上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院

1、 MODS 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 蔣 健 基本概念v1973年Tilney“序貫性器官功能衰竭”所謂70年代綜合征v是急性起病，不同于慢性器官功能不全的疊加v與SIRS是因果關(guān)系。SIRSv1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會/危重病學(xué)會（ACCP/SCCM）提出SIRS不依賴特異病因的發(fā)病過程v感染引起SIRSSepsis（膿毒癥或全身性感然）v非感染如胰腺炎、缺血、多發(fā)傷、出血休克等等SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)vT 38或 90次/分vR 20次/min PaCO2 12*109/L 或10%具備以上兩項(xiàng)可診斷MODS兩次打擊學(xué)說第一次打擊（感染或非感染病因）嚴(yán)重SIRSSIRSMODS二次打擊康復(fù)

2、MODS康復(fù)MOFv炎癥反應(yīng)學(xué)說：炎性介質(zhì) ；動物注射炎性介質(zhì)可復(fù)制SIRS/MODS；注射拮抗劑可減輕/防止v自由基學(xué)說：缺血再灌注損傷與自由基生成有關(guān)v腸粘膜屏障：缺血缺氧 腸屏障功能損害 細(xì)菌/毒素移位 Sepsis MODSMODS發(fā)病機(jī)制的假說CARS/MARSv依據(jù)作用力與反作用力推理-有炎癥必有抗炎CARS（compensatory Antiinplammatory Response Syndrome）(代償性抗炎反應(yīng)綜合癥)vIL-4,IL-10為物質(zhì)基礎(chǔ)vMARS 代表SIRS及CARS并存MODS臨床表現(xiàn)休克復(fù)蘇高分解代謝MOF全身情況萎、不安差、煩躁很差終末循環(huán)需輸液容量

3、依賴CO 休克藥物依賴呼吸氣促呼堿低氧ARDSO2CO2腎臟少尿氮氮要透析惡化胃腸脹氣攝食應(yīng)激潰瘍功能紊亂肝臟肝功輕度中度嚴(yán)重衰竭代謝血糖需RI高分解代謝代酸 血糖肌萎縮酸中毒CNS模糊嗜睡昏迷深昏迷血液輕度異常BPC WBC+凝血異常D:CMODS臨床監(jiān)測v循環(huán) 心電監(jiān)護(hù)：心率、心律失常、ST-T異常 血壓監(jiān)測：無創(chuàng)/有創(chuàng)（橈A/股A插管） CVP監(jiān)測：評估血容量、前負(fù)荷、心功能、輸液量血流動力學(xué)：Swan-Gang漂浮導(dǎo)管測 PCWP、PAP、RAP、CO、混合V血氧 飽和度、計算氧輸送/氧耗MODS臨床監(jiān)測v呼吸 呼吸異常 ：呼吸急促、呼吸困難、端坐呼吸、哮 鳴、紫紺、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測

4、 肺功能： 潮氣量、分通氣量、氣道壓、氣道阻 力、 順應(yīng)性 X線 /CT： 胸片/1-2天，必要時胸部CT，準(zhǔn)確率更 高 動脈血?dú)猓杭皶r評估缺氧、CO2潴留、酸堿失衡MODS臨床監(jiān)測v腎功能 尿量/h、尿量/24h、尿常規(guī)（糖、蛋白、比 重） 血肌酐及尿素氮必要時測肌酐清除率，留 3h尿，測血及尿肌酐濃度，計算清除率 MODS臨床監(jiān)測v肝功能 總膽紅素、直接膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫 氫酶v血液 血常規(guī)/每天 PT、APTT,必要時測纖維蛋白原、3P、 FDP、D-二聚體MODS臨床監(jiān)測v神經(jīng)系統(tǒng) 意識、瞳孔、四肢肌力及肌張力、生理及病 理反射、腦電圖監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測v腸道 腹脹情況、腸鳴音、腹部

5、移動性濁音、大便隱血，Phi7.35示缺血、缺氧v微生物 痰、尿、血、導(dǎo)管及穿刺部位分泌物、胸腹腔引流物反復(fù)檢驗(yàn)與培養(yǎng)MODS診斷v循環(huán) 收縮壓90mmhg持續(xù)1h以上或需藥物支持v呼吸 PaO2/FiO2=177mmol/L(2mg/dl)，需血液凈化治療v肝 血膽紅素34mmol/L，GPT 正常2倍/肝昏迷v胃腸 上血400ml/24h，腸鳴（-）、腸壞死/穿孔v血液 BPC50*109 /L/降低25或有DIC表現(xiàn)v代謝 糖耐量要用胰島素，骨骼肌萎縮、肌無力v神經(jīng) GCS80mmhg SaO290% 心排量提高適當(dāng)前負(fù)荷：CVP/PCWP,擴(kuò)容，晶/膠 正性肌力藥及降低后負(fù)荷藥物 增加血液攜氧能力 血紅蛋白：80-100g/L ，Rbc壓積0.30-0.35 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐的對癥處理 （體溫 1 氧需 7，氧耗 25、寒戰(zhàn)：氧需 100-400