急性心衰的診治天門一人民醫(yī)院

1、急性心衰的診治急性心衰的診治心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，心臟的收縮射血功能或舒張功能降低，使心輸出量不能滿足機(jī)體代謝需要的一種綜合征，臨床上以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血及組織血液灌注不足為主要特征，又稱為充血性心力衰竭，常是各種病因所致心臟病的終末階段心力衰竭的病因心力衰竭的病因 引起心力衰竭的原因有很多，主要是原發(fā)性心肌損害或心室前后負(fù)荷過(guò)重，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量減少和心室舒縮功能低下. 原發(fā)性心肌損害 節(jié)段性或彌漫性心肌損害：如心肌缺血心肌梗死，心肌炎，心肌病及結(jié)締組織疾病引起的心肌損害等. 心肌原發(fā)性或繼發(fā)性代謝障礙：維生素B缺乏，糖尿病性心肌

2、病，心肌淀粉樣變性等心力衰竭的病因心力衰竭的病因 心室負(fù)荷過(guò)重 前負(fù)荷過(guò)重：瓣膜返流性疾病 心內(nèi)外分流性疾病 全身血容量增多的情況 后負(fù)荷過(guò)重：高血壓 主、肺動(dòng)脈瓣狹窄 肺動(dòng)脈高壓 隨著CCU，溶栓療法的普及應(yīng)用和經(jīng)皮冠脈介入診療技術(shù)的進(jìn)步，心肌梗死的死亡率顯著下降，其結(jié)果是更多的患者能經(jīng)歷并渡過(guò)缺血事件而存活，隨之發(fā)生心力衰竭，同時(shí)由于人口的老齡化，心力衰竭已成為世界上發(fā)展最快的疾病.心力衰竭的誘因心力衰竭的誘因 心力衰竭癥狀的出現(xiàn)或惡化都有誘因參與，積極控制誘因常會(huì)減少心力衰竭的發(fā)作，挽救患者的生命 1.增加心肌氧耗的因素： 感染， 應(yīng)激， 甲狀腺功能亢進(jìn) 2.增加血容量的因素： 不適當(dāng)?shù)?/p>

3、輸血輸液，貧血 3.心肌收縮力下降的因素 心肌缺血或梗死，心肌炎或心肌病，心包壓塞 4. 其他 心律失常，停用強(qiáng)心類藥物，肺栓塞心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭的發(fā)病機(jī)制 心室重構(gòu)： 是由一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能、表型的變化.這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，心肌間質(zhì)纖維化，收縮蛋白質(zhì)胚胎基因再表達(dá)，調(diào)鈣蛋白質(zhì)及細(xì)胞骨架蛋白質(zhì)的改變，心肌能量代謝異常等. 心室重構(gòu)的方式有兩種，壓力負(fù)荷過(guò)重引起的心室向心性肥厚和容量負(fù)荷過(guò)重引起的心室離心性肥厚及心室腔擴(kuò)大心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭的發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 交感神經(jīng)系統(tǒng)：心功能不全早期,交感神經(jīng)統(tǒng)興奮性增加有代償水鈉潴作用，增加心

4、肌收縮力使心排血量增加，收縮外周血管維持動(dòng)脈血壓和保證重要臟器的灌注對(duì)循環(huán)起短時(shí)的支持效應(yīng)，但交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期活性升高有其不利作用：外周血管阻力增加和水鈉潴留加重心臟的后前負(fù)荷，抑制左室功能，可能機(jī)制有：心肌細(xì)胞B受體數(shù)量和分布密度減少，反應(yīng)性減弱，即所謂的B受體下調(diào)，心率加快，心肌氧耗增加， 誘發(fā)心力衰竭，兒茶酚胺本身對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用，導(dǎo)致心肌損害. 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭的發(fā)病機(jī)制 腎素血管緊張素系統(tǒng)：心功能不全時(shí)，有效血容量減少，血壓下降刺激腎小球球旁細(xì)胞分泌腎素，同時(shí)，心輸出量下降，腎小球?yàn)V過(guò)率降低可刺激致密斑，引起球旁細(xì)胞分泌腎素，激活RAS系統(tǒng)，血管緊張素原在腎素的作用下生

5、成血管緊張素,血管緊張素的去路分為兩條,一是在ACE的作用下生成血管緊張素,另一是在肽鏈內(nèi)切酶的作用下生成血管素-(1-7)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭的發(fā)病機(jī)制 心力衰竭時(shí)血管緊張素主要作用是：1收縮血管,升高血壓,調(diào)節(jié)重要器官灌注,2通過(guò)刺激兒茶酚胺分泌和增強(qiáng)兒茶酚胺作用增強(qiáng)心肌收縮力,3刺激垂體后葉合成,釋放抗利尿激素，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成，釋放醛固酮，以增加心力衰竭狀態(tài)下的血容量，4參與心力衰竭時(shí)心室血管重構(gòu)的啟動(dòng)和進(jìn)程 血管緊張素的持續(xù)升高不僅增加心臟的前后負(fù)荷,促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生,而且可直接損害心肌細(xì)胞和腎功能.它通過(guò)受體使心肌,血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列變化,稱之為細(xì)胞和

6、組織的重構(gòu)心力衰竭的類型心力衰竭的類型 左心衰竭右心衰竭全心衰竭 急性心力衰竭 慢性心力衰竭心力衰竭的臨床表現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn) 左心衰： 呼吸困難：勞力性，高枕臥位，夜間陣發(fā)性，靜息性，急性肺水腫 體力下降，心悸，少尿和夜尿增多 咳嗽，咳痰，咯血 意識(shí)和精神癥狀 心臟擴(kuò)大，奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)， 心尖部收縮期雜音，交替脈，肺部羅音，發(fā)紺，胸水，潮式呼吸.心力衰竭的臨床表現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn) 右心衰 胃腸道癥狀 肝區(qū)疼痛 夜尿增多 呼吸困難 其它 心臟增大，靜脈充盈，怒張與肝頸征陽(yáng)性，淤血性肝腫大，低垂性水腫，漿膜腔積液，紫紺，奇脈，惡液質(zhì)心力衰竭的臨床表現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn) 全心衰急

7、性心力衰竭急性心力衰竭 是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償臨床分類臨床分類 1.急性左心衰竭 2.急性右心衰竭 3.非心源性急性心衰：常由高心排血量綜合征嚴(yán)重腎臟疾病嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等所致急性左心衰竭急性左心衰竭 是指急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性心排血量顯著急劇的下降，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征.急性左心衰的病因急性左心衰的病因 急性心肌缺血或梗死，急性心肌梗死并發(fā)癥 急性瓣膜穿孔，急性腱索斷裂，心內(nèi)膜炎 控制欠佳的嚴(yán)重高血壓 心肌疾?。杭毙孕募⊙?，心肌病 持續(xù)心律失常 急性

8、肺栓塞 原有心臟病的患者在某些不良誘因的作用下發(fā)生急性左心衰的病因急性左心衰的病因 循環(huán)衰竭：敗血癥，分流，心包壓塞，肺動(dòng)脈栓塞 慢性心力衰竭失代償：缺乏依從性，容量過(guò)負(fù)荷，感染尤其是肺炎，腦血管損害，外科手術(shù)，腎功能異常，哮喘，濫用藥物表現(xiàn)表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為急性肺水腫如果不能得到及時(shí)的搶救，可因嚴(yán)重缺氧和心排血量銳減，導(dǎo)致血壓下降，脈搏細(xì)弱，發(fā)生心源性休克而迅速死亡 急性肺水腫主要表現(xiàn)為：突發(fā)劇烈氣喘，端坐呼吸，極度焦慮，伴瀕死感，咳嗽，咯出大量粉紅色泡沫痰，重者可見(jiàn)大量稀薄泡沫狀液體從口鼻涌出，呼吸加快，皮膚濕冷，面色蒼白，口唇發(fā)紺，聽(tīng)診特征是早期可為哮鳴音，很快在兩肺底出現(xiàn)濕性羅音，并向上

9、發(fā)展而滿布雙肺濕羅音，有患者伴有血壓下降和脈搏減弱分類分類 慢性心衰惡化或失代償 肺水腫 高血壓性心力衰竭，收縮功能正常，常有外周阻力增加和心動(dòng)過(guò)速的表現(xiàn) 心源性休克：指經(jīng)過(guò)充分改善前負(fù)荷和抗心律失常治療后仍然存在因心衰引起的組織灌注不足的狀態(tài) 單純性右心衰竭 急性冠脈綜合征和心力衰竭診斷早期評(píng)估診斷早期評(píng)估 主要依據(jù)病史，正確的體檢，系統(tǒng)評(píng)估非常重要，了解外周灌注情況，如皮膚溫度，靜脈壓等，了解有無(wú)收縮期和舒張期雜音，S3.S4,要明確有無(wú)明顯的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全，有無(wú)肺淤血診斷診斷 心電圖：提供關(guān)于心率，心律，傳導(dǎo)和引起心衰的有用信息，反映ST段抬高心肌梗死 胸部X線：評(píng)價(jià)肺淤血程度和其

10、他肺部疾病 動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解氧分壓，二氧化碳分壓和酸堿平衡情況，氧飽和度 實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)，腎功能，血糖，肝功能，低鈉和肌酐升高是急性心衰預(yù)后不良的征象 BNP：急性期檢測(cè)BNP和NT-pro BNP對(duì)除外心衰有陰性預(yù)測(cè)價(jià)值 超聲心動(dòng)圖：左右心室大小及收縮舒張功能，瓣膜情況，心包情況急性左心衰的診斷要點(diǎn)急性左心衰的診斷要點(diǎn) 病史 癥狀 體征 BNP X線檢查:全肺血管模糊，肺門陰影增深呈蝶翼狀伸延，肺野透亮度下降，如云霧狀，其間有小斑片陰影，肺尖則相對(duì)清晰鑒鑒 別別 與急性支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘主要特點(diǎn)是：1基礎(chǔ)心臟病史，年齡較大，伴勞累性氣促，2兩肺叩診呈清音或變濁，3肺部以細(xì)濕羅音

11、為主，多局限于肺底部，4呋塞米治療有效 支氣管哮喘主要特點(diǎn)是：1自青少年起的長(zhǎng)期反復(fù)和發(fā)作史或過(guò)敏史，2肺部叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診以哮鳴音為主，可有細(xì)中濕羅音，3可有肺氣腫征象，解痙藥物治療有效.急性左心衰的治療急性左心衰的治療 及時(shí)準(zhǔn)確判斷，爭(zhēng)分奪秒搶救 目的：快速改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 休息，取坐位或雙腿下垂位，以減少靜脈回流，必要時(shí)在病人的四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷急性左心衰的治療急性左心衰的治療 氧療：氧氣吸入不但能糾正缺氧，緩解呼吸困難，而且能解除小動(dòng)脈痙攣，降低肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管的通透性，有利于消除肺水腫，鼻導(dǎo)管給氧方便易行，但氧濃度難以大于60%，面罩給氧配合活瓣氣囊吸氣，能提高氧氣

12、的濃度可達(dá)95%，但此法病人常有不適，只限于短時(shí)應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)給予去泡沫劑，如酒精或有機(jī)硅消泡劑急性左心衰的治療急性左心衰的治療 鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或度冷丁50-100mg肌注 嗎啡的作用1對(duì)抗呼吸中樞的過(guò)度興奮，改善呼吸困難，減輕病人窒息感和恐懼感2反射性減低靜脈張力，減少回心血量3抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起的癥狀如面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速及血壓升高4使小動(dòng)脈擴(kuò)張，減輕外周血管阻力5在少尿時(shí)，嗎啡有增加利尿的作用6，可刺激ACTH釋放 休克、昏迷、顱內(nèi)出血、慢性肺功能不全者屬禁忌急性左心衰的治療急性左心衰的治療 利尿：有肺淤血和容量超負(fù)荷癥狀存在的急性心衰病人要靜脈用利尿藥 選用

13、速效利尿劑，如速尿20-40mg靜脈注射，可重復(fù)應(yīng)用，聯(lián)用噻嗪類利尿劑可預(yù)防利尿劑抵抗 監(jiān)測(cè)病人尿量，總量在初始6小時(shí)100mg.初始24小時(shí)240mg 急性心肌梗死合并休克的患者，加強(qiáng)利尿可使血容量進(jìn)一步減少而使休克加重急性左心衰的治療急性左心衰的治療 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：急性左心衰竭的患者常有左室充盈壓升高或血壓升高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可迅速降低肺循環(huán)及體循環(huán)壓力，從而使肺水腫癥狀減輕. 硝普鈉：動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑0.3ug/kg.min，逐步增加到5ug/kg.min 硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量10-20ug/min如果需要，每3-5分鐘按5-10ug/min增加劑量，避免收縮壓過(guò)低 酚妥拉明

14、：-受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈急性左心衰的治療急性左心衰的治療 正性肌力藥，用于收縮壓低或伴有低灌注或肺淤血體征的低心排血量心衰病人，如果需要，正性肌力藥物要盡早使用，一旦器官灌注得到恢復(fù)或肺淤血減輕即停用，因其可促使或惡化心肌損害，最終導(dǎo)致短期和長(zhǎng)期病死率增加，多巴胺，多巴酚丁胺 洋地黃制劑，適用于快心室率房顫或已知有心臟增大伴左室收縮功能不全者急性左心衰的治療急性左心衰的治療 氨茶堿：具有正性肌力作用，松弛血管和支氣管平滑肌，可改善心功能，擴(kuò)張氣道，增加氣體交換 不能過(guò)快，否則會(huì)致血壓突然降低及心室顫動(dòng)的發(fā)生，休克或低血壓者禁用急性左心衰的治療急性左心衰的治療 病因的治療：糾正心律失?；蛐?/p>

15、室率的控制， 緩慢心律失常時(shí)起搏器植入，急性心梗的血 運(yùn)重建等等.不同原因的肺水腫的特殊治療不同原因的肺水腫的特殊治療 尿毒癥：血液透析 子癇：終止妊娠 腦源性肺水腫：加壓輔助呼吸，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，禁用嗎啡 海洛因中毒：?jiǎn)岱茸⑸?謝 謝！急性左心衰竭急性左心衰竭 是指急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性心排血量顯著急劇的下降，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征.急性左心衰的病因急性左心衰的病因 急性心肌缺血或梗死，急性心肌梗死并發(fā)癥 急性瓣膜穿孔，急性腱索斷裂，心內(nèi)膜炎 控制欠佳的嚴(yán)重高血壓 心肌疾病：急性心肌炎，心肌病 持續(xù)心律失常 急性肺栓塞 原有心臟病的患者在某些不良誘因的作用下發(fā)生診斷早期評(píng)估診斷早期評(píng)估 主要依據(jù)病史，正確的體檢，系統(tǒng)評(píng)估非常重要，了解外周灌注情況，如皮膚溫度，靜脈壓等，了解有無(wú)收縮期和舒張期雜音，S3.S4,要明確有無(wú)明顯的