關(guān)于靜脈輸液你可能不知道的一些事

1、關(guān)于輸液你可能不知道的一些事關(guān)于輸液你可能不知道的一些事 共享人：共享人：Company Logo v案例案例1： 出院患者，返回醫(yī)院，說胳膊上埋的出院患者，返回醫(yī)院，說胳膊上埋的針針落到落到血管里了，發(fā)現(xiàn)在留過針的地方確血管里了，發(fā)現(xiàn)在留過針的地方確實有一同套管針長短相同的一段硬結(jié)，局實有一同套管針長短相同的一段硬結(jié)，局部疼痛發(fā)紅，患者要說法部疼痛發(fā)紅，患者要說法. 結(jié)論是：手術(shù)判斷，如果是套管針，醫(yī)院結(jié)論是：手術(shù)判斷，如果是套管針，醫(yī)院負(fù)責(zé)，如果不是，自己負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)，如果不是，自己負(fù)責(zé)。 我們我們-尷尬尷尬-語言蒼白無力語言蒼白無力Company Logo Company Logo v我院

2、調(diào)查使用的我院調(diào)查使用的輸液工具輸液工具： 鋼針、套管針、鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管、鋼針、套管針、鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管、piccpicc導(dǎo)管導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）管）Company Logo 分析以上案例分析以上案例v怎么辦？怎么辦？20112011版版INSINS指南指南隨著輸液護(hù)理的科學(xué)和研究的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，臨床實踐因不斷進(jìn)行的研究而不斷發(fā)展，而輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)為我們提供一個指為我們提供一個指導(dǎo)臨床實踐的框架。導(dǎo)臨床實踐的框架。2011版輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)不僅修訂和更不僅修訂和更新了標(biāo)準(zhǔn)，新了標(biāo)準(zhǔn)，還評估了證據(jù)強(qiáng)度等級來支持每一項標(biāo)準(zhǔn)。INSINS介紹

3、介紹 美國輸液護(hù)理學(xué)會（INS）是全球輸液治療權(quán)威，專門制定輸液標(biāo)準(zhǔn)、提供專業(yè)教育、倡導(dǎo)輸液新技術(shù)并研究護(hù)理效果，其中一個重要的使命是發(fā)展和推廣標(biāo)準(zhǔn)的試行，從而促進(jìn)輸液護(hù)理水平的提高。Company Logo 工具工具Company Logo 工具工具工具Company Logo 一、種類一、種類以導(dǎo)管以導(dǎo)管尖端尖端是否是否達(dá)到達(dá)到腔靜脈腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管尖部位于外周血管尖部位于外周血管內(nèi)部內(nèi)部中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管尖部位于中心血管尖部位于中心血管內(nèi)部內(nèi)部Company Logo 一、種類一、種類輸液工具輸液工具的種類的種類外周靜脈外周靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管中心靜脈中心靜脈導(dǎo)管

4、導(dǎo)管Company Logo 外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管 外周靜脈外周靜脈-頭皮鋼針頭皮鋼針B B 外周靜脈短導(dǎo)管外周靜脈短導(dǎo)管-套管針套管針 C 外周靜脈中等長度導(dǎo)管外周靜脈中等長度導(dǎo)管Company Logo 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管外周穿刺外周穿刺 PICCPICC1非隧道式非隧道式 CVCCVC2隧道式隧道式 cvccvc3植入港植入港 poportrt4Company Logo （一）外周靜脈-頭皮鋼針 v留置時間：短期 （2-4小時）v單劑量給藥 參考參考- -美國-輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn) 目前-我國無靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)Company Logo （一）外周靜脈-頭皮鋼針適宜：F非刺激藥物/溶

5、液F溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)F溶液處于或接近正常PH范圍F合作的病人Company Logo （二）外周靜脈短導(dǎo)管-套管針 v留置時間：通常為72-96小時（兒童不常規(guī)） v不適宜藥物：持續(xù)腐蝕性藥物治療；胃腸外營養(yǎng)；PH值小于 5或大于9的補(bǔ)液；滲透壓超過600mOsm/L的補(bǔ)液。 美國-輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn) pHpH值值PHPH值的定義：值的定義：pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。 血液血液pHpH值為值為7.35-7.457.35-7.45 pH7.0 pH7.0為酸性，為酸性，4.1 pH9.0pH9.0為強(qiáng)堿性為強(qiáng)堿性 超過正常范圍的藥物均會超過

6、正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜損傷靜脈內(nèi)膜. . pH4.1pH pH6.0-8.0pH6.0-8.0-內(nèi)膜刺激小內(nèi)膜刺激小 pH 8.0pH 8.0-使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性pHpH值值液體的屬性液體的屬性 pH值值正常血液正常血液酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒6.807.807.457.35死亡死亡死亡死亡- pH是藥物配伍禁忌的一個是藥物配伍禁忌的一個主要誘因主要誘因- 藥物沉淀物的生成藥物沉淀物的生成 pHpH值值機(jī)密 僅供內(nèi)部發(fā)行pHpH值值例舉部分藥物例舉部分藥物PHPH值值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸堿堿生

7、理生理pHpH血液血液PHPH環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星多巴胺多巴胺強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素慶大霉素慶大霉素萬古霉素萬古霉素嗎啡嗎啡 氨芐青霉素氨芐青霉素 環(huán)吡嘧啶環(huán)吡嘧啶 大侖丁大侖丁 5-Fu鉀鹽鉀鹽 溶溶 液液 順鉑順鉑 阿阿 霉霉 素素滲透壓滲透壓滲透壓的概念：滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進(jìn)入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓。臨床上滲透壓的單位毫滲透分子量/升（簡稱毫滲量/升）（mosm/L），1mosm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶質(zhì)所產(chǎn)生的對水的吸引力。 臨床常用藥物的滲透壓臨

8、床常用藥物的滲透壓 藥物藥物 滲透壓滲透壓 阿霉素阿霉素 280280 5-FU 5-FU 650650 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 352352 長春新堿長春新堿 610610 3%3%氯化鈉氯化鈉 1030 1030 TPN TPN 14001400 甘露醇甘露醇 10981098 5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 11901190 50%50%葡萄糖葡萄糖 25262526 滲透壓越高，靜脈刺激越大滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險高度危險 600mOsm/L600mOsm/L中度危險中度危險 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危險低度危險 400mOsm/L600mOsm/L600m

9、Osm/L的藥物可在的藥物可在2424小時內(nèi)小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎造成化學(xué)性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓滲透壓 滲透壓滲透壓細(xì)胞外液不同滲透壓下的細(xì)胞狀態(tài)細(xì)胞外液不同滲透壓下的細(xì)胞狀態(tài)機(jī)密 僅供內(nèi)部發(fā)行低滲等滲高滲Company Logo v案例案例2 2 某住院患者，老年女性，應(yīng)用抗生素、補(bǔ)某住院患者，老年女性，應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、氯化鉀、甘露醇等藥物治療?；颊咧芤?、氯化鉀、甘露醇等藥物治療。患者周身輕度浮腫，穿刺困難，護(hù)士為其在下肢身輕度浮腫，穿刺困難，護(hù)士為其在下肢足部進(jìn)行了留置針穿刺，足部進(jìn)行了留置針穿刺，2

10、2日后，發(fā)現(xiàn)局部日后，發(fā)現(xiàn)局部腫脹、藥物有滲出，后局部組織壞死腫脹、藥物有滲出，后局部組織壞死.Company Logo （三）外周靜脈-中等長度導(dǎo)管成人留置：1-4周兒童留置：6-10天（尖端在頸外靜脈-新生兒、兒童）用于靜脈補(bǔ)液、疼痛藥物和抗生素的靜脈給藥 不適宜：同套管針 Company Logo （四）中心靜脈導(dǎo)管-PICCF留置時間長達(dá)1年（說明書）F抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物F刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素FPH值9、滲透壓600mOsm的藥液Company Logo PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）peripherally inserted

11、 central catheterperipherally inserted central catheterCompany Logo CVC(中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈靜脈、股靜脈，尖尖端位于上（或下）端位于上（或下）腔靜脈腔靜脈Company Logo PORT（輸液港）（輸液港）完全植入人體內(nèi)的閉合完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，輸液裝置，包括尖端位于包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋置上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋置于皮下的注射座。于皮下的注射座。Company Logo PORT（輸液港）（輸液港）豐富的血液回流豐富的血液回流 手背及前臂靜脈手背及前

12、臂靜脈 1 - 95 ml/分分 肘部及上臂靜脈肘部及上臂靜脈 100 - 300ml/分分 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 1 - 1.5 L/分分 上腔靜脈上腔靜脈 2 - 2.5 L/分分不同部位血管的血流量不同部位血管的血流量各條靜脈的尺寸各條靜脈的尺寸 頭靜脈頭靜脈 直徑直徑 6mm6mm 貴要靜脈貴要靜脈 直徑直徑 8mm8mm 腋靜脈腋靜脈 直徑直徑 16mm16mm 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 直徑直徑 19mm19mm 無名靜脈無名靜脈 直徑直徑 19mm19mm 上腔靜脈上腔靜脈 直徑直徑 20mm20mmCompany Logo 合理選擇輸液工具的原則INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，

13、盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。注：靜脈狀況注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況表示外周靜脈狀況 良好良好 表示外周靜脈無法表示外周靜脈無法 穿刺穿刺 靜靜 脈脈 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 選選 擇擇配配 置置療療 程程靜脈狀況靜脈狀況醫(yī)院輸液醫(yī)院輸液家庭護(hù)理家庭護(hù)理輸液工具輸液工具輸液工具選擇的評估原則輸液工具選擇的評估原則STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激藥物刺激藥物化療藥物化療藥物400-600mOsm

14、/L400mOsm/L治療方案治療方案算滲透壓值算滲透壓值,查查 藥物手冊藥物手冊若多組藥物參若多組藥物參 考最大值考最大值12326427372522241頸內(nèi)頸內(nèi)CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危險性評估穿刺感染危險性評估 多腔導(dǎo)管多腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點免疫力、皮膚完整、穿刺點輸液工具輸液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率穿刺頻率治療方案的改變治療方案的改變多路液體多路液體單腔或多腔單腔或多腔家庭病房家庭病房病人條件、人員配置、支

15、持等病人條件、人員配置、支持等費用費用操作程序 1、基本原則 執(zhí)行查對制度執(zhí)行查對制度 兩種以上的查對方式、詢問過兩種以上的查對方式、詢問過敏史。敏史。 所備物品必須一人一用一滅菌，一次性醫(yī)療器所備物品必須一人一用一滅菌，一次性醫(yī)療器具不得重復(fù)使用。具不得重復(fù)使用。 遵循無菌操作原則。不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生遵循無菌操作原則。不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生 消毒劑宜選擇：消毒劑宜選擇：2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液、葡萄糖酸氯已定乙醇溶液、有效碘濃度有效碘濃度0.5%的碘伏或的碘伏或2% 碘酊和碘酊和75%酒酒精。精。置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。2、操作前評估 評估患者

16、評估患者的年齡、心肺功能，合作程度；病情、的年齡、心肺功能，合作程度；病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。的輸注途徑和靜脈治療工具。 評估穿刺部位皮膚、靜脈情況，根據(jù)給藥性質(zhì)、評估穿刺部位皮膚、靜脈情況，根據(jù)給藥性質(zhì)、時間，選擇時間，選擇較細(xì)、較短較細(xì)、較短的導(dǎo)管；的導(dǎo)管； 一次性靜脈輸液一次性靜脈輸液鋼針鋼針宜用于宜用于短期短期或或單次給藥單次給藥，腐腐蝕性藥物蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于用于

17、腐蝕性藥物腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。等持續(xù)性靜脈輸注。3、穿刺 PVC穿刺穿刺 包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺周靜脈留置針穿刺步驟：步驟： 1、取體位，講解目的及注意事項、取體位，講解目的及注意事項 2、選擇穿刺靜脈，消毒，扎止血帶，穿刺、選擇穿刺靜脈，消毒，扎止血帶，穿刺 3、固定、固定注意事項：宜選擇上肢靜脈；成年人不宜選擇下肢注意事項：宜選擇上肢靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈；小兒不宜首選頭皮靜脈靜脈；小兒不宜首選頭皮靜脈 ；一次性靜脈輸；一次性靜脈輸液鋼針穿刺消毒范圍液鋼針穿刺消毒范圍5cm,外周靜脈留置穿刺消外周靜脈留置穿刺消毒范圍毒范圍

18、8cm ，用力摩擦皮膚，用力摩擦皮膚1分分30秒秒等等。等等。 靜脈靜脈1 輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。2 輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后方可輸注。3 輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15分鐘無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血制品的成分調(diào)節(jié)速度。4 血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。5 全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30分鐘內(nèi)輸注，室溫下放置15-30min，不得過久，防污染。1個單位的全血或成分血應(yīng)在在4h內(nèi)輸完。血小板在患者能耐受下盡可能快。6 輸血過程中應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)測。7 輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。射射 密閉式輸血密閉式輸血 靜脈

19、液靜脈液 P 4、輸血、輸血沖管及封管沖管及封管1、PVC輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT，通過，通過回抽血液回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。內(nèi)。2、 PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器及以上注射器或一次性專用沖洗裝置?；蛞淮涡詫Ｓ脹_洗裝置。3、給藥前生理鹽水、給藥前生理鹽水脈沖式脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管。NS劑量：pvc 3-5ml/次， picc,cvc,port,5-20ml/次5、維、維 護(hù)護(hù)應(yīng)用應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管維護(hù)最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決

20、方案是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案Company Logo Company Logo Blood Return is Mandatory!通過抽回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的!v All catheters should yield a brisk blood return prior to infusion of each dose of medication. 所有的導(dǎo)管在輸液前都會有一些回血v Lack of blood return means a non-functioning catheter 無回血意味著導(dǎo)管功能下降 Related to how or where the cathet

21、er was placed 與導(dǎo)管留置的過程和部位等因素相關(guān)Company Logo Catheter Flushing導(dǎo)管沖封管Standards and Guidelines標(biāo)準(zhǔn)和指南v INS Standard #56 INS標(biāo)準(zhǔn)第56條 If resistance is met or an absent blood aspirate noted, the nurse should take further steps to assess patency of the catheter prior to administration of medications and solution

22、s. The catheter should not be forcibly flushed.給藥和輸液前，如果遇到阻力或者抽吸無回血，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性。不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。 The nurse should aspirate the catheter for positive blood return to confirm patency prior to administration of medications and solutions. 給藥和輸液前，護(hù)士應(yīng)抽回血以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢。Company Logo 導(dǎo)管沖管的目的導(dǎo)管沖管的目的v Infusion Nursing

23、Standards of Practice, Infusion Nurses Society 美國INS指南 To promote and maintain catheter patency 維持通暢 To prevent contact between incompatible medications and solutions 避免藥物間反應(yīng)Many medications are incompatible 很多藥物間都有配伍禁忌Contact in the catheter lumen causes drug precipitate that occludes the lumen 藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞Company Logo 沒有足夠沖管會造成沒有足夠沖管會造成：v并發(fā)癥并發(fā)癥 管腔阻塞血液凝結(jié)藥物沉積Company Logo 沖管液容器的選擇沖管液容器的選擇獨立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水 預(yù)沖式注射裝置Company Logo 采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)采用推一下停一下的沖洗