàn)）內(nèi)分泌癥狀多見(jiàn)于男性，常見(jiàn)前額禿發(fā)和睪丸萎縮，生育力很少前額禿發(fā)和睪丸萎縮，生育力很少下降，因此該病能在家族中傳播；下降，因此該病能在家族中傳播；女性月經(jīng)不規(guī)則和卵巢功能不全少；女性月經(jīng)不規(guī)則和卵巢功能不全少；（4 4）玻璃體紅暈為早期特征性表現(xiàn)玻璃體紅暈為早期特征性表現(xiàn)。（5 5）進(jìn)展緩慢；）進(jìn)展

7、緩慢；（6 6）預(yù)后：部分病人因肌萎縮及）預(yù)后：部分病人因肌萎縮及心、肺等并發(fā)癥而在心、肺等并發(fā)癥而在4040歲左右喪失歲左右喪失工作能力，常因繼發(fā)感染和心力衰工作能力，常因繼發(fā)感染和心力衰竭而死亡；輕癥者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定。竭而死亡；輕癥者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定。（五）輔助檢查1、肌電圖：肌強(qiáng)直時(shí)出現(xiàn)連續(xù)的高頻強(qiáng)直波并逐漸衰減，為典型肌強(qiáng)直放電； 2、頭顱CT：可見(jiàn)蝶鞍變小及腦室擴(kuò)大；3、肌活檢：輕度非特異性肌源性損害；4、血清CK和LDH肌酶：滴度正?；蜉p度增高；5 5、基因檢測(cè)：有特異性，患者染色、基因檢測(cè)：有特異性，患者染色體體19q13.319q13.3位點(diǎn)萎縮性肌強(qiáng)直蛋白激位點(diǎn)萎縮性肌強(qiáng)直蛋白激酶

8、基因（酶基因（DMPKDMPK）內(nèi)）內(nèi)CTGCTG三核苷酸序列三核苷酸序列異常重復(fù)擴(kuò)增超過(guò)異常重復(fù)擴(kuò)增超過(guò)100100（正常人為（正常人為5 54040次），重復(fù)數(shù)目與癥狀的嚴(yán)重性相次），重復(fù)數(shù)目與癥狀的嚴(yán)重性相關(guān)；關(guān)；6 6、心電圖：傳導(dǎo)阻滯及心律失常。、心電圖：傳導(dǎo)阻滯及心律失常。（六）診斷及鑒別診斷 1、診斷 （1）中青年起病的特征性肌無(wú)力、肌萎縮和肌強(qiáng)直癥狀，主要累及頭面部肌、胸鎖乳突肌和四肢遠(yuǎn)端?。唬?）叩擊出現(xiàn)肌球；（3）肌電圖：典型肌強(qiáng)直放電；（4）DAN分析：出現(xiàn)異常的CTG重復(fù)擴(kuò)增。2 2、鑒別診斷、鑒別診斷 臨床需要與其他類型臨床需要與其他類型肌強(qiáng)直鑒別：肌強(qiáng)直鑒別：（1

9、1）先天性肌強(qiáng)直（）先天性肌強(qiáng)直（congenital congenital myotoniamyotonia）常染色體顯性遺傳病，與常染色體顯性遺傳病，與7q357q35染染色體突變有關(guān)；色體突變有關(guān)；自出生就存在全身性肌強(qiáng)直，不自出生就存在全身性肌強(qiáng)直，不伴肌無(wú)力和肌萎縮，但至兒童早期伴肌無(wú)力和肌萎縮，但至兒童早期癥狀才進(jìn)展，成年期趨于穩(wěn)定；癥狀才進(jìn)展，成年期趨于穩(wěn)定；肌強(qiáng)直與強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良相似肌強(qiáng)直與強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良相似，寒冷和靜止不動(dòng)肌肉僵硬可加重，寒冷和靜止不動(dòng)肌肉僵硬可加重，活動(dòng)可緩解；，活動(dòng)可緩解；肌肉假肥大是突出的征象，全身肌肉假肥大是突出的征象，全身肌肉肥大貌似運(yùn)動(dòng)員，叩擊

10、肌肉出肌肉肥大貌似運(yùn)動(dòng)員，叩擊肌肉出現(xiàn)局部凹陷或呈肌球狀；現(xiàn)局部凹陷或呈肌球狀；精神癥狀如易激動(dòng)、情緒低落、精神癥狀如易激動(dòng)、情緒低落、孤僻、抑郁及強(qiáng)迫觀念等；孤僻、抑郁及強(qiáng)迫觀念等；肌電圖：肌強(qiáng)直電位。肌電圖：肌強(qiáng)直電位。（2 2）先天性副肌強(qiáng)直）先天性副肌強(qiáng)直幼年起病，肌強(qiáng)直較輕，無(wú)肌幼年起病，肌強(qiáng)直較輕，無(wú)肌萎縮，肌肥大不明顯。萎縮，肌肥大不明顯。（七）治療（七）治療 無(wú)有效治療方法，僅能對(duì)癥治療，可無(wú)有效治療方法，僅能對(duì)癥治療，可采取：采?。?1 1、膜系統(tǒng)穩(wěn)定藥、膜系統(tǒng)穩(wěn)定藥苯妥英鈉苯妥英鈉0.1g0.1g，3 3次次/d/d；普魯卡因酰；普魯卡因酰胺胺0.50.51g1g，4 4次

11、次/d/d；或硫酸奎寧；或硫酸奎寧0.30.30.4g0.4g，3 3次次/d/d；藥物能促進(jìn)鈉泵活；藥物能促進(jìn)鈉泵活動(dòng)，降低膜內(nèi)鈉離子濃度以提高靜動(dòng)，降低膜內(nèi)鈉離子濃度以提高靜息電位，改善肌強(qiáng)直狀態(tài)；心臟傳息電位，改善肌強(qiáng)直狀態(tài)；心臟傳導(dǎo)阻滯者忌用普魯卡因酰胺和硫酸導(dǎo)阻滯者忌用普魯卡因酰胺和硫酸奎寧；奎寧；2、試用鈣離子通道阻滯劑或其他解痙藥也有效；或試用腎上腺皮質(zhì)類固醇和ACTH；3、試用苯丙酸諾龍治療肌萎縮；靈芝制劑有一定療效； 4、缺乏有效方法改善肌無(wú)力，康復(fù)治療對(duì)保持肌肉功能有益；合并其他系統(tǒng)癥狀者對(duì)癥治療，成年患者定時(shí)檢查心電圖和眼疾。二、先天性肌強(qiáng)直（一）概述先天性肌強(qiáng)直（con

12、genital myotonia）因Thomsen（1876）描述了他本人及其家族的四代患者，而被稱為Thomsen病。 男女均可受累，為常染色體顯性遺傳，外顯率高，與7q35染色體突變有關(guān)；少數(shù)可為常染色體隱性遺傳。（二）臨床表現(xiàn) 1、發(fā)病年齡：癥狀嬰兒期或兒童期開(kāi)始出現(xiàn)。2、病程病勢(shì)：進(jìn)行性加重，至成年期趨于穩(wěn)定。 3、臨床癥狀（1）無(wú)肌萎縮和肌無(wú)力癥狀；（2 2）肌強(qiáng)直表現(xiàn)與強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)）肌強(qiáng)直表現(xiàn)與強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良相似，如用力握拳后不能馬上不良相似，如用力握拳后不能馬上松開(kāi)，咀嚼第一口后張口不能，久松開(kāi)，咀嚼第一口后張口不能，久坐后不能立即站起，靜立后不能起坐后不能立即站起，靜立后不能

13、起步，握手后不能松手，發(fā)笑后表情步，握手后不能松手，發(fā)笑后表情肌不能立即收住，打噴嚏后眼睛不肌不能立即收住，打噴嚏后眼睛不能睜開(kāi)等；全身肌肉肥大，動(dòng)作能睜開(kāi)等；全身肌肉肥大，動(dòng)作笨拙，靜止不動(dòng)、寒冷和受驚均笨拙，靜止不動(dòng)、寒冷和受驚均使癥狀加重，溫暖使肌強(qiáng)直減輕使癥狀加重，溫暖使肌強(qiáng)直減輕；起動(dòng)困難，反復(fù)運(yùn)動(dòng)癥狀減輕；起動(dòng)困難，反復(fù)運(yùn)動(dòng)癥狀減輕；（3 3）叩診錘叩擊肌肉時(shí)局部凹陷或）叩診錘叩擊肌肉時(shí)局部凹陷或呈肌球狀，稱叩擊性肌強(qiáng)直；呈肌球狀，稱叩擊性肌強(qiáng)直；（4 4）呼吸肌和尿道括約肌受累時(shí)出）呼吸肌和尿道括約肌受累時(shí)出現(xiàn)呼吸困難及排尿困難；現(xiàn)呼吸困難及排尿困難；（5 5）精神癥狀如易激動(dòng)、

14、孤僻、抑）精神癥狀如易激動(dòng)、孤僻、抑郁、情緒低落及強(qiáng)迫觀念等。郁、情緒低落及強(qiáng)迫觀念等。 4、反常性肌強(qiáng)直：重復(fù)肌肉運(yùn)動(dòng)后肌強(qiáng)直癥狀不見(jiàn)減輕反而加重。肌強(qiáng)直發(fā)作時(shí)伴有肌肉疼痛者稱為型肌強(qiáng)直，肌電圖呈典型肌強(qiáng)直電位。（三）鑒別診斷1、萎縮性肌強(qiáng)直發(fā)病多在青春期后，有肌萎縮，肌力明顯減弱，并有內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)障礙； 2、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥表現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮和肌強(qiáng)直三組癥狀（前兩者更突出），有白內(nèi)障、脫發(fā)和內(nèi)分泌功能障礙； 3、先天性副肌強(qiáng)直癥幼年起病，肌強(qiáng)直較輕，無(wú)肌萎縮，肌肥大不明顯。（四）治療（四）治療治療同強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。治療同強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。1、假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的臨床特點(diǎn)是什么?2

15、、周期性癱瘓的病因本質(zhì)及臨床表現(xiàn)是什么? 肌強(qiáng)直（myotonia）是肌肉松弛障礙的病態(tài)現(xiàn)象，表現(xiàn)骨骼肌在隨意收縮或物理刺激引起收縮后不能立即松弛、肌肉僵硬。其原因主要由于肌膜對(duì)某些離子通透性異常而引起，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，其肌膜對(duì)鈉離子通透性增加；先天性肌強(qiáng)直則對(duì)氯離子通透性減低。 Delege（1890）首先描述 肌強(qiáng)直表現(xiàn)為骨骼肌收縮后不能立即松弛，肌強(qiáng)直時(shí)肌電圖連續(xù)高頻后放電現(xiàn)象。 一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（myotonic dystrophy，MDD（3 3）主要癥狀：肌無(wú)力、肌萎縮癥狀）主要癥狀：肌無(wú)力、肌萎縮癥狀突出，肌強(qiáng)直。突出，肌強(qiáng)直。肌無(wú)力：出現(xiàn)于全身骨骼肌，前臂肌無(wú)力：出

16、現(xiàn)于全身骨骼肌，前臂肌和手肌無(wú)力可伴有肌萎縮和肌強(qiáng)直肌和手肌無(wú)力可伴有肌萎縮和肌強(qiáng)直，有足下垂及跨閾步態(tài)，行走困難而，有足下垂及跨閾步態(tài)，行走困難而易跌跤；部分病人有構(gòu)音和吞咽困難；易跌跤；部分病人有構(gòu)音和吞咽困難；肌萎縮：常累及面肌、咬肌、顳肌肌萎縮：常累及面肌、咬肌、顳肌和胸鎖乳突肌，故面容瘦長(zhǎng)，顴骨隆和胸鎖乳突肌，故面容瘦長(zhǎng)，顴骨隆起，呈斧狀臉，頸部瘦長(zhǎng)而稍前屈；起，呈斧狀臉，頸部瘦長(zhǎng)而稍前屈； （五）輔助檢查1、肌電圖：肌強(qiáng)直時(shí)出現(xiàn)連續(xù)的高頻強(qiáng)直波并逐漸衰減，為典型肌強(qiáng)直放電； 2、頭顱CT：可見(jiàn)蝶鞍變小及腦室擴(kuò)大；3、肌活檢：輕度非特異性肌源性損害；4、血清CK和LDH肌酶：滴度正?；蜉p度增高；肌肉假肥大是突出的征象，全身肌肉假肥大是突出的征象，全身肌肉肥大貌似運(yùn)動(dòng)員，叩擊肌肉出肌肉肥大貌似運(yùn)動(dòng)員，叩擊肌肉出現(xiàn)局部凹陷或呈肌球狀；現(xiàn)局部凹陷或呈肌球狀；精神癥狀如易激動(dòng)、情緒低落、精神癥狀如易激動(dòng)、情緒低落、孤僻、抑郁及強(qiáng)迫觀念等；孤僻、抑郁及強(qiáng)迫觀念等；肌電圖：肌強(qiáng)直電位。肌電圖：肌強(qiáng)直電位。（2 2）肌強(qiáng)直表現(xiàn)與強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)）肌強(qiáng)直表現(xiàn)與強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不