與室性心律失常有關(guān)的輔助檢查的評(píng)價(jià)

1、華華 中中 科科 技技 大大 學(xué)學(xué) 同同 濟(jì)濟(jì) 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 同同 濟(jì)濟(jì) 醫(yī)醫(yī) 院院陸陸 再再 英英治療室性心律失常治療室性心律失常(Ventricular Arrhythmia, VA) 主要目的：預(yù)防心源性猝死主要目的：預(yù)防心源性猝死（SCD） 與與VA有關(guān)的輔助檢查的共同目的：有關(guān)的輔助檢查的共同目的： 篩選出有篩選出有SCD危險(xiǎn)者危險(xiǎn)者 嚴(yán)密隨訪嚴(yán)密隨訪 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 治療選擇治療選擇為什么學(xué)者們熱衷于開發(fā)無(wú)創(chuàng)性預(yù)測(cè)為什么學(xué)者們熱衷于開發(fā)無(wú)創(chuàng)性預(yù)測(cè)SCD的檢測(cè)指標(biāo)？的檢測(cè)指標(biāo)？ SCD發(fā)生率居高不下發(fā)生率居高不下 美國(guó)美國(guó)400，000 /年；年；中國(guó)中國(guó) ？ 絕大部分絕大

2、部分SCD無(wú)預(yù)告無(wú)預(yù)告 死于死于SCD的病人中的病人中僅僅23% 有持續(xù)性有持續(xù)性VT/VF等事件病史等事件病史 心內(nèi)電生理檢查（心內(nèi)電生理檢查（EPS） 有創(chuàng)有創(chuàng)，難以難以作為篩選手段作為篩選手段預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)SCD所用的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)所用的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo) 判斷標(biāo)準(zhǔn)（陽(yáng)性）判斷標(biāo)準(zhǔn)（陽(yáng)性） 左室射血分?jǐn)?shù)（左室射血分?jǐn)?shù)（EF） 30% 長(zhǎng)程心電圖（長(zhǎng)程心電圖（Holter) 出現(xiàn)非持續(xù)性室速出現(xiàn)非持續(xù)性室速NSVT 平均平均RR700 ms 體表晚電位（體表晚電位（LP） QRS120ms, under 40uv40ms， Last 40 ms20 uv 心率變異性（心率變異性（H

3、RV） SDNN70 ms 頸動(dòng)脈竇敏感性（頸動(dòng)脈竇敏感性（BRS） RR延長(zhǎng)延長(zhǎng)3.0 ms/ mmHg QT離散度（離散度（QTd) 70 ms, 100 ms ? T波電交替（波電交替（TWA） 幅差幅差1.9uV，交替率，交替率3 T . Klingenheben , Lancet Vol .336 ; 2000常規(guī)及長(zhǎng)程心電圖的評(píng)價(jià)常規(guī)及長(zhǎng)程心電圖的評(píng)價(jià) 出現(xiàn)復(fù)雜性室性期前收縮（出現(xiàn)復(fù)雜性室性期前收縮（PVC）（多源、成對(duì)、成）（多源、成對(duì)、成 串），串），NSVT，特別是伴有明確的缺血性，特別是伴有明確的缺血性ST段改變者，段改變者， 對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性VT/VF的評(píng)

4、價(jià)是肯定的。的評(píng)價(jià)是肯定的。 RonT的的PVC（Lown , s 級(jí)）只有在急性心肌缺血級(jí)）只有在急性心肌缺血 時(shí)出現(xiàn)方可視為高危時(shí)出現(xiàn)方可視為高危PVC 。 即使多次即使多次Holter未發(fā)現(xiàn)上述復(fù)雜性未發(fā)現(xiàn)上述復(fù)雜性PVC或或NSVT也不也不 能表明沒有猝死的危險(xiǎn)。能表明沒有猝死的危險(xiǎn)。 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)單源運(yùn)動(dòng)誘發(fā)單源PVC不具有預(yù)后判斷價(jià)值。不具有預(yù)后判斷價(jià)值。有器質(zhì)性心臟病者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)復(fù)雜性有器質(zhì)性心臟病者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)復(fù)雜性PVC或或 NSVT 應(yīng)視為發(fā)生惡性應(yīng)視為發(fā)生惡性VA的危險(xiǎn)指標(biāo)。的危險(xiǎn)指標(biāo)。冠心病人運(yùn)動(dòng)誘發(fā)持續(xù)性冠心病人運(yùn)動(dòng)誘發(fā)持續(xù)性VT/VF常提示為常提示為 三支冠脈嚴(yán)重病變。三支冠

5、脈嚴(yán)重病變。對(duì)兒茶酚胺敏感的特發(fā)性對(duì)兒茶酚胺敏感的特發(fā)性VT或某些或某些LQTS 有特殊診斷價(jià)值。有特殊診斷價(jià)值。重復(fù)性差不能作為評(píng)價(jià)藥敏的指標(biāo)。重復(fù)性差不能作為評(píng)價(jià)藥敏的指標(biāo)。反映心肌組織結(jié)構(gòu)不均一性，理論基礎(chǔ)無(wú)可非議，反映心肌組織結(jié)構(gòu)不均一性，理論基礎(chǔ)無(wú)可非議， 經(jīng)心外膜及心內(nèi)膜直接標(biāo)測(cè)結(jié)果明確可靠。經(jīng)心外膜及心內(nèi)膜直接標(biāo)測(cè)結(jié)果明確可靠。體表標(biāo)測(cè)與直接標(biāo)測(cè)結(jié)果相差太大，有內(nèi)在固有體表標(biāo)測(cè)與直接標(biāo)測(cè)結(jié)果相差太大，有內(nèi)在固有 缺缺 陷及儀器操作等外在因素干擾。陷及儀器操作等外在因素干擾。心肌梗死后心肌梗死后LP陽(yáng)性者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，陽(yáng)性者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，LP陰性者不能認(rèn)陰性者不能認(rèn) 為是為是“安全安全

6、”的。的。特發(fā)性特發(fā)性VT、LP絕大多數(shù)為陰性，如出現(xiàn)陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)絕大多數(shù)為陰性，如出現(xiàn)陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)一步檢查。一步檢查。從檢測(cè)自主神經(jīng)的功能狀況預(yù)測(cè)從檢測(cè)自主神經(jīng)的功能狀況預(yù)測(cè)SCD危險(xiǎn)性，危險(xiǎn)性， 理論上是一個(gè)新的突破。理論上是一個(gè)新的突破。對(duì)心肌梗死對(duì)心肌梗死 后及糖尿病人后及糖尿病人HRV預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)SCD危危 險(xiǎn)性增高的評(píng)價(jià)已被公認(rèn)。險(xiǎn)性增高的評(píng)價(jià)已被公認(rèn)。但總體看來(lái)特異性、敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值尚但總體看來(lái)特異性、敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值尚 太低太低分析方法尚有很大缺陷分析方法尚有很大缺陷 分析儀器硬、軟件要求不達(dá)標(biāo)分析儀器硬、軟件要求不達(dá)標(biāo) 。非線性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。非線性混沌分析方法尚

7、在研究中，前途光明。支持派：支持派： 1990年年Day等在前人研究心表及體表單等在前人研究心表及體表單 極標(biāo)測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上，確定體表極標(biāo)測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上，確定體表12導(dǎo)心電圖導(dǎo)心電圖 上各導(dǎo)聯(lián)間的上各導(dǎo)聯(lián)間的QT差異直接反映心室肌水平差異直接反映心室肌水平 空間（局部）復(fù)極差異。因此可作為預(yù)測(cè)惡空間（局部）復(fù)極差異。因此可作為預(yù)測(cè)惡 性性VA的定量指標(biāo)。的定量指標(biāo)。 反對(duì)派：反對(duì)派： QTd的產(chǎn)生是同一個(gè)的產(chǎn)生是同一個(gè)T向量環(huán)在不同導(dǎo)向量環(huán)在不同導(dǎo) 聯(lián)上投影的變化，不能反映局部心肌之間聯(lián)上投影的變化，不能反映局部心肌之間 的差異。的差異。 QTd的立論依據(jù)是違背體表心的立論依據(jù)是違背體表心 電

8、圖產(chǎn)生的向量投影原理的電圖產(chǎn)生的向量投影原理的 。 PM . Rautahaju 發(fā)表評(píng)論認(rèn)為：發(fā)表評(píng)論認(rèn)為：“ QTd 的應(yīng)用是的應(yīng)用是90年代心電學(xué)上的一個(gè)最大的錯(cuò)年代心電學(xué)上的一個(gè)最大的錯(cuò) 誤。誤。”90年代以后有大量的文獻(xiàn)報(bào)告，絕大多數(shù)是持年代以后有大量的文獻(xiàn)報(bào)告，絕大多數(shù)是持 肯定態(tài)度的，對(duì)有惡性肯定態(tài)度的，對(duì)有惡性VA傾向者與正常人比較傾向者與正常人比較 QTd確實(shí)有明顯延長(zhǎng)。確實(shí)有明顯延長(zhǎng)。拋開理論上的爭(zhēng)論，面對(duì)拋開理論上的爭(zhēng)論，面對(duì)QTd存在的事實(shí)，存在的事實(shí)， Malik對(duì)此作了一個(gè)客觀的注解：對(duì)此作了一個(gè)客觀的注解：“QTd不能反不能反 映心肌區(qū)域不均一性，而是一個(gè)反映心肌

9、整映心肌區(qū)域不均一性，而是一個(gè)反映心肌整 復(fù)極異常的十分粗略的量化指標(biāo)。復(fù)極異常的十分粗略的量化指標(biāo)。” 迄今尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法，迄今尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法，T波終點(diǎn)判斷尤為困難波終點(diǎn)判斷尤為困難尚無(wú)公認(rèn)的正常值尚無(wú)公認(rèn)的正常值其異常值的敏感性和特異性均太低其異常值的敏感性和特異性均太低有關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)說尚有爭(zhēng)議有關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)說尚有爭(zhēng)議迄今尚無(wú)以死亡為終點(diǎn)的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論迄今尚無(wú)以死亡為終點(diǎn)的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論 Malik et al . JACC Vol , 36, 2000QTd不是一個(gè)理想指標(biāo)不是一個(gè)理想指標(biāo)T軸變化軸變化T波下面積離散波下面積離散T波形態(tài)離散波形態(tài)離散 尚在研究中尚在研究中R-T

10、總余弦函數(shù)總余弦函數(shù)T波電交替波電交替TWA（T Wave Alternans) 經(jīng)經(jīng) FDA批準(zhǔn)已可用于臨床批準(zhǔn)已可用于臨床唯一經(jīng)唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于臨床的預(yù)測(cè)批準(zhǔn)用于臨床的預(yù)測(cè)SCD危危險(xiǎn)的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法。險(xiǎn)的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法。FDA Clears Cambridge Heart ,s Alternans Test as the First Non-Invasive Cardiac Diagnostic Tool to Identify Patients at Risk for Sudden Cardiac Events . FDA-Cleared Lebling 510 (K) # 98310

11、2 Bedford, MA-Aprial 14, 1999 .T波電交替（波電交替（T Wave Alternans) 特指竇性心律時(shí)，特指竇性心律時(shí)，心電圖上心電圖上T波形態(tài)、振幅、極性的逐搏交替變化。波形態(tài)、振幅、極性的逐搏交替變化。肉眼可見的肉眼可見的ECG上的上的TWA在在20世紀(jì)初已被發(fā)現(xiàn)并世紀(jì)初已被發(fā)現(xiàn)并已認(rèn)識(shí)為已認(rèn)識(shí)為VT/VF、SCD的先兆。的先兆。1981年年Adam等首先報(bào)告在發(fā)生惡性等首先報(bào)告在發(fā)生惡性VA患者體表患者體表ECG上可記錄到肉眼不可見的微伏級(jí)上可記錄到肉眼不可見的微伏級(jí)TWA 。1988年年Swith等首先建立了等首先建立了spectral 方法檢測(cè)微伏方法

12、檢測(cè)微伏級(jí)級(jí)TWA1994年年Rosembaum等應(yīng)用心房起搏選擇適等應(yīng)用心房起搏選擇適 當(dāng)頻率首先在臨床上應(yīng)用當(dāng)頻率首先在臨床上應(yīng)用TWA試驗(yàn)研究其試驗(yàn)研究其 對(duì)對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值。的預(yù)測(cè)價(jià)值。1997年年Zabel等摒棄了心房起搏，進(jìn)一步完等摒棄了心房起搏，進(jìn)一步完 善了檢測(cè)方法，在運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)善了檢測(cè)方法，在運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)TWA 。此后有較多設(shè)計(jì)嚴(yán)密、終點(diǎn)明確的臨床研此后有較多設(shè)計(jì)嚴(yán)密、終點(diǎn)明確的臨床研 究確立了究確立了TWA的的VT/VF 、SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值的預(yù)測(cè)價(jià)值 而獲而獲FDA批準(zhǔn)應(yīng)用。批準(zhǔn)應(yīng)用。TWA 與與 EPS 對(duì)比實(shí)驗(yàn)對(duì)比實(shí)驗(yàn)83例行例行EPS 者先行者先行TWA檢測(cè)并

13、隨訪檢測(cè)并隨訪20個(gè)月個(gè)月TWA預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)EPS結(jié)果敏感性及特異性均為結(jié)果敏感性及特異性均為80%20個(gè)月無(wú)心律失常個(gè)月無(wú)心律失常 TWA（+）者為）者為 19 % （ - ）者為）者為 94 %其預(yù)測(cè)價(jià)值等于甚至超過其預(yù)測(cè)價(jià)值等于甚至超過 EPSTWA 與其他無(wú)創(chuàng)指標(biāo)比較與其他無(wú)創(chuàng)指標(biāo)比較 Hohnloser, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1998 ;9: 1258-68 .95例例ICD植入者術(shù)前行植入者術(shù)前行TWA及各項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)及各項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)隨訪隨訪18個(gè)月以個(gè)月以ICD首次識(shí)別首次識(shí)別VA事件并執(zhí)行治療為終點(diǎn)事件并執(zhí)行治療為終點(diǎn)結(jié)果：僅僅結(jié)果：僅

14、僅TWA及及LVEF有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測(cè)價(jià)值，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測(cè)價(jià)值， 前者危險(xiǎn)度為前者危險(xiǎn)度為 2.5 P=0.006 ; 后者危險(xiǎn)度為后者危險(xiǎn)度為 1.4 P= 0.04 .BRS, LP, HRV, Holter, QTd 均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 TWA 大樣本研究大樣本研究337例行例行EPS者同時(shí)行者同時(shí)行TWA、LP檢測(cè)，隨訪檢測(cè)，隨訪14個(gè)月個(gè)月 原始終點(diǎn)為原始終點(diǎn)為： 觸發(fā)觸發(fā)ICD執(zhí)行治療的執(zhí)行治療的VT/VF、SCD 次級(jí)終點(diǎn)為：次級(jí)終點(diǎn)為： VT事件任何原因死亡事件任何原因死亡結(jié)果：預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于結(jié)果：預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于的分別為：的分別為：.；13.9 的分別為：的分別為：

15、7.1 ; .7的敏感性極低的敏感性極低僅為僅為.儀器：儀器： CH 2000 System Cambridge Heart USA Micro-V Sensors 多節(jié)段高分辨電極多節(jié)段高分辨電極 活動(dòng)平板或踏車試驗(yàn)儀活動(dòng)平板或踏車試驗(yàn)儀方法：方法： 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使HR處于處于 105110 bpm 儀器自動(dòng)采集信號(hào)進(jìn)行頻譜分析儀器自動(dòng)采集信號(hào)進(jìn)行頻譜分析結(jié)果判斷結(jié)果判斷 : 陽(yáng)性：陽(yáng)性：TWA幅值差幅值差1.8 uV 交替率（交替率（alternans ratio) 3 （噪音校正交替電壓噪音校正交替電壓/噪音幅度的標(biāo)準(zhǔn)差）噪音幅度的標(biāo)準(zhǔn)差） 迄今未闡明迄今未闡明 已有深入到細(xì)胞、通

16、道變化方面的研究已有深入到細(xì)胞、通道變化方面的研究 El-Sherif 在在LQT3 模型上跨室壁模型上跨室壁APD的研究的研究 表明表明T波的逐漸交替主要與中層心肌細(xì)胞波的逐漸交替主要與中層心肌細(xì)胞 APD的長(zhǎng)短交替有關(guān)，早搏刺激如果落在的長(zhǎng)短交替有關(guān)，早搏刺激如果落在M 細(xì)胞的長(zhǎng)細(xì)胞的長(zhǎng)APD周期的終末部（其時(shí)周期的終末部（其時(shí)Endo及及 Epi均已復(fù)極完畢）即可被阻滯而形成折返。均已復(fù)極完畢）即可被阻滯而形成折返。 TWA的臨床應(yīng)用推薦方案 Costantini et al . PACE 2000 Ischemic Cardiomyopathy Non-ischemic Cardiomyopathy Group A Group B Group C Group D EF.40and EF .40 and EF .40 and EF.40and Class/CHF NSVT Other risk factors Cla