臨床麻醉監(jiān)測指南(2017)

1、精選文檔臨床麻醉監(jiān)測指南（2017）于布為 王國林  鄧小明 劉 進(jìn) 許學(xué)兵 李 民（共同執(zhí)筆人） 吳新民（負(fù)責(zé)人） 佘守章（共同執(zhí)筆人） 岳 云  孟凡民  郭曲練  黃宇光 熊利澤  衡新華一、引言臨床麻醉學(xué)是最具風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一。爭辯顯示麻醉期間未實(shí)時(shí)全面地監(jiān)測患者生命體征是圍術(shù)期發(fā)生麻醉并發(fā)癥的重要緣由之一，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）于1986年首次制定了麻醉期間的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，并于2010年進(jìn)行了修訂，2015年再次確認(rèn)。英國也于2015年更新了麻醉與恢復(fù)期間監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的建議。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)于2009年第一次頒布了臨床麻醉監(jiān)測指南，

2、并于2014年進(jìn)行了更新。近年來，臨床監(jiān)測技術(shù)也在不斷進(jìn)展，因此中華麻醉學(xué)分會(huì)組織專家參考其他國家麻醉監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)或指南，結(jié)合我國國情對指南進(jìn)行了更新。該指南是作為選擇監(jiān)測手段的參考,適用于全部麻醉方式，以期提高麻醉的平安和質(zhì)量。二、定義與適用范圍臨床監(jiān)測（clinical monitoring）是通過相關(guān)設(shè)備對患者生命體征及生理參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)和連續(xù)的物理檢測或化學(xué)檢驗(yàn)，并以數(shù)據(jù)或圖像形式呈現(xiàn)出來，為診斷和治療供應(yīng)依據(jù)。臨床麻醉監(jiān)測實(shí)時(shí)監(jiān)測麻醉期間患者生命體征的變化，掛念麻醉醫(yī)師做出正確推斷和準(zhǔn)時(shí)處理，以維持患者生命體征穩(wěn)定，保證手術(shù)期間患者的生命平安。本指南適用于全身麻醉、區(qū)域阻滯、手術(shù)室外麻醉、

3、冷靜監(jiān)測管理以及術(shù)后恢復(fù)監(jiān)管等臨床麻醉。任何監(jiān)測設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉醫(yī)師實(shí)時(shí)的臨床觀看和推斷，不能低估視、觸、聽等臨床技能的重要性。三、基礎(chǔ)監(jiān)測在麻醉期間，全部患者的通氣、氧合、循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得到實(shí)時(shí)和連續(xù)的監(jiān)測, 必要時(shí)實(shí)行相應(yīng)措施維持患者呼吸和循環(huán)功能正常。1.心電圖全部患者均應(yīng)監(jiān)測心電圖。常規(guī)心電圖監(jiān)測可發(fā)覺心律失常、心肌缺血、傳導(dǎo)特別、起搏器故障以及電解質(zhì)紊亂等特別狀況。2.無創(chuàng)血壓全部接受麻醉患者都應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測。血壓反映器官血流灌注壓，提示器官血流灌注狀況。測量方法和時(shí)間間隔取決于患者狀況和手術(shù)類型。如術(shù)中僅進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，間隔時(shí)間不應(yīng)超過 5min。有血管特別（如透析動(dòng)

4、靜脈瘺）或靜脈輸液的肢體盡量避開袖帶測壓。某些狀況下，如燒傷患者，因缺乏測量部位不用這種方法測量血壓。無創(chuàng)血壓的測量方法有多種，臨床常用無創(chuàng)袖帶血壓即振蕩測量法。袖帶大小會(huì)影響測量結(jié)果的精確度，袖帶寬度應(yīng)能掩蓋上臂長度的三分之二，袖帶內(nèi)氣囊至少應(yīng)能包繞測量部位80%。3.脈搏血氧飽和度全部麻醉患者均應(yīng)監(jiān)測脈搏血氧飽和度( pulse oxygen saturation, SpO2)。血氧含量是血液中氧與血紅蛋白結(jié)合為氧合血紅蛋白結(jié)合的氧量和溶解于血漿中氧量之和，其中結(jié)合氧量占絕大部分。因此SpO2通常能準(zhǔn)時(shí)、牢靠地反映機(jī)體的氧合狀態(tài)。成人SpO2正常值為95%，SpO2 90%94%

5、為失飽和狀態(tài)，< 90%為低氧血癥。監(jiān)測脈搏血氧飽和度能掛念快速診斷低氧血癥。使用SpO2監(jiān)測儀時(shí)，應(yīng)開啟脈搏音和低限報(bào)警功能。在麻醉恢復(fù)室，監(jiān)測脈搏血氧飽和度有助于鑒別術(shù)后肺部并發(fā)癥，如嚴(yán)峻的通氣不足、支氣管痙攣及肺不張。有些因素會(huì)引起脈搏血氧飽和度數(shù)值并不能夠精確反映機(jī)體的氧合狀態(tài)，如末梢灌注不良、重度貧血、低體溫、賜予亞甲藍(lán)染料、傳感器位置不正確等。4.尿量監(jiān)測尿量可肯定程度上反映腎臟灌注(與有效循環(huán)血容量和微循環(huán)有關(guān))狀態(tài)。導(dǎo)尿管置入膀胱是監(jiān)測尿量牢靠的方法。心臟手術(shù)、主動(dòng)脈或腎血管手術(shù)、開顱手術(shù)或估計(jì)有大量液體轉(zhuǎn)移的手術(shù)要求置入尿管，其他適應(yīng)證還包括長時(shí)間手術(shù)、術(shù)中應(yīng)用利尿劑，

6、充血性心力衰竭、腎功能障礙或休克患者等。術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0ml·kg-1·h-1以上。ERAS（加速外科術(shù)后康復(fù)）提出為了手術(shù)患者盡早下床活動(dòng)，器官功能早日恢復(fù)，沒有必要常規(guī)置入尿管，病情穩(wěn)定應(yīng)盡早拔出尿管。5.呼出氣二氧化碳監(jiān)測呼出氣二氧化碳是反映通氣功能的重要指標(biāo)。全身麻醉患者必需連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），有條件的科室對于冷靜下非插管患者可行經(jīng)鼻咽呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測。PetCO2的正常值是3545mmHg，全身麻醉時(shí)可依據(jù)PetCO2數(shù)值調(diào)整呼吸參數(shù)，維持其正常。呼出氣二氧化碳波形圖可以快速牢靠地顯示氣管插管是否誤入食管，其波形突然中斷可能提示

7、呼吸回路某處脫落。此外，心排出量、肺血流量和機(jī)體代謝活動(dòng)的變化都會(huì)影響PETCO2數(shù)值大小。任何引起器官灌注顯著下降的因素（如氣體栓塞、嚴(yán)峻心排出量削減或血壓下降）都會(huì)使PETCO2明顯降低。心肺復(fù)蘇時(shí)，PETCO2可作為有足夠器官灌注的指標(biāo)。相反，惡性高熱和甲亢等高代謝狀態(tài)會(huì)引起PETCO2增加。6.體溫有條件時(shí)，應(yīng)監(jiān)測麻醉患者體溫，尤其以下狀況必需監(jiān)測體溫：預(yù)期體溫可能消滅明顯轉(zhuǎn)變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變的長時(shí)間體腔暴露手術(shù)、失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、低溫麻醉、熱灌注治療、長時(shí)間小兒手術(shù)、高齡患者手術(shù)、有惡性高熱病史或家族史患者。中心體溫的正常范圍是36.8

8、37.2，除非臨床需要人工低體溫，手術(shù)中的核心溫度不應(yīng)低于36。核心溫度的監(jiān)測可通過放置在食管（反映心臟和血溫）、鼻咽和耳蝸（反映腦溫）、膀胱和直腸（反映內(nèi)臟溫度）的溫度探頭而實(shí)現(xiàn)。皮膚是最常用的監(jiān)測外周溫度位點(diǎn)，休克患者核心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對推斷休克嚴(yán)峻程度有掛念。四、擴(kuò)展監(jiān)測1.有創(chuàng)血壓動(dòng)脈內(nèi)置管可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)血壓測量，能夠準(zhǔn)時(shí)、精確地了解血壓的變化。直接動(dòng)脈測定的壓力大小和波形可反映心排出量、外周血管阻力和血管內(nèi)容量等狀態(tài)，因而對于下列患者需要進(jìn)行血管內(nèi)壓力的連續(xù)監(jiān)測：術(shù)前合并心臟疾病血流淌力學(xué)不穩(wěn)定患者；進(jìn)行長時(shí)間、簡單、估計(jì)術(shù)中失血量較多手術(shù)患者；術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋或把

9、握性降壓的患者；無法測量無創(chuàng)血壓患者；須反復(fù)監(jiān)測血?dú)夥治龌颊?。常用可供?jīng)皮穿刺置管的位  置包括橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和足背動(dòng)脈等。動(dòng)脈穿刺操作步驟、適應(yīng)證與禁忌證、并發(fā)癥等詳見中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)橈動(dòng)脈穿刺操作專家共識。2. 中心靜脈壓中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指上腔靜脈或下腔靜脈近右心房入口處的壓力，正常值為512cmH2O，主要反映右心室前負(fù)荷及回心血量的排出力量。CVP值可與血壓、心率、尿量等指標(biāo)相結(jié)合，用于評估循環(huán)血容量和右心功能。行簡單、長時(shí)間大手術(shù)、估計(jì)術(shù)中有大量失血、體液量及血流淌力學(xué)顯著變化均需監(jiān)測CVP；建立外周靜脈通

10、路困難或患者需要快速補(bǔ)充血容量而外周不能滿足補(bǔ)液，術(shù)后需胃腸外養(yǎng)分治療、長期輸注藥物治療等狀況需置入中心靜脈導(dǎo)管。CVP的數(shù)值與波形受到三尖瓣功能、胸內(nèi)壓、右心室順應(yīng)性等因素的影響。測定CVP時(shí)先要將換能器固定在心房水平（仰臥位時(shí)在腋中線）并將換能器調(diào)零，CVP的連續(xù)變化比單一數(shù)值重要，推斷困難時(shí)應(yīng)觀看對液體負(fù)荷的反應(yīng)。中心靜脈穿刺操作步驟、禁忌證、并發(fā)癥等詳見中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測專家共識。3.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治隹梢怨?yīng)患者通氣、氧合、組織灌注和酸堿平衡狀態(tài)的信息，掛念評估患者通氣、攜氧狀態(tài)和肺內(nèi)分流狀況，評估膿毒性休克對治療的反應(yīng)和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的效果。常用樣本為動(dòng)脈血和混

11、合靜脈血（肺動(dòng)脈中的混合靜脈血來自上腔靜脈、下腔靜脈和冠狀竇，混合靜脈血氧飽和度綜合了氧耗、心排出量和組織灌注等重要指標(biāo)，完全混合靜脈血采自右心室或肺動(dòng)脈）。檢測指標(biāo)包括氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值、堿剩余（BE）及離子和乳酸水公平。4.麻醉深度全麻期間冷靜深度監(jiān)測可預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生，利于改善轉(zhuǎn)歸，有助于實(shí)現(xiàn)精確化麻醉。監(jiān)測麻醉深度的神經(jīng)電生理指標(biāo)，如腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index, BIS）、Narcotrend指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位(auditory evoked potential, AEP)、熵（Entropy）、腦功能狀態(tài)指數(shù)（cerebra

12、l state index, CSI）等可以作為全麻意識狀態(tài)或大腦功能狀態(tài)的客觀指標(biāo)。BIS將多個(gè)不同的腦電圖變量綜合成為一個(gè)單一變量值，并用0100表示，數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深，85100為糊涂狀態(tài)，6585為冷靜狀態(tài)，4065為麻醉狀態(tài)，<40 表示過深麻醉狀態(tài)。Narcotrend監(jiān)測儀將腦電圖分為從A（糊涂）到F（伴有爆發(fā)性抑制增多的全身麻醉）6個(gè)階段14個(gè)級別的量化指標(biāo)，并同時(shí)顯示波的功率譜變化狀況和趨勢，適宜的麻醉深度應(yīng)維持在DE階段(指數(shù)在4620之間)。中潛伏期聽覺誘發(fā)電位接受聽覺刺激誘發(fā)腦電，其潛伏期和波幅與冷靜催眠藥呈劑量依靠性變化。BIS和Narcotren

13、d是目前應(yīng)用最為廣泛的麻醉深度監(jiān)測設(shè)備。5. 凝血功能對于大量失血、輸血、各種緣由造成的原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙、原位肝移植手術(shù)應(yīng)監(jiān)測和評估凝血功能以滿足手術(shù)的需要，指導(dǎo)有效治療；此外，心臟手術(shù)等需全身抗凝的手術(shù)也需監(jiān)測凝血功能以滿足手術(shù)的需要，維持術(shù)后凝血功能正常。常用方法包括傳統(tǒng)凝血功能測試法和床旁即時(shí)評估法。傳統(tǒng)凝血功能測試法包括出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和纖維蛋白原濃度等；床旁即時(shí)評估法從血小板聚集、凝血、纖溶等整個(gè)動(dòng)態(tài)過程來監(jiān)測凝血功能，其使用的設(shè)備包括血栓彈力圖描記儀（thromboelastogram,

14、 TEG）、Sonoclot凝血和血小板分析儀等，6.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography, TEE）可從形態(tài)和功能兩個(gè)方面評估循環(huán)系統(tǒng)，具有定位、定性、定時(shí)、定量的基本功能，常用于監(jiān)測血容量狀態(tài)、心室（EF值）和局部心肌的收縮（節(jié)段運(yùn)動(dòng)）和舒張狀態(tài)，評價(jià)左心功能與右心功能、評估瓣膜形態(tài)及功能變化，為圍術(shù)期心臟功能和循環(huán)容量診療供應(yīng)牢靠依據(jù)。TEE既是心臟手術(shù)麻醉管理中的標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測手段，也是非心臟手術(shù)中評估術(shù)中急性、危及生命的血流淌力學(xué)紊亂的重要監(jiān)測方法。詳見中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)圍術(shù)期經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測操作的專家共識。7.神經(jīng)肌肉

15、傳導(dǎo)功能術(shù)中多次賜予大劑量非去極化肌松藥患者，合并肝、腎嚴(yán)峻疾病、電解質(zhì)失衡及重癥肌無力患者，神經(jīng)外科、顯微外科等要求確定無體動(dòng)的精細(xì)手術(shù)因而需要精確調(diào)控肌松藥使用的患者,需要深肌松的腹腔鏡手術(shù)患者，手術(shù)結(jié)束需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用拮抗藥以及無法確定肌松作用已完全消退患者，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測。臨床常用神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測儀有簡便的神經(jīng)刺激器和加速度肌松監(jiān)測儀（如TOF-Watch SX）。詳見中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識。8.SVV、PPV和PVI指導(dǎo)容量治療機(jī)械通氣患者的心肺關(guān)系可猜測其容量狀態(tài)，動(dòng)態(tài)參數(shù)如每搏量變異度（stroke volum

16、e variability, SVV）、脈壓變異度（pulse pressure variability, PPV）、和脈搏變異指數(shù)（pleth variability index，PVI）可指導(dǎo)圍術(shù)期容量治療。以上指標(biāo)的理論基礎(chǔ)為機(jī)械通氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力變化引起前負(fù)荷和心臟每搏出量的相應(yīng)變化，血容量不足時(shí)其變化顯著。這些參數(shù)的獲得需要肯定條件：潮氣量³8mg/kg、正常竇性節(jié)律、右心與肺部關(guān)系正常等。SVV和PPV需要借助特殊設(shè)備（如FloTrac）進(jìn)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測，PVI則可通過無創(chuàng)監(jiān)測脈搏血氧飽和度曲線來獲得。SVV超過13%、PPV和PVI超過15%

17、，提示患者有效循環(huán)血容量不足。圍術(shù)期在SVV、PPV或PVI監(jiān)測下，進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以改善圍術(shù)期患者轉(zhuǎn)歸，避開液體輸注過量或輸注不足導(dǎo)致的術(shù)后嚴(yán)峻并發(fā)癥。9.心排出量心排出量（cardiac output，CO）指心臟每分鐘將血液泵至四周循環(huán)的血量，心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮力打算著心排出量，它反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，從而能指導(dǎo)對心血管系統(tǒng)的藥物和液體治療。對于重要器官移植、簡單心臟手術(shù)或大血管手術(shù)及合并嚴(yán)峻心臟功能障礙的患者應(yīng)進(jìn)行CO監(jiān)測。CO正常范圍是 46L/min，心指數(shù)（心排出量/體表面積，CI）正常范圍為2.53.5L.min-1.m-2)，每搏量（SV）為6090ml

18、。測定心排出量有無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測兩大類。有創(chuàng)方法包括熱稀釋法、染料稀釋法和脈搏波形法等，無創(chuàng)方法包括食管多普勒、胸部生物阻抗法和超聲心動(dòng)圖等。10.肺動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管（pulmonary arterial catheter, PAC）是右心導(dǎo)管的一種，經(jīng)皮穿刺后，導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房、右室，再進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。通過PAC可連續(xù)監(jiān)測肺動(dòng)脈壓、CVP、右心腔內(nèi)壓力、肺小動(dòng)脈楔壓，用熱稀釋法測定CO，測定混合靜脈血氧飽和度（SvO2），與外周動(dòng)脈壓、心率、動(dòng)脈血氧含量等結(jié)合可計(jì)算心內(nèi)分流量、全身血管和肺血管阻力、氧供與氧耗等一系列參數(shù)，來評價(jià)心肺功能和病變的嚴(yán)峻程度。PAC監(jiān)測常用于指導(dǎo)血流

19、淌力學(xué)極不穩(wěn)定的高?；颊叩闹委?。PAC監(jiān)測的精確性受到肺血管阻力、左心室順應(yīng)性等因素的影響，其正確應(yīng)用的前提是能夠?qū)ρ魈柿W(xué)資料合理分析，并依據(jù)獲得的資料正確調(diào)整治療方案。PAC的臨床應(yīng)用詳見中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)圍術(shù)期肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南。11.腦灌注目前常用的腦灌注監(jiān)測包括頸靜脈球血氧飽和度（jugular bulb saturation, SjvO2）、經(jīng)顱多普勒監(jiān)測（transcranial Doppler, TCD）和局域腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rScO2)監(jiān)測等。SjvO2是通過頸內(nèi)靜脈將導(dǎo)管向頭方向置入至C1C2之間的頸靜脈球部，連續(xù)或間斷測定頸靜脈血氧飽和度。它反映了大腦半球氧供與氧耗之間的平衡狀態(tài)，正常值為50%75%。TCD利用低頻超聲信號，通過視窗測定腦血管內(nèi)移動(dòng)的紅細(xì)胞引起的多普勒偏移，計(jì)算腦血流速度，以降低圍術(shù)期腦缺血的危急。其主要監(jiān)測部位有顳窗（測量大腦前中后動(dòng)脈內(nèi)血流速度）、眼窗（測量眼動(dòng)脈和