痛風(fēng)規(guī)范治療,尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵2014

1、痛風(fēng)規(guī)范治療尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵無(wú)論尿酸高低，痛風(fēng)均應(yīng)降尿酸治療我國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升高尿酸血癥發(fā)病率痛風(fēng)發(fā)病率朱深銀,周遠(yuǎn)大,杜冠華, 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2006年8月第25卷第8期803-805； 邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. 痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展.疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.我國(guó)痛風(fēng)達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀低下原因70%20%10%0%50%100%痛風(fēng)治療率維持6個(gè)月達(dá)標(biāo)率40%38%12%2.7%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%尿酸正常和或尿酸正常和或疼痛不發(fā)作疼痛不發(fā)作擔(dān)心長(zhǎng)期使用的擔(dān)心長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)不良反應(yīng)長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期

2、使用不能堅(jiān)持不能堅(jiān)持降尿酸過(guò)程中降尿酸過(guò)程中誘發(fā)急性發(fā)作誘發(fā)急性發(fā)作痛風(fēng)治療率雖然比較高，但由于不規(guī)范的治療，不能堅(jiān)持長(zhǎng)期降尿酸，導(dǎo)致達(dá)標(biāo)率堪憂。痛風(fēng)與多種疾病密切相關(guān)美國(guó)第三次國(guó)家營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查研究了全美痛風(fēng)患者和高尿酸血癥患者后發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者更加容易發(fā)生心梗和心衰，并且高尿酸明顯增加高血壓、糖尿病、腦中風(fēng)、腎病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。痛風(fēng)與疾病患病率患病率（%）無(wú)論尿酸高低，都應(yīng)積極降尿酸治療高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的根本原因，包括國(guó)內(nèi)外各指南均指出，痛風(fēng)發(fā)作后無(wú)論尿酸高低都應(yīng)進(jìn)行降尿酸治療，急性發(fā)作期已經(jīng)開(kāi)始用藥的繼續(xù)用藥無(wú)需停藥。中國(guó)原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南：急性發(fā)作期已服用降尿酸藥

3、物者發(fā)作時(shí)繼續(xù)用藥，以免引起血尿酸波動(dòng)，延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。英國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)痛風(fēng)指南：對(duì)于急性發(fā)作并且已經(jīng)開(kāi)始使用降尿酸藥物的患者發(fā)作期間不可停藥美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指南：已經(jīng)開(kāi)始使用降尿酸藥物的痛風(fēng)患者，急性發(fā)作期不必停藥并且，美國(guó)ACR痛風(fēng)指南2012 首次提出：在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開(kāi)始降尿酸治療。痛風(fēng)達(dá)標(biāo)治療，堅(jiān)持降尿酸是關(guān)鍵入選273例痛風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)血尿酸控制達(dá)標(biāo)的患者藥物依從性更好（P0.001），血尿酸達(dá)標(biāo)的患者痛風(fēng)再發(fā)作幾率也相對(duì)降低（P=0.03）。血尿酸水平與痛風(fēng)石溶解速度密切相關(guān)研究表明，SUA水平與尿酸結(jié)石溶解速率呈線性負(fù)相關(guān)，將SUA保持在24

4、0mol/L以下痛風(fēng)石溶解速率最快，平均在20個(gè)月內(nèi)患者痛風(fēng)石可完全溶解。（mol/L)SUA濃度痛風(fēng)石溶解速度（mm/月）Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511痛風(fēng)的治療路徑痛風(fēng)確診 痛風(fēng)急性期治療：24小

5、時(shí)內(nèi)，服用非甾體類藥物（NSAIDs）或COX-2抑制劑或秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（2周）后開(kāi)始降尿酸治療。 痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個(gè)月；無(wú)效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連用6個(gè)月；同時(shí)，持續(xù)降尿酸治療。尿酸排泄不良型：苯溴馬隆尿酸合成過(guò)多型：別嘌呤醇增加劑量或調(diào)整藥物直至SUA達(dá)標(biāo)痛風(fēng)的長(zhǎng)期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)1個(gè)痛風(fēng)石）時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療，定期復(fù)查SUA（每三月一次）；檢測(cè)降尿酸藥物副作用降尿酸藥物治療的指征：痛風(fēng)急性期過(guò)后（對(duì)于已經(jīng)服用降尿酸藥物，而出現(xiàn)急性發(fā)作者，不需要停藥）；

6、2期以上CKD；既往尿路結(jié)石病史急性期治療降尿酸治療SUA是否達(dá)標(biāo)？否是SUA的控制目標(biāo)：SUA最低控制目標(biāo)為360mol/L； 300mol/L更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征痛風(fēng)需要3種治療方案 終止急性發(fā)作 非甾體抗炎藥物（NSAIDs） 秋水仙堿 全身和關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素 降尿酸治療 降低升高的的總尿酸池 降尿酸治療期間預(yù)防急性發(fā)作急性發(fā)作處理原則盡最大可能、快速、高效控制發(fā)作不用藥物等待其自限以及局部外用NSAIDs不足取藥物越早治療效果越好在發(fā)作24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，秋水仙堿初始治療應(yīng)爭(zhēng)取在36小時(shí)以內(nèi)正在進(jìn)行的降尿酸治療不應(yīng)中斷即急性發(fā)作時(shí)繼續(xù)已有的降尿酸藥物，不要停止降尿酸治療加強(qiáng)患者健康教

7、育，開(kāi)始自我治療指導(dǎo)患者自我治療，以免喪失最佳治療時(shí)機(jī)和最好療效降尿酸治療才有望“根治”痛風(fēng)最為重要的是明確痛風(fēng)發(fā)作的根本原因是體內(nèi)尿酸過(guò)多重視預(yù)防發(fā)作治療對(duì)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作者開(kāi)始降尿酸治療必須進(jìn)行藥物抗炎預(yù)防只要有任何痛風(fēng)持續(xù)活動(dòng)臨床證據(jù)應(yīng)繼用藥物作為預(yù)防如體檢發(fā)現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)痛風(fēng)石近期有急性發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸值未達(dá)標(biāo)無(wú)痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后至少6個(gè)月，有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后至少一年，建議長(zhǎng)期治療。降尿酸治療初期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)加倍重視以免產(chǎn)生“越治療，越發(fā)作”的誤解，進(jìn)而進(jìn)入“拒絕治療-尿酸居高不下-毀壞性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎”的怪圈。尿酸達(dá)標(biāo)治療獲益孫穎，姜林娣等，雙能CT在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診療中

8、臨床價(jià)值的再探索 第二屆東方痛風(fēng)論壇（2012.09）Michael S. Hershfield. Curr Opin Rheumatol. 2009 March ; 21(2): 138142.阻止關(guān)阻止關(guān)節(jié)損害節(jié)損害減少臟減少臟器受損器受損逆轉(zhuǎn)慢逆轉(zhuǎn)慢性病程性病程減少急減少急性發(fā)作性發(fā)作早期降尿酸治療預(yù)防腎病的發(fā)生Kanbey等入選48例腎功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，給予HUA者降尿酸藥物治療3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)與治療前相比，經(jīng)過(guò)降尿酸治療的患者肌酐濃度明顯下降，此外患者血壓，腎小球?yàn)V過(guò)率以及CRP濃度也有明顯改善。對(duì)于那些腎功能正常的患者，及早進(jìn)行降血壓的治療可以預(yù)防腎病的發(fā)生，HU

9、A的早期治療應(yīng)該作為慢性腎病管理的一部分。肌酐（mg/dL)International Urology and Nephrology.2007;39(4):1227-1233.降尿酸延緩腎病發(fā)展入選51例腎功能不全的HUA患者，分為聯(lián)合降尿酸治療組以及常規(guī)治療組，經(jīng)過(guò)一年治療后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合降尿酸組血肌酐增長(zhǎng)率降低50%；降尿酸治療能緩解腎病發(fā)展進(jìn)程，維持患者腎功能穩(wěn)定性。Am J Kidney Dis .2006;47:51-59降尿酸改善腎功能入選267例痛風(fēng)病人，研究降尿酸治療對(duì)其腎功能的影響，發(fā)現(xiàn)降尿酸治療能夠有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，從而改善腎功能。Journal of Rheu

10、matic Diseases.2011:18(1):26-31痛風(fēng)患者SUA控制目標(biāo)及用藥時(shí)機(jī)控制目標(biāo)：控制目標(biāo)： 確診痛風(fēng)后，即均要長(zhǎng)期控制到360mol/L，以維持在尿酸單鈉的飽和點(diǎn)之下， 而且有證據(jù)顯示SUA300mol/L將防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。用藥時(shí)機(jī)：用藥時(shí)機(jī)： 只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解后開(kāi)始降尿酸治療； 也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開(kāi)始降尿酸治療，維持SUA在目標(biāo)范圍內(nèi)。痛風(fēng)急性期抗炎治療同時(shí)可以聯(lián)合降尿酸傳統(tǒng)治療認(rèn)為降尿酸治療應(yīng)在痛風(fēng)急性期過(guò)后兩周后開(kāi)始，從小劑量起始逐漸加量2012版美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)痛風(fēng)指南首次提出：在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開(kāi)始降尿

11、酸治療，并且持續(xù)聯(lián)用半年以上控制病情2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.Arthritis Care & Research. 2012; 64(10): 1431-1446降尿酸藥物種類降尿酸藥物促進(jìn)尿酸 排泄類藥物抑制尿酸生成類藥物 - 黃嘌呤氧化酶抑制劑促進(jìn)尿酸分解類藥物 - 尿酸氧化酶促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦苯溴馬隆眾多指南推薦HUA及痛風(fēng)指南治療目標(biāo)苯溴馬隆-URAT-抑制劑中

12、國(guó)原發(fā)性痛風(fēng)診治指南為減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體,SUA6 mgdL （360 mol/L）長(zhǎng)期甚至終身治療25 -100 mg，每日1次?？捎糜谳p、中度腎功能不全，不良反應(yīng)較少，罕見(jiàn)嚴(yán)重的肝毒性作用。2013高尿酸血癥及痛風(fēng)專家共識(shí)長(zhǎng)期控制目標(biāo)：SUA360mol/L(痛風(fēng)者300mol/L)由于90以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。苯溴馬隆250-150mg用于輕中度腎功能不全患者。EULAR降尿酸治療的目標(biāo)是促進(jìn)晶體溶解和防止晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉的飽和點(diǎn)： 360 mol/L50-200mg用于輕中度腎功能不全患者。效果顯著優(yōu)于別

13、嘌呤醇臺(tái)灣指南酸藥物治的目標(biāo)是要使血中酸值長(zhǎng)期控制在小於6 mg/dL，對(duì)已有痛風(fēng)結(jié)石患者，宜將血中酸值控制在5 mg/dL 以下，以加速痛風(fēng)石溶解速，只靠食物控制通常無(wú)法達(dá)到治的目標(biāo)絕大多(約90%)的病患，其高酸血癥是酸排泄過(guò)低所引起，促酸排泄藥物可促使腎臟酸排泄，因此被視為此病患之首選藥物。50-150mg，一天一次，長(zhǎng)期使用輕中度腎功能不全患者BSR&BHPR復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性痛風(fēng)，血尿酸水平應(yīng)長(zhǎng)期維持在20ml/min的腎功能不全患者。Ccr60ml/min的成人無(wú)需減量。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見(jiàn)。罕見(jiàn)肝功能損害，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1/17000。用

14、法及用量：成人開(kāi)始劑量為每次口服 50mg，每日一次，早餐后服用。用藥13周檢查血尿酸濃度，根據(jù)尿酸調(diào)整劑量。治療初期飲水量不得少于15002000ml，以促進(jìn)尿酸排泄用藥前2周，可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調(diào)節(jié)在6.26.9之間。立加利仙降尿酸達(dá)標(biāo)率高Clin Rheumatol. 2007;26:1459-65研究證實(shí)苯溴馬?。?00-200mg/天）與別嘌醇（200-300mg/天）相比，苯溴馬隆組血尿酸下降更多，起效更快，達(dá)標(biāo)率更高立加利仙溶解痛風(fēng)石更快，療效更強(qiáng)研究證實(shí)，苯溴馬隆降尿酸療效更好，溶解痛風(fēng)石速度更快苯溴馬隆溶石時(shí)間為13.5個(gè)月別嘌醇溶石時(shí)間為29.

15、1個(gè)月Arthritis & Rheumatism.2002;47(4):356-360.立加利仙安全性高，長(zhǎng)期使用不加重腎損傷入選35位有不同程度腎功能不全的高尿酸血癥患者研究7年顯示，使用苯溴馬隆治療高尿酸血癥對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)明顯影響，苯溴馬隆不加重腎損傷。*P0.01，*P0.0001；*：與基線值相比無(wú)明顯差異Nucleotides and Nucleic Acids, 30:12, 1035-1038通過(guò)堿化尿液,將PH值維持在6.2-6.9, 通常不會(huì)產(chǎn)生尿酸鹽結(jié)石Journal of liaoning univeisity of TCM, 2010,12(4):67-69pHpH值對(duì)尿酸的影響值對(duì)尿酸的影響pH100806040200876543%游離游離尿酸尿酸尿酸鹽尿酸鹽張成才，高尿酸血癥與尿酸結(jié)石，張成才，高尿酸血癥與尿酸結(jié)石，(總總22)中國(guó)臨床醫(yī)生中國(guó)臨床醫(yī)生2009年第年第37卷第卷第1期，期，18-22 適當(dāng)堿化