胡蜂蜇傷診療原則

1、胡蜂蜇傷診療原則（2013年10月1日）一、胡蜂蜇傷的機理。胡蜂（Vespoidea）隸屬于昆蟲綱膜翅目細腰亞目針尾組，亦名馬蜂、黃蜂、草蜂等，目前全世界已知約有5000多種。胡蜂毒素中包括生物源胺（如組胺、多巴胺等）、激肽、肥大細胞脫粒多肽、神經毒蛋白、磷脂酶A2、透明質酸酶等多種成分，被胡蜂蜇傷后局部傷口可出現疼痛、紅腫、丘疹及紅斑，或黑釘頭似的壞死性病灶，可伴有循環(huán)系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)的損害，嚴重中毒者可死亡。二、胡蜂蜇傷后的一般表現。（一）蟄傷部位的表現：蟄傷后出現疼痛、腫脹，12-48小時加重，波及范圍擴大，可潰破形成不同大小的潰瘍面。（二）過敏反應：出現在蟄傷后數分

2、鐘到數小時，表現為迅速擴大的皮疹、憋悶、呼吸困難、惡心嘔吐，部分患者可出現腹瀉。部分可出現過敏性休克，是早期致死的主要原因。（三）溶血：尿呈茶色到醬油色，腰痛、腎功能改變，后期可表現不同程度貧血。（四）腎臟損傷：可因毒素直接作用于腎小管或因溶血造成，表現為全身水腫、少尿、腎功能改變。（五）肝損傷：多由于免疫復合物沉積致肝細胞壞死，表現為肝損傷相關的血清酶升高。（六）神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響：不同毒素所致的改變不同。三、一般處理原則。（一）局部處理：胡蜂不留刺在人體，蜜蜂有可能將刺留在體內。如有刺應用黏性大的膠帶拔除，清水徹底沖洗。冰敷對減輕局部反應有效。過敏嚴重者，可用0.1%腎上腺素0.5m

3、l皮下注射。局部可敷用水調的季得勝蛇藥。（二）腎上腺糖皮質激素：在有嚴重過敏反應、溶血時使用，對蜂蜇傷的其他影響也有減輕的作用。（三）血液凈化治療：血液灌流能較好清除血中毒素。重癥患者可連續(xù)2次灌流治療。（四）對癥支持治療：根據患者表現及病情，采取相應的對癥支持措施四、主要預防方法。夏秋季是胡蜂活動較多的季節(jié)，多分布在野外植物茂盛的區(qū)域，到郊外游玩或去野外工作，要穿長袖衣褲。如與蜂群相遇應盡快躲避，不要主動拍打和驅趕。一旦招惹蜂群，要馬上采取保護措施，如躲進建筑內關好門窗、就地趴下減少暴露面積，用衣物或其他膜狀物覆蓋身體，尤其做好面部、手等暴露部位的保護。如被蜂蜇，檢查有無皮膚內的毒刺，發(fā)現毒

4、刺應拔除，用清水沖洗傷口。非專業(yè)人員不要觸動馬蜂巢。五、重癥救治原則。（一）具有以下情況可初步評定為重癥患者，需盡早收住院。生命體征不穩(wěn)定；器官功能障礙，需要密切監(jiān)測和（或）器官功能支持治療；基礎疾病嚴重，蜂蟄傷或其并發(fā)癥可能影響基礎疾病治療。（二）各臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)評價。1建議采用序貫性器官衰竭評分(SOFA)系統(tǒng)評價心血管、呼吸、凝血、肝臟、中樞神經系統(tǒng)和腎臟功能（表）。2評價臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)的其他表現。影響循環(huán)功能各種類型的心律失常；播散性血管內凝血(DIC)；橫紋肌溶解及肌紅蛋白尿；上消化道出血。表  SOFA評分系統(tǒng)SOFA評分1234呼吸  

5、  PaO2/FiO2, mmHg<400<300<200<100凝血    血小板, x 103/mm3<150<100<50<20肝臟    膽紅素, mg/dl>12.0心血管    低血壓平均動脈壓<70 mmHg多巴胺5或多巴酚丁胺（任何劑量）a多巴胺>5或腎上腺素0.1或去甲腎上腺素0.1多巴胺>15或腎上腺素>0.1或去甲腎上腺素>0.1中樞神經系統(tǒng) 

6、;   格拉斯哥昏迷評分13-1410-126-9<6腎臟    肌酐, mg/dl>5.0a 腎上腺素能藥物至少輸注1小時（劑量為g/kg/min）（三）治療原則。. 基礎治療措施。盡快拔除蜂刺；皮膚局部的酸性液（如食醋）處理；充分水化；有專家建議當蟄傷皮膚紅腫明顯時，可使用氫化可的松200 mg/日，療程3  5天。目前尚無法證實上述治療的有效性，建議根據患者病情謹慎使用。循環(huán)系統(tǒng)的支持治療：適應癥：對于組織低灌注的患者，建議根據定量治療方案進行復蘇治療。組織低灌注定義

7、為初始液體復蘇治療后持續(xù)低血壓或血乳酸水平 4 mmol/L。復蘇治療的目標：最初6小時內的復蘇目標應當包括以下所有內容：中心靜脈壓(CVP) 812 mmHg、平均動脈壓(MAP)  65 mmHg、尿量 0.5 ml/kg/hr、中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度(ScvO2)  70%，或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)  65%復蘇治療的措施：充分液體復蘇：初始液體復蘇治療宜使用晶體液( 30 ml/kg)；當患者需要大量晶體液復蘇時，可考慮使用白蛋白；由于人工膠體液顯著增加患者發(fā)生急性腎損傷、腎臟替代

8、治療甚至死亡的風險，建議不要使用或充分考慮風險及獲益后謹慎使用。適時使用升壓藥物：經過充分液體復蘇治療后若患者仍持續(xù)低血壓，可以考慮使用升壓藥物，如去甲腎上腺素；如選擇使用多巴胺，應警惕多巴胺引起的快速性心律失常。必要時強心治療：如果患者血管內容量充足，平均動脈壓滿意，但仍存在持續(xù)低灌注表現，可以考慮使用多巴酚丁胺或在升壓藥物的基礎上（若已經使用）加用多巴酚丁胺。當血管內容量充足或沒有組織低灌注表現時，可以考慮限制液體入量，避免不必要的容量負荷過多。.呼吸系統(tǒng)的支持治療。若患者出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或其他導致急性呼吸功能衰竭的情況時，應根據病情積極開始氧療，并及時評估患者的治療反應

9、。若需要使用有創(chuàng)機械通氣，目標潮氣量應設置為6 ml/kg（理想體重）。監(jiān)測患者的平臺壓力：被動吸氣患者初始平臺壓力應30cmH2O；對于ARDS患者，推薦采用允許性高碳酸血癥策略；為減少誤吸風險，預防呼吸機相關肺炎，接受機械通氣時應保持床頭抬高30°。根據患者病情變化，應根據脫機治療方案，定期進行自主呼吸試驗，以盡快撤離機械通氣。.血液制品輸注。一旦組織低灌注得以糾正，且病情沒有心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸酸中毒等特殊情況，成年患者的血紅蛋白< 7.0 g/dL可考慮輸注紅細胞。若沒有出血或沒有計劃進行有創(chuàng)操作，無需輸注新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常。當血小板計數&

10、#160;10,000/mm3 (10 x 109/L)時，即使沒有明顯出血，也應預防性輸注血小板；如果患者有明顯的出血風險，當血小板計數20,000/mm3 (20 x109/L)時，應預防性輸注血小板；存在活動性出血、手術或有創(chuàng)操作時建議維持更高的血小板水平( 50000/mm3 50 x 109/L)。.血糖控制。應根據治療方案管理血糖，控制血糖水平<10 mmol/L,采用毛細血管血進行床旁檢測可明顯高估血糖水平，需要謹慎解讀。.營養(yǎng)支持治療。應根據患者耐受情況，盡可能在48小時內開始經消化道喂養(yǎng)；急性期可實施低熱卡喂養(yǎng)；僅當無法進行腸內營養(yǎng)且預計7天內無法恢復時，方可考慮進行胃腸外營養(yǎng)。.應激性潰瘍的預防。當患者具有明顯的凝血功能障礙并長時間使用機械通氣時，有指征進行應激性潰瘍的預防；優(yōu)先選擇組織胺H2受體阻滯劑。.腎臟支持治療。橫紋肌溶解患者應充分水化并堿化尿液；出現急性腎臟功能衰竭，嚴重酸堿和（或）電解質紊亂，利尿治療無效的充血性心力衰竭，是腎臟替代治療