視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術知情同意書

1、視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術知情同意書視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有玻璃體出血和/或牽拉性視網(wǎng)膜脫離，需要在 麻醉下進行 手術。能引起玻璃體出血的視網(wǎng)膜血管性疾病主要有：視網(wǎng)膜靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等，這些都是常見的致盲性眼病。發(fā)病后，患者視力突然或逐漸下降，嚴重者可降至眼前手動或僅存光感。長期反復的玻璃體出血不吸收，可引起玻璃體纖維增殖、機化，視網(wǎng)膜牽拉，嚴重者導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，并引起白內障、繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥，這時患者視力會進一步下降，甚至失明，并出現(xiàn)眼疼，

2、眼脹，頭疼等癥狀。玻璃體切割手術的目的是清除血性、混濁、機化的玻璃體，并針對病變部位進行激光治療，穩(wěn)定病情。如果已經發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離，需要緩解玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉，封閉視網(wǎng)膜裂孔，必要時行眼內填充，幫助視網(wǎng)膜復位。改善或穩(wěn)定視功能。預后與眼部或全身情況有關。手術后視力恢復的情況取決于黃斑部受累情況，如果黃斑部未明顯受累，術后視力預后較好。如果黃斑部大量的出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫嚴重，牽拉性視網(wǎng)膜脫離波及黃斑，術后視力預后較差。黃斑水腫者，手術后需要針對黃斑部病變繼續(xù)治療。如果病變已到晚期，繼發(fā)青光眼，則預后更差。糖尿病腎病患者和合并視網(wǎng)膜血管閉鎖的患者視力預后差。手術后的眼底出血的眼底術后復查，

3、行熒光素眼底血管造影檢查，必要時補充激光治療。根據(jù)每一位病人的具體病情，手術情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內容。手術潛在風險和對策以下是玻璃體切割手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1) 1.我理解任何手術麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）2) 2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3) 3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術可能因此改期。2) 術中術后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗

4、塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明；3) 一次手術視網(wǎng)膜不一定能復位，可能需做二次手術或多次手術，仍可能不復位；4) 術后視力恢復不定，它與術前本身條件相關（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時間、術后并發(fā)癥等）；5) 術中、術后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴重影響手術效果，偶爾會發(fā)生驅逐性出血，后果將更嚴重，失明，最后至眼球萎縮的可能；6) 術后出現(xiàn)感染、眼內炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導致失明、眼球萎縮可能；7) 手術使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術后發(fā)生多種并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫

5、離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；8) 硅油取出術后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復以及視網(wǎng)膜可能再脫離；9) 取硅油后眼內可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；10) 術中可能根據(jù)情況改變術式；11) 少數(shù)患者交感性眼炎；12) 術后如需特殊體位，該體位對于術后恢復至關重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。13) 術后需要按醫(yī)生要求定期復查，必要時補充激光治療；14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：_ _ _4) 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜

6、脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者