肌松監(jiān)測儀器

1、南昌大學醫(yī)學院教案課程名稱麻醉設(shè)備學院系部麻醉系教研室麻醉學教研室教師姓名羅佛全職稱副教授授課時間2009年 2 月 16日至7月 30日南昌大學醫(yī)學院教務(wù)辦說 明一、教案基本內(nèi)容1、首頁：包括課程名稱、授課題目、教師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、授課對象、授課時間、教學主要內(nèi)容、目的與要求、重點與難點、媒體與教具。2、續(xù)頁：包括教學內(nèi)容與方法以及時間安排，即教學詳細內(nèi)容、講述方法和策略、教學過程、圖表、媒體和教具的運用、主要專業(yè)外語詞匯、各講述部分的具體時間安排等。 3、尾頁：包括課堂設(shè)問、教學小結(jié)、復(fù)習思考題與作業(yè)題、教研室（科室）主任意見、教學實施情況及分析。二、教案書寫要求1、以教學大綱和教材為

2、依據(jù)。2、明確教學目的與要求。3、突出重點，明確難點。4、圖表規(guī)范、簡潔。5、書寫工整，層次清楚，項目齊全，詳略得當。南昌大學醫(yī)學院教案課程名稱麻醉設(shè)備學授課題目第十一章 肌松監(jiān)測儀器教師姓名羅佛全職稱副教授所屬院部系第一臨床醫(yī)學院教研室麻醉學教學層次研究生 本科生 ?？?成教（本科 ?？疲W時4授課對象麻醉系2007級麻醉班學生授課時間 2009年 2 月 16日至7月 30日主要內(nèi)容： 1、 肌松監(jiān)測儀器概述。2、 EMG型肌松監(jiān)測儀。3、 MMG型肌松自動監(jiān)測儀。4、 肌松監(jiān)測方法。目的與要求：5、 了解肌松監(jiān)測儀器的進展。6、 了解EMG型肌松監(jiān)測儀、MMG型肌松自動監(jiān)測儀的基本原理。

3、7、 掌握肌松監(jiān)測的常見方法。8、 課后應(yīng)登陸麻醉設(shè)備學教學網(wǎng)站學習本章節(jié)內(nèi)容，并在可教學論壇上與授課教師進行網(wǎng)絡(luò)互動和發(fā)表自己的聽課體會。重點與難點：重點：1、EMG型肌松監(jiān)測儀、MMG型肌松自動監(jiān)測儀的基本原理。2、肌松監(jiān)測方法。難點： EMG型肌松監(jiān)測儀、MMG型肌松自動監(jiān)測儀的基本原理。媒體與教具：多媒體CAI課件教學 第 1 頁 總 4頁 （首頁）南昌大學醫(yī)學院教案教 學 內(nèi) 容 與 方 法時間分配第十一章 肌松監(jiān)測儀器1、首先課堂提問肌松監(jiān)測儀器的概念，學生回答后再詳細講述肌松監(jiān)測儀器。 2介紹肌松監(jiān)測儀器的發(fā)展概況。第一節(jié) EMG型肌松監(jiān)測儀一、EMG型肌松自動監(jiān)測儀的基本結(jié)構(gòu)：

4、1、刺激器2、刺激電極3、測量電極4、放大器5、CPU處理元件6、顯示器7、打印機8、電源二、微處理器處理信號的兩種方式：三、刺激電極與測量電極的分類：1、表面電極2、針型電極四、刺激部位的選擇五、電極安放時的注意事項六、EMG型肌松自動監(jiān)測儀的優(yōu)缺點第二節(jié) MMG型肌松自動監(jiān)測儀一、直接監(jiān)測MMG型肌松監(jiān)測儀：1、原理2、直接MMG型肌松監(jiān)測儀的優(yōu)缺點二、加速度肌松監(jiān)測儀（間接檢測肌收縮力大?。?、原理2、加速度肌松監(jiān)測儀的優(yōu)缺點第三節(jié) 肌松監(jiān)測方法10分鐘30分鐘30分鐘20分鐘第 2頁 總 4頁 （續(xù)頁）南昌大學醫(yī)學院教案教 學 內(nèi) 容 與 方 法時間分配1、刺激電壓與電流強度2、電壓3

5、、電流4、刺激電流輸出方式5、刺激脈沖參數(shù)二、電刺激方式1、單次顫搐刺激2、強直刺激3、四個成串刺激（train-of-four stimulation, TOF）4、強直刺激后計數(shù)（PTC）5、雙重爆發(fā)刺激（DBS）課堂小結(jié)10分鐘第 2頁 總 4頁 （續(xù)頁） 南昌大學醫(yī)學院教案課堂設(shè)問：1、 肌松監(jiān)測儀器的概念是什么？2、 EMG型肌松自動監(jiān)測儀的基本結(jié)構(gòu)有哪些？3、 電刺激方式有哪些？課堂教學小結(jié)： 通過多媒體CAI課件的課程教學，使同學們了解了肌松監(jiān)測儀器，掌握了掌握肌松監(jiān)測的常見方法。使同學們明白現(xiàn)代醫(yī)學對肌松監(jiān)測儀器提出的新要求，達到了南昌大學重點建設(shè)課程的教學要求，取得了良好的教

6、學效果。復(fù)習思考題及作業(yè)題：1、自體血液回收的基本概念是什么？2、一次性鎮(zhèn)痛泵的結(jié)構(gòu)和工作原理是什么？3、微量泵輸液的優(yōu)點有哪些。教材及參考書：教材：麻醉設(shè)備學第二版參考書：現(xiàn)代麻醉學第三版教研室（科室）主 任意 見 教研室（科室）主任簽章： 年 月 日教學實施情況及分析（此項內(nèi)容在課程結(jié)束后填寫）： 第4頁 總 4頁 （尾頁）南昌大學醫(yī)學院講稿第十一章 肌松監(jiān)測儀器一、概述1、肌松效應(yīng)監(jiān)測：臨床麻醉病人使用肌松藥后，對神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)和效能的監(jiān)測。2、肌松監(jiān)測的意義：（1）保證良好的肌松效果（2）準確掌握肌松藥應(yīng)用后的恢復(fù)（3）防止殘余肌松藥的呼吸抑制作用3、肌松監(jiān)測的基本原理：采用電刺激運

7、動神經(jīng)，使其所支配部位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應(yīng)，通過傳感元件檢測此反應(yīng)，經(jīng)過放大和分析處理，其結(jié)果即表示神經(jīng)肌肉阻滯程度。4、肌松監(jiān)測儀的分類：（1）肌肉機械收縮力型肌松自動監(jiān)測儀（MMG）：直接或間接檢測肌肉收縮力。（2）EMG型肌松監(jiān)測儀：檢測誘發(fā)肌肉復(fù)合動作電位。第一節(jié) EMG型肌松監(jiān)測儀一、EMG型肌松自動監(jiān)測儀的基本結(jié)構(gòu)：1、刺激器2、刺激電極3、測量電極4、放大器5、CPU處理元件6、顯示器7、打印機8、電源二、微處理器處理信號的兩種方式：1、檢測每個誘發(fā)電位信號振幅高度2、檢測每個誘發(fā)電位信號的積分面積：更穩(wěn)定、抗干擾能力更強三、刺激電極與測量電極的分類：1、表面電極：導電橡膠電

8、極，可重復(fù)使用2、針型電極：一次性預(yù)涂導電膏型氯化銀電極（使用廣泛）四、刺激部位的選擇：1、腕部、肘部尺神經(jīng)2、腕部正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)、腓神經(jīng)、面部運動神經(jīng) 第 1 頁 總 5頁 南昌大學醫(yī)學院講稿五、電極安放時的注意事項：電極間最佳距離為2cm（<2cm時電極間易互相干擾>3cm不易獲得超強刺激電流與100%參照值）。監(jiān)測儀應(yīng)遠離高頻電器，避免在同一肢體上連接其他監(jiān)測儀。六、EMG型肌松自動監(jiān)測儀的優(yōu)缺點：1、優(yōu)點：（1）受檢部位或肢端不需特殊固定，很少受位移影響。（2）人-機連接簡單。（3）受干擾因素影響小，檢測結(jié)果穩(wěn)定。2、缺點： 不能直接反映肌肉收縮力，易受高頻電器的干擾。

9、第二節(jié) MMG型肌松自動監(jiān)測儀一、直接監(jiān)測MMG型肌松監(jiān)測儀：1、原理：當電刺激外周運動神經(jīng)時，該神經(jīng)所支配的肌肉產(chǎn)生收縮，在肌松藥影響下，由于神經(jīng)肌肉傳導阻滯的存在，肌肉收縮力就會降低。因此在患者手術(shù)中，用不變的、強度足夠大的刺激，使用肌力傳感器測得肌肉收縮力就可知道神經(jīng)肌肉的松弛程度。2、直接MMG型肌松監(jiān)測儀的優(yōu)缺點：（1）優(yōu)點：能直接反映受檢部位肌肉的收縮力。（2）缺點：設(shè)備復(fù)雜、人-機連接繁瑣，受影響的因素（肢體位移、自主運動）較多，檢測結(jié)果不夠穩(wěn)定。二、加速度肌松監(jiān)測儀（間接檢測肌收縮力大小）1、原理：將壓電陶瓷做成的加速度傳感器和患者拇指固定在一起，當肌肉收縮時，加速度傳感器感受

10、與拇指肌肉相同的振動，并受到與加速度方向相反的慣性力作用。這樣質(zhì)量塊就有一正比于加速度的交變力作用在壓電元件上，由于壓電效應(yīng)，在它的兩個表面上就有交變電壓產(chǎn)生。在收縮振動頻率遠低于傳感器的固有頻率時，傳感器輸出電壓與作用力成正比，即與拇指收縮時產(chǎn)生的加速度成正比。經(jīng)專用放大器放大后測出收縮時的加速度，即可判別病人的肌松狀況。2、加速度肌松監(jiān)測儀的優(yōu)缺點：（1）優(yōu)點：傳感器不易受外界干擾，不需預(yù)置前負荷，人-機連接簡單，操作比較方便。（2）缺點：測量結(jié)果的穩(wěn)定性不如EMG型監(jiān)測儀。第三節(jié) 肌松監(jiān)測方法一、電刺激參數(shù)：1、刺激電壓與電流強度 第 2 頁 總5頁 南昌大學醫(yī)學院講稿2、電壓：輸出最大

11、電壓300-400mv，常用100-150mv3、電流：輸出最大電流60-80mA，常用20-50mA刺激電壓與電流強度根據(jù)神經(jīng)刺激器輸出電流大小分為：（1）超強刺激：引起神經(jīng)肌肉最大誘發(fā)反應(yīng)的刺激電流，從2-10mA開始，按2-5mA遞增，常用40-60mA.應(yīng)用肌松藥后的測量值與參照值的比值即表示神經(jīng)肌肉的阻滯程度。（2）亞超強刺激：刺激電流小于超強刺激，且不引起神經(jīng)肌肉最大反應(yīng)的刺激。常用20-30mA。4、刺激電流輸出方式（1）自動校準輸出：其輸出的刺激電流一般回憶錄超強刺激。（2）手控校準輸出：5、刺激脈沖參數(shù)（1）脈沖頻率：從0.Hz開始，直至30-200Hz。在0.1-50Hz范

12、圍內(nèi)，刺激頻率越快，肌肉收縮程度越大，肌肉疼痛越重。（2）神經(jīng)肌肉傳遞功能（NMT）監(jiān)測方法=刺激頻率+脈沖數(shù)量+間隔時間。（3）刺激脈沖波寬：刺激脈沖持時間，常用0.2-0.3ms。二、電刺激方式：1、單次顫搐刺激2、強直刺激3、四個成串刺激（train-of-four stimulation, TOF）4、強直刺激后計數(shù)（PTC）5、雙重爆發(fā)刺激（DBS）（一）單次顫搐刺激 神經(jīng)刺激器產(chǎn)生單次刺激輸出方波，刺激1次/10-20s，常用的頻率為0.1Hz，電流為40-65mA，波寬為0.2ms。1、肌松程度表示方法：用藥后的測量值與參照值的百分比，表示神經(jīng)肌肉阻滯程度。2、單次顫搐刺激的優(yōu)點

13、：簡單、病人疼痛不適感輕、可反復(fù)測試。3、單次顫搐刺激的缺點：敏感性差，當突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)時，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無法評價肌松殘余。（二）強直刺激 以一組連續(xù)的低頻輸出刺激神經(jīng)肌肉，常用的頻率為30Hz、50Hz、100Hz或200Hz，超強刺激電流為50-60mA，持續(xù)刺激時間為5s。1、非去極化阻滯與去極化阻滯對強直刺激的反應(yīng)：（1）非去極化阻滯：衰減現(xiàn)象和強直后易化現(xiàn)象（有部分非去極化阻滯應(yīng)用強直刺激后，由于Ach的合成、 第 3頁 總 5頁 南昌大學醫(yī)學院講稿動員及消除顯著加快，肌肉抽搐反應(yīng)幅度增高可超過強直前1

14、倍，持續(xù)時間一般為60秒）（2）去極化阻滯：不出現(xiàn)衰減現(xiàn)象。因此，強直刺激可監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)，判斷其屬于去極化或非去極化阻滯。2、優(yōu)點：較單次刺激能更敏感地反映肌肉阻滯程度，可監(jiān)測肌肉阻滯性質(zhì)。3、缺點：易引起病人疼痛，清醒時不易接受；不宜做連續(xù)動態(tài)監(jiān)測（因NMT的恢復(fù)需要一定時間，每次強直刺激的間隔在6-10分鐘以上）（三）四個成串刺激（TOF）（應(yīng)用最廣）連續(xù)給予四個波寬為0.2-0.3ms，頻率為2Hz的成串電刺激波，每組刺激持續(xù)時間為2s,刺激間隔為12s，記錄肌顫搐強度，電流強度為4060 mA。1、非去極化與去極化阻滯時TOF顫搐反應(yīng)（1）非去極化阻滯：阻滯程度較淺時，四次顫搐

15、反應(yīng)幅度都降低，均能出現(xiàn)，T4首先衰減，根據(jù)T4/T1值可判斷阻滯性質(zhì)與深度；隨著阻滯程度的加深，四次刺激后反應(yīng)按4、3、2、1順序消失，恢復(fù)順序與之相反。（2）去極化阻滯：四次刺激反應(yīng)不出現(xiàn)衰減現(xiàn)象，顫搐反應(yīng)高度同等降低。1）TOF的意義：T1的價值等同于單次肌顫搐刺激TOF比值（T4/T1)代表突觸前受體的阻滯程度TOF比值代表肌松殘余程度2）TOF的臨床應(yīng)用： TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時，可以不設(shè)定參照值。決定是否可以拔管（TOF0.7），對清醒病人可以用2030mA的電流強度測定。TOF可以進行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為1230秒。去極化肌松藥只

16、有在演變?yōu)镮I相阻滯時，才出現(xiàn)TOF衰減。3）TOF比值的臨床意義：TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽無力，復(fù)視，咬肌無力等不適TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢復(fù)TOF0.9，“壓舌板試驗”良好，可認為基本無肌松殘余4）TOF的優(yōu)缺點優(yōu)點：可對神經(jīng)肌肉阻滯進行連續(xù)、動態(tài)的定量監(jiān)測，清醒病人可忍受。缺點：敏感性不如強直刺激。 第 4 頁 總5頁 南昌大學醫(yī)學院講稿（四）強直刺激后計數(shù)（PTC）在外周神經(jīng)肌肉深度非去極化阻滯時，TOF與單次顫搐刺激監(jiān)測為0的無反應(yīng)期，先用1Hz的單次顫搐刺激60s，繼之用50Hz強直刺激5s，3s后再用1Hz的單次顫搐刺激16次，記錄強直刺激后的單一顫搐反應(yīng)次數(shù)。PTC越少表示阻滯程度越深。（五）雙重爆發(fā)刺激（DBS）DBS由兩組短暫的強直刺激