頜骨缺損修復(fù)

1、頜骨缺損修復(fù)頜骨是口腔頜面部重要，對(duì)于維持面容，行使咀嚼，語(yǔ)言吞咽，表情等功能起著重要作用。頜骨缺損必然導(dǎo)致與這些特定功能?chē)?yán)重缺損，勢(shì)必給患者帶來(lái)嚴(yán)重心理生理障礙。頜骨缺損缺損原因頜骨缺損絕大多數(shù)為后天因素所致，致病原因在20世紀(jì)50年代以前以壞疽性感染后遺癥、誤食炸傷熊狼誘餌及動(dòng)物撕咬傷等為主：以后隨口腔頜面部腫瘤外科手術(shù)的進(jìn)展，使腫瘤術(shù)后頜骨缺損升為主要原因，近年來(lái)交通事故所致的頜骨外傷缺損也日益增多。二次大戰(zhàn)以來(lái)，頜面戰(zhàn)傷日趨增多，其中火器傷造成頜骨缺損并不少見(jiàn)。上頜骨缺損的臨床分類(lèi)目前多采用的Brown分類(lèi)是參照上頜骨切除術(shù)的范圍制定的上頜骨缺損分類(lèi)：I類(lèi)，上頜骨低位切除；類(lèi)，上頜骨次

2、全切除保留眶底；類(lèi)，上頜骨全切除不保留眶底；類(lèi)，上頜骨擴(kuò)大切除包括眶下頜骨缺損的臨床分類(lèi)多數(shù)人采用的是Urken等的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，即將下頜骨分為對(duì)稱(chēng)的4個(gè)區(qū)域：髁突、下頜升支、下頜體部、半側(cè)頦部，分別以C、R、B、S表示。通過(guò)它們的組合代表各種下頜骨缺損情況，由于剩余下頜骨體缺牙情況與修復(fù)密切相關(guān)，認(rèn)為應(yīng)在分類(lèi)中注明余留下頜骨體牙齒的狀況：例如下頜骨左SB缺 損耐正常，對(duì)缺如。 劉寶林。淺談?lì)M骨缺損功能重建應(yīng)注意的問(wèn)題。口腔頜面外科雜志，2007，12(17):293-296骨骼特點(diǎn) 骨骼是支撐人體生物結(jié)構(gòu)的器官 骨組織由細(xì)胞和骨基質(zhì)組成骨基質(zhì)骨基質(zhì) 膠原纖維 主要有機(jī)成分 羥基磷灰石晶體 主要無(wú)

3、機(jī)成分比較理想的頜骨修復(fù)材料要求(material for repair of skull defect) 無(wú)生物學(xué)活性, 無(wú)抗原性, 不被機(jī)體排斥和組織反應(yīng)性小、無(wú)毒 堅(jiān)固、質(zhì)地輕、耐用、耐沖撞、抗腐蝕 化學(xué)性能穩(wěn)定, 在組織內(nèi)不被吸收、老化、不致癌 X 線能穿透, 不受磁場(chǎng)影響, 不導(dǎo)熱和不導(dǎo)電 高溫消毒不變形, 化學(xué)滅菌不變質(zhì) 價(jià)格便宜 易塑形, 外觀完美, 達(dá)到骨性愈合, 符合人體生理要求 修復(fù)方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少 兒童頜骨修補(bǔ)還需要適應(yīng)頜骨生長(zhǎng), 不變形劉寶林。淺談?lì)M骨缺損功能重建應(yīng)注意的問(wèn)題。口腔頜面外科雜志，2007,12(17)：293296骨移植材料比較臨床上原有產(chǎn)品的

4、問(wèn)題異體骨,異種骨: 排異反應(yīng),交叉感染,倫理問(wèn)題傳統(tǒng)的生物陶瓷,高分子骨材料: 成骨效果差,生物相容性差，不降解或降解過(guò)快等自體骨: 效果最好,金標(biāo)準(zhǔn)，但增加病人痛苦且供體數(shù)量有限頜骨修補(bǔ)材料(material for repair of skull defect) 醫(yī)用硅膠滌綸絲網(wǎng)( 硅膠) 優(yōu)點(diǎn)：具有足夠的強(qiáng)度和韌性, 不易變形,體積穩(wěn)定, 隔熱絕緣, 可承受一定沖擊力, 對(duì)人體無(wú)毒性, 無(wú)異物反應(yīng), 消毒方便, 術(shù)中修剪塑形簡(jiǎn)便快捷, 對(duì)CT、MRI、EEG 均無(wú)干擾, 是目前應(yīng)用廣泛的新型材料。 缺點(diǎn)： 術(shù)后皮下積液較多 特殊部位術(shù)后外觀欠佳 需鉆孔固定 不易塑形,固定欠牢靠, 與組

5、織之間有明顯的纖維包囊形成, 抗感染力差, 有排異反應(yīng) 2)鈦 適用范圍廣，在顱頜面部、眶部、竇部缺損及粉碎性 骨折等都可用其修復(fù)；(2)在非荷重區(qū)可形成穩(wěn)定的 三維重建，特別是在復(fù)雜的解剖區(qū)域；(3)立即修復(fù) 不會(huì)造成供體部位發(fā)病，容易操作，在很短時(shí)間內(nèi)被 塑造成所需形狀，并固定；(4)可以聯(lián)合骨或軟骨移 植物提高顱頜面重建美容效果；(5)感染率低。 但由于鈦是金屬材料，仍存在一些問(wèn)題：(1)鈦是熱和電的良好導(dǎo)體，部 分患者術(shù)后遇冷熱反應(yīng)敏感；(2)部分患者術(shù)后局部呈慢性疼痛；(3)影響CT及MRI檢查；(4)在顱骨 修復(fù)中部分患者術(shù)后有慢性切割性潰瘍。當(dāng)術(shù)中需要擴(kuò)大切除時(shí)經(jīng)常造成固定不牢、

6、塑形不良或金屬線結(jié)埋藏不好。采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造技術(shù) 、計(jì)算機(jī)輔助數(shù)值模擬技術(shù)制 造鈦金屬板顱頜面骨修復(fù)體，保證了最終修復(fù)體與 顱頷面骨高精度貼合(精度與外形)，但花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，成本較高。邢洪波，林李嵩，陳乃俊。 顱頜面部骨修復(fù)材料的研究進(jìn)展J。福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005,39(z1) :81-83頜骨修補(bǔ)材料(material for repair of skull defect) 三維鈦板(three-dimensional titanium plate)： 術(shù)前完成塑形， 極大的縮短了手術(shù)和創(chuàng)面暴露時(shí)間 術(shù)后發(fā)生積液及感染機(jī)會(huì)大大減少 減輕了手術(shù)者勞動(dòng)強(qiáng)度。3高密度多孔聚乙烯(Med

7、por) Medpor由線性高密度聚乙烯生物材料合成，是一種新型具有良好生物相容性的生物材料。材料內(nèi)部具有開(kāi)放和相互交通的孔型結(jié)構(gòu)，孔隙直徑超過(guò)100“m。材料內(nèi)開(kāi)的孔洞狀結(jié)構(gòu)有利于組織在材料內(nèi)生長(zhǎng)，植入組織后血管和纖維組織長(zhǎng)入微孔，材料與植入?yún)^(qū)周?chē)M織緊密結(jié)合，無(wú)明顯界面，形成穩(wěn)定的牢固性結(jié)合，這種結(jié)合加強(qiáng)了抗感染能力。 這種材料穩(wěn)定性好，不易變性，不易被吸收，無(wú)毒，無(wú)刺激，無(wú)致癌性。這種材料在國(guó)內(nèi)外已廣泛用于 顱頜面骨修復(fù)，例如：鼻部、顴骨、鼻旁竇、額骨、下頜骨、小耳畸形、眼眶底、顱骨等的修復(fù)重建。多孔聚乙烯用于顱頜面部重建有很多優(yōu)點(diǎn)，尤其是材料內(nèi)成熟的血管化組織，使得感染率低，異物 反應(yīng)

8、輕，柔韌性及可塑性良好，術(shù)中易彎曲塑形，剪刀裁剪方便，根據(jù)不同需要塑造合適形狀。但是由 于Medpor是無(wú)生命材料，不能生長(zhǎng)，生長(zhǎng)期兒童一般不適用。邢新，張敬德，孫美度，等。高密度多孔聚乙烯(Medpor)在顱骨缺損修復(fù)中的應(yīng)用，中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志J，2003，2（1):1214頜骨修補(bǔ)材料(material for repair of skull defect) 組織工程技術(shù)(tissue engineering technology)1 高密度多孔聚乙烯：是一種新型的、具有良好生物相容性的生物材料。2 覆蓋羥基磷灰石的鈦網(wǎng)復(fù)合結(jié)構(gòu)：具有良好的生物學(xué)性能, 可獲得良好的顱骨外形, 骨組織可長(zhǎng)入

9、鈦網(wǎng)和結(jié)構(gòu)中。3 生物相容性生物膜：覆蓋在骨缺損區(qū), 引導(dǎo)骨再生。頜骨修補(bǔ)材料(material for repair of skull defect) 4 含孔磷酸鈣陶瓷與自體成骨細(xì)胞復(fù)合體：作為 成骨細(xì)胞附著的支架, 為細(xì)胞提供生存的三維空間。 5 其他組織工程技術(shù)： 珊瑚 三維骨誘導(dǎo)骨形成蛋白 碳纖維埋入環(huán)氧樹(shù)脂 利用組織工程或干細(xì)胞技術(shù)4.羥基磷灰石 羥基磷灰石(Bones。urceTM)是磷酸四鈣和磷酸氫鈣的混合物，除具有高度的生物相容性、良好的骨 傳導(dǎo)性等特性外，可臨時(shí)塑形及自固化也是其突出特點(diǎn)。與傳統(tǒng)有機(jī)骨水泥相比，具有降解活性及成骨活性、固化過(guò)程等溫性等特點(diǎn)。單獨(dú)用于小缺損未見(jiàn)

10、脫出，12周時(shí)30被降解，18周后40被降解，40周之后95羥基磷灰石被吸收，被新生骨替代?？股匾蜃幽芑煸诹u基磷灰石里，凝固時(shí)抗生素不被降解，當(dāng)被新生骨取代時(shí)抗生素被緩慢釋放出來(lái)。缺點(diǎn)是凝固時(shí)需要干燥的環(huán)境，時(shí)間3040 min，但是當(dāng)用磷酸鈉代替無(wú)菌水，時(shí)間縮短 到1015 min。羥基磷灰石可與其他材料復(fù)合，有良好的骨傳導(dǎo)特性和骨誘導(dǎo)性。羥基磷灰石羥基磷灰石在新骨形成中起骨引導(dǎo)作用，參 與宿主的成骨過(guò)程，并可以被吸收而被宿主骨替代，是一種理想骨移植材料。羥基磷灰石參與機(jī)體鈣代謝，具有吸附和聚集鈣離子的作用，這將有助于骨 的形成和鈣化。羥基磷灰石植入頜骨后主要力學(xué)性能評(píng)價(jià)：在剛植入階段各項(xiàng)

11、力學(xué)性能較正常值低，隨著植入時(shí)間增加，逐步向正?？拷?。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，人工骨植入后1a骨強(qiáng)度達(dá)到正常值85%。余紅梅，林朝生。羥基磷灰石修復(fù)頜骨缺損的臨床應(yīng)用J.口腔頜面外科雜志，2006，14（2）:154-155有實(shí)驗(yàn)發(fā) 現(xiàn)羥基磷灰石顆粒越小，骨植入體的扭轉(zhuǎn)模量、拉伸模量和拉伸強(qiáng)度就越高，疲勞抗力也相應(yīng)提高，合成的納 米級(jí)羥基磷灰石將有利于改善骨植入體力學(xué)性能，克服 其脆性大，抗壓、抗折強(qiáng)度低，不能承重的缺點(diǎn)。因 而具有小尺寸效應(yīng)及量子效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的納米級(jí)羥基磷 灰石在生物醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛.殼聚糖/納米羥基磷灰石復(fù)合材料采用無(wú)機(jī)物和有 機(jī)物的結(jié)合，基本模擬了人體骨的組織結(jié)構(gòu)。近年來(lái)， 納米羥基

12、磷灰石/殼聚糖復(fù)合材料被廣泛應(yīng)用于骨缺損 修復(fù)研究中，但仍存在納米羥基磷灰石與殼聚糖界面結(jié) 合不太理想、粒子分散不均勻、結(jié)晶度高、脆性大、力 學(xué)性能差等問(wèn)題。海藻酸鈉是一種帶負(fù)電荷密度很 高的聚電解質(zhì)多糖，無(wú)毒，具有良好的生物降解性和生 物相容性、易溶于水等性能，能與納米羥基磷灰石、殼 聚糖發(fā)生作用，使相間的界面結(jié)合更加牢固，改善材料性能。吳芳等采用共沉淀法制備合成的納米羥基 磷灰石/殼聚糖-海藻酸鈉三元復(fù)合材料中，納米羥基磷 灰石在有機(jī)相中分散均勻，可與有機(jī)相發(fā)生了相互作 用，使界面結(jié)合牢固；復(fù)合材料中的納米羥基磷灰石呈 弱結(jié)晶狀態(tài)，與人體骨相似，具有較高的生物活性；殼 聚糖-海藻酸鈉有機(jī)相

13、對(duì)納米羥基磷灰石材料起到增強(qiáng) 增韌的作用，該復(fù)合材料有一定的柔韌性和強(qiáng)度，因此 該材料有望成為一種理想的骨修復(fù)替代材料。 孫 璋，孟存芳，張志全,等。納米羥基磷灰石/殼聚糖/海藻酸鈉復(fù)合材料修復(fù)下頜骨缺損J。中國(guó)組織工程研究， 2013 ，17(51):8815-8820。頜骨修補(bǔ)材料(material for repair of skull defect)骨水泥(bone cement) 優(yōu)點(diǎn)：固著能力強(qiáng) 堅(jiān)韌度優(yōu)于顱骨本身，抗 壓力、抗沖擊 塑形快 隔溫防寒性能良好 缺點(diǎn)：自身散熱, 對(duì)腦組織有刺 激 難修整外形, 術(shù)后可有變 形、延伸、移位、隆起、 皮下積液等反應(yīng)骨水泥 骨水泥的生物學(xué)性

14、能： 骨水泥是一種惰性高 分子材料，其成分是聚甲基丙烯酸酯。該材料具有 兩大生物學(xué)特性：一是其良好的生物相容性和骨結(jié) 合性；二是其生物學(xué)惰性，即植入體內(nèi)后與天然骨之 間不發(fā)生反應(yīng)，具有良好的機(jī)械強(qiáng)度，保證材料在體內(nèi)不被吸收不變形。骨水泥化合物產(chǎn)生的低固化熱 釋放，對(duì)周?chē)M織、神經(jīng)系統(tǒng)不會(huì)產(chǎn)生損傷，能滿(mǎn)足 臨床實(shí)際需要。將骨水泥中加入適量的硫酸鋇或二 氧化鋯稱(chēng)之為!型骨水泥，加入硫酸鋇或二氧化鋯 即可獲得X 線阻射，便于術(shù)后攝片觀察 馬新亮，韓立顯，張新峰。骨水泥和種植體同期植入修復(fù)頜骨和牙列缺損的實(shí)驗(yàn)研究。蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，28(6):4854866人骨形成蛋白、骨髓基質(zhì)干細(xì)胞與材料相

15、結(jié)合進(jìn)行顱頜面部缺損修復(fù) 近幾年基因治療在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有飛速發(fā)展，給顱 頜面部缺損修復(fù)注入了新的生機(jī)。骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP），除BMP-1外其余均屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-（transforming growth factor，TGF-）超家族 。BMP是低分子量（約30，000Da）、不含膠原的糖蛋白, 成熟BMP分子是由一個(gè)依賴(lài)半胱氨酸二硫鍵固定的雙鏈（每鏈含有400個(gè)氨基酸）多肽二聚體分子,而且重要的結(jié)構(gòu)40%50%與TGF-高度同源。BMP是以一個(gè)大的前體蛋白的形式合成的,包括信號(hào)肽部分、前結(jié)構(gòu)域和羧基末端區(qū)，蛋白水解酶將羧基末端從前體蛋白切割下來(lái)后即形成二聚體。二聚體是BMP活性形式,BMP既

16、可以2個(gè)相同的鏈形成的同源二聚體起作用,也可以2個(gè)不同的鏈形成的異源二聚體起作用。頜骨修補(bǔ)材料(material for repair of skull defect) 基因工程技術(shù)(gene engineering technology) 基因工程是將供體的基因通過(guò)載體轉(zhuǎn)入受體內(nèi), 使之按照人們的意愿遺傳并表達(dá)出新的性狀。 將成骨蛋白, 型轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等促進(jìn)成骨細(xì)胞分化的基因轉(zhuǎn)入骨髓基質(zhì)細(xì)胞中, 達(dá)到改善細(xì)胞表型的目的; 將重組人體骨形態(tài)發(fā)生蛋白- 2 纖維蛋白啟動(dòng)因子用于修復(fù)顱骨缺損上頜骨缺損的臨床分類(lèi)目前多采用的Brown分類(lèi)是參照上頜骨切除術(shù)的范圍制定的上頜骨缺損分類(lèi)：I類(lèi)，上頜骨低位

17、切除；類(lèi)，上頜骨次全切除保留眶底；類(lèi)，上頜骨全切除不保留眶底；類(lèi)，上頜骨擴(kuò)大切除包括眶骨骼特點(diǎn) 骨骼是支撐人體生物結(jié)構(gòu)的器官 骨組織由細(xì)胞和骨基質(zhì)組成骨基質(zhì)骨基質(zhì) 膠原纖維 主要有機(jī)成分 羥基磷灰石晶體 主要無(wú)機(jī)成分羥基磷灰石羥基磷灰石在新骨形成中起骨引導(dǎo)作用，參 與宿主的成骨過(guò)程，并可以被吸收而被宿主骨替代，是一種理想骨移植材料。羥基磷灰石參與機(jī)體鈣代謝，具有吸附和聚集鈣離子的作用，這將有助于骨 的形成和鈣化。羥基磷灰石植入頜骨后主要力學(xué)性能評(píng)價(jià)：在剛植入階段各項(xiàng)力學(xué)性能較正常值低，隨著植入時(shí)間增加，逐步向正?？拷?。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，人工骨植入后1a骨強(qiáng)度達(dá)到正常值85%。余紅梅，林朝生。羥基

18、磷灰石修復(fù)頜骨缺損的臨床應(yīng)用J.口腔頜面外科雜志，2006，14（2）:154-155有實(shí)驗(yàn)發(fā) 現(xiàn)羥基磷灰石顆粒越小，骨植入體的扭轉(zhuǎn)模量、拉伸模量和拉伸強(qiáng)度就越高，疲勞抗力也相應(yīng)提高，合成的納 米級(jí)羥基磷灰石將有利于改善骨植入體力學(xué)性能，克服 其脆性大，抗壓、抗折強(qiáng)度低，不能承重的缺點(diǎn)。因 而具有小尺寸效應(yīng)及量子效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的納米級(jí)羥基磷 灰石在生物醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛.殼聚糖/納米羥基磷灰石復(fù)合材料采用無(wú)機(jī)物和有 機(jī)物的結(jié)合，基本模擬了人體骨的組織結(jié)構(gòu)。近年來(lái)， 納米羥基磷灰石/殼聚糖復(fù)合材料被廣泛應(yīng)用于骨缺損 修復(fù)研究中，但仍存在納米羥基磷灰石與殼聚糖界面結(jié) 合不太理想、粒子分散不均勻、結(jié)晶度高、

19、脆性大、力 學(xué)性能差等問(wèn)題。海藻酸鈉是一種帶負(fù)電荷密度很 高的聚電解質(zhì)多糖，無(wú)毒，具有良好的生物降解性和生 物相容性、易溶于水等性能，能與納米羥基磷灰石、殼 聚糖發(fā)生作用，使相間的界面結(jié)合更加牢固，改善材料性能。吳芳等采用共沉淀法制備合成的納米羥基 磷灰石/殼聚糖-海藻酸鈉三元復(fù)合材料中，納米羥基磷 灰石在有機(jī)相中分散均勻，可與有機(jī)相發(fā)生了相互作 用，使界面結(jié)合牢固；復(fù)合材料中的納米羥基磷灰石呈 弱結(jié)晶狀態(tài)，與人體骨相似，具有較高的生物活性；殼 聚糖-海藻酸鈉有機(jī)相對(duì)納米羥基磷灰石材料起到增強(qiáng) 增韌的作用，該復(fù)合材料有一定的柔韌性和強(qiáng)度，因此 該材料有望成為一種理想的骨修復(fù)替代材料。 孫 璋，孟存芳，