哮喘的聯(lián)合治療

1、哮喘的聯(lián)合治療哮喘的聯(lián)合治療內(nèi)容提要內(nèi)容提要ICS是哮喘的基礎(chǔ)治療是哮喘的基礎(chǔ)治療ICS/LABA在哮喘治療中的在哮喘治療中的作用和地位作用和地位ICS與與LABA具有協(xié)同效應(yīng)具有協(xié)同效應(yīng)哮喘治療的調(diào)整哮喘治療的調(diào)整200019851980吸入性糖吸入性糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素1972沙丁胺醇沙丁胺醇1968聯(lián)合治療聯(lián)合治療19951990長效長效 2 受體激動劑受體激動劑短效短效2 受體激受體激動劑大量應(yīng)用動劑大量應(yīng)用支氣管痙攣支氣管痙攣炎癥炎癥 重塑重塑1975吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用增多應(yīng)用增多 哮喘藥物治療進展哮喘藥物治療進展Holgate and Church. Allergy

2、 1993ICS可減輕氣道炎癥反應(yīng)可減輕氣道炎癥反應(yīng)760T 淋巴細胞淋巴細胞粘膜下層細胞數(shù)粘膜下層細胞數(shù)（ cells/mm2） 肥大細胞肥大細胞用用BDP前前用用BDP后后6 周周嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞72024020016012080400用用BDP前前用用BDP后后6 周周用用BDP前前 用用BDP后后6 周周BDP：二丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松能顯著減輕炎癥反應(yīng)丙酸氟替卡松能顯著減輕炎癥反應(yīng)Vignola1, A. M. ,et al. Allergy 2005: 60: 15111517輕度持續(xù)哮喘患者輕度持續(xù)哮喘患者 FP 100g BID 4周周痰中嗜酸粒細胞比例（）痰中嗜酸粒細胞

3、比例（）痰中嗜酸粒細胞凋亡比例（）痰中嗜酸粒細胞凋亡比例（）治療前治療前治療后治療后治療后治療后治療前治療前Vignola1, A. M. ,et al. Allergy 2005: 60: 15111517丙酸氟替卡松能緩解氣道重塑丙酸氟替卡松能緩解氣道重塑 MMP-9和和TIMP-1，在炎，在炎癥和氣道重塑時發(fā)揮重要癥和氣道重塑時發(fā)揮重要作用作用 吸入低劑量吸入低劑量FP可使可使MMP-9和和TIMP-1比值升高，有比值升高，有助于緩解氣道重塑助于緩解氣道重塑MMP-9/TIMP-1治療前治療前治療后治療后ICS減輕粘膜血管通透性減輕粘膜血管通透性Thompson et al. ARRD

4、1992020之前之前40-40-20之后之后ELF 蛋白濃度蛋白濃度 (g/ml)之前之前之后之后BDP： 500 g/天天x 6 周周 安慰劑安慰劑支氣管支氣管肺泡肺泡* * p = 0.018 * p = 0.003 Verberne, et al. Am J Resp Crit Care 1997; 156: 668-5. PD20的變化的變化 (劑量的倍數(shù)劑量的倍數(shù))0102030405060-2-10123治療時間（周）治療時間（周）BDP2激動劑激動劑停止停止 治療治療ICS可降低氣道反應(yīng)性可降低氣道反應(yīng)性治療時間治療時間 (周周)FEV1 的變化（的變化（% 預(yù)計值）預(yù)計值）-

5、12-7-23813010203040506070BDP2激動劑激動劑停止治療停止治療ICS有效改善肺功能有效改善肺功能Verberne, et al. Am J Resp Crit Care 1997; 156: 668-5. 82848688909294960100200300年年1981 = index 100死亡率死亡率住院的天數(shù)住院的天數(shù)在人群中的在人群中的哮喘患者哮喘患者Haahtela, 1999ICS可降低哮喘患者的死亡率與住院天數(shù)可降低哮喘患者的死亡率與住院天數(shù)ICS哮喘治療的基礎(chǔ)哮喘治療的基礎(chǔ)抗炎抗炎降低降低氣道氣道反應(yīng)反應(yīng)性性改善改善肺功肺功能能降低降低住院、住院、死亡死

6、亡風(fēng)險風(fēng)險吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)的安全性的安全性 有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中等劑量激素，不有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中等劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)會出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng) 目前沒有證據(jù)表明目前沒有證據(jù)表明ICS可以增加肺部感染（包括肺結(jié)核）可以增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率，因此伴有活動性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)的發(fā)生率，因此伴有活動性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核的同時給予核的同時給予ICS治療治療 吸煙可以降低吸煙可以降低ICS的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的劑量的ICS支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)

7、核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185GINA2006 revised. 內(nèi)容提要內(nèi)容提要ICS是哮喘的基礎(chǔ)治療是哮喘的基礎(chǔ)治療ICS/LABA在哮喘治療中的在哮喘治療中的作用和地位作用和地位ICS與與LABA具有協(xié)同效應(yīng)具有協(xié)同效應(yīng)哮喘治療的調(diào)整哮喘治療的調(diào)整糖皮質(zhì)激素與糖皮質(zhì)激素與2激動劑相互作用激動劑相互作用 糖皮質(zhì)激素可增強糖皮質(zhì)激素可增強2受體的表達受體的表達 2激動劑增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用激動劑增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用沙美特羅沙美特羅丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素受體受體支氣管擴張作用支氣管擴張作用抗炎作用抗炎作用長效

8、長效2受體激動劑與激素的受體激動劑與激素的互補作用模式互補作用模式沙美特羅沙美特羅平滑肌平滑肌 功能障礙功能障礙氣道氣道炎癥炎癥 支氣管狹窄支氣管狹窄 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 腺體過度增生腺體過度增生 炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放癥狀癥狀/哮喘惡化哮喘惡化丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 炎癥細胞的滲出炎癥細胞的滲出/活化活化 粘膜水腫粘膜水腫 細胞的增殖細胞的增殖 上皮損傷上皮損傷 基底膜增厚基底膜增厚Kavuru et al. J Allergy Clin Immunol 2000-30-20103070天天0和基礎(chǔ)值比較清晨和基礎(chǔ)值比較清晨 PEF變化均值變化均值 (L/min)721426384

9、沙美特羅沙美特羅安慰劑安慰劑5040200-106014355677284970舒利迭舒利迭(沙美特羅沙美特羅/氟氟替卡松替卡松) 50/100FP 100CBA臨床療效水平：臨床療效水平：ICS和和LABA協(xié)同互補作用協(xié)同互補作用內(nèi)容提要內(nèi)容提要ICS是哮喘的基礎(chǔ)治療是哮喘的基礎(chǔ)治療ICS/LABA在哮喘治療中的在哮喘治療中的作用和地位作用和地位ICS與與LABA具有協(xié)同效應(yīng)具有協(xié)同效應(yīng)哮喘治療的調(diào)整哮喘治療的調(diào)整 哮喘治療目標(biāo)哮喘治療目標(biāo): 哮喘臨床控制哮喘臨床控制GINA2006指出哮喘治療目標(biāo)是指出哮喘治療目標(biāo)是 達到并維持哮喘臨床控制，大多數(shù)患者通過藥物治療可以實現(xiàn)這達到并維持哮喘臨

10、床控制，大多數(shù)患者通過藥物治療可以實現(xiàn)這一目標(biāo)一目標(biāo)哮喘臨床控制定義：針對控制哮喘臨床特征（含肺功能）哮喘臨床控制定義：針對控制哮喘臨床特征（含肺功能） 無（或無（或2次次/周）白天癥狀周）白天癥狀 無日?；顒樱òㄟ\動無日?；顒樱òㄟ\動)受限受限 無夜間癥狀或因哮喘憋醒無夜間癥狀或因哮喘憋醒 無（或無（或2次次/周）需接受緩解藥物治療周）需接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏７喂δ苷；蚪咏?無哮喘急性加重?zé)o哮喘急性加重GINA2006 revised. 舒利迭舒利迭 舒利迭舒利迭 時間時間炎癥炎癥癥狀癥狀用藥強度用藥強度以哮喘控制為目標(biāo)的聯(lián)合治療策

11、略以哮喘控制為目標(biāo)的聯(lián)合治療策略規(guī)則，持續(xù)使用足夠劑量的舒利迭規(guī)則，持續(xù)使用足夠劑量的舒利迭治療治療，以達到并維持，以達到并維持GINA指南定義的哮指南定義的哮喘控制喘控制 在每一治療級別使用固定劑量舒利迭在每一治療級別使用固定劑量舒利迭維持治療，并使用萬托林維持治療，并使用萬托林緩解癥緩解癥狀治療狀治療 采用升降級的階梯治療方案采用升降級的階梯治療方案控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重維持治療并明確最低治療級別維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，已達到控制考慮升級治療，已達到控制升級治療直至達到控制升級治療直至達到控制按急性加重治療按急性加重治療治療級別治療級別降級降級

12、升級升級第第1級級第第2級級第第3級級第第4級級第第5級級降級降級升級升級GINA2006 revised. 日間癥狀日間癥狀急救用急救用 2-激動劑激動劑 清晨清晨PEF夜間憋醒夜間憋醒 急性加重急性加重 急診就醫(yī)急診就醫(yī) 治療相關(guān)的不良事件治療相關(guān)的不良事件每周每周*評分評分 1的天數(shù)的天數(shù) 2天天 2 天并且天并且 4次次每天每天 80%預(yù)計值預(yù)計值無無無無無無沒有需要改變哮喘治療的事件沒有需要改變哮喘治療的事件良好控制良好控制下列指標(biāo)中下列指標(biāo)中2個個:舒利迭舒利迭哮喘控制治療目標(biāo)哮喘控制治療目標(biāo)與與GINA提出的哮喘治療目標(biāo)高度一致提出的哮喘治療目標(biāo)

13、高度一致無無無無每天每天80%預(yù)計值預(yù)計值無無 無無 無無 沒有需要改變哮喘治療的事件沒有需要改變哮喘治療的事件具備下列所有指標(biāo)具備下列所有指標(biāo):完全控制完全控制具備下列所有指標(biāo)具備下列所有指標(biāo):*在長達8周的期間內(nèi)進行評價Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836舒利迭舒利迭ACD策略：充分抗炎治療策略：充分抗炎治療能達到能達到“哮喘控制哮喘控制”，包括減少急性加重，包括減少急性加重中度急性加重中度急性加重重度重度急性加重急性加重白天癥狀控制差白天癥狀控制差緩解藥物使用緩解藥物使用夜間憋醒夜間憋醒 生活質(zhì)量受損生活質(zhì)量受損氣道重構(gòu)氣道重構(gòu)& 疾病進展疾病

14、進展 肺功能降低肺功能降低 氣道反應(yīng)性升高氣道反應(yīng)性升高 氣道炎癥氣道炎癥死亡死亡通過持續(xù)充分抗炎，通過持續(xù)充分抗炎，以預(yù)防癥狀出現(xiàn)、以預(yù)防癥狀出現(xiàn)、減少緩解藥物使用減少緩解藥物使用通過預(yù)防癥狀出現(xiàn)，通過預(yù)防癥狀出現(xiàn)，以減少哮喘急性加重以減少哮喘急性加重舒利迭舒利迭ACD治療目標(biāo)與治療目標(biāo)與GINA提出的提出的哮喘治療目標(biāo)高度一致哮喘治療目標(biāo)高度一致時間（月）時間（月）控制水平控制水平哮喘未控制哮喘未控制 哮喘臨床控制哮喘臨床控制哮喘部分控制哮喘部分控制哮喘控制水平高且持續(xù)、穩(wěn)定哮喘控制水平高且持續(xù)、穩(wěn)定控制水平較高，但波動較大控制水平較高，但波動較大低控制水平且波動大低控制水平且波動大GIN

15、A2006 revised. 內(nèi)容提要內(nèi)容提要ICS/LABA在哮喘治療中的作用和地位在哮喘治療中的作用和地位-ICS/LABA vs ICS208010006040每周達到哮喘控制的患者（）每周達到哮喘控制的患者（）周周舒利迭舒利迭氟替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患者所有患者Bateman et al. ARJCCM 2004GOAL研究結(jié)果：研究結(jié)果：舒利迭舒利迭可使大多數(shù)可使大多數(shù)(約約80)患者患者達到并維持達到并維持GINA提出的哮喘控制復(fù)合定義提出的哮喘控制復(fù)合定義舒利迭舒利迭可以使患者更早實現(xiàn)哮喘控制可以

16、使患者更早實現(xiàn)哮喘控制01234500.60.47 周2 周112周周89101112137沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松以往吸入低劑量糖皮質(zhì)激素（層以往吸入低劑量糖皮質(zhì)激素（層2）患者首次達到良好控制的周數(shù)）患者首次達到良好控制的周數(shù)達到控制的患者比例達到控制的患者比例Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836舒利迭舒利迭以更少的激素劑量達到哮喘控制以更少的激素劑量達到哮喘控制0第第1階段獲得良好控制的患者百分比階段獲得良好控制的患者百分比舒利迭舒利迭 500舒利迭舒利迭 250舒利迭舒利迭 100氟替卡松氟替卡松 500

17、氟替卡松氟替卡松 250氟替卡松氟替卡松 100未使用激素未使用激素 (層層1)低劑量低劑量 ICS (層層2)中等劑量中等劑量 ICS (層層3)20804060Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836舒利迭舒利迭更好改善無癥狀天數(shù)更好改善無癥狀天數(shù)Woodcock AA. Et al. Prim Care Respir J.2007;16:155-161.舒利迭舒利迭氟替卡松氟替卡松81.576.674.2*51.055.929.9無癥狀天數(shù)中位值（無癥狀天數(shù)中位值（%）P=0.025 *P0.001未使用激素未使用激素 (層層1)低劑量低劑量 ICS (層

18、層2)中等劑量中等劑量 ICS (層層3)0102030405060708090100這種差異相當(dāng)于，這種差異相當(dāng)于，舒利迭舒利迭治療以前使用治療以前使用ICS仍有癥狀的患者后，仍有癥狀的患者后，每年增加每年增加85-95個無癥狀日個無癥狀日舒利迭舒利迭顯著減少無急救用藥天數(shù)顯著減少無急救用藥天數(shù)Woodcock AA. Et al. Prim Care Respir J.2007;16:155-161.無急救用藥天數(shù)中位值（無急救用藥天數(shù)中位值（% ）*P0.00191.8*87.8*77.9*61.97287.1未使用激素未使用激素 (層層1)低劑量低劑量 ICS (層層2)中等劑量中等劑

19、量 ICS (層層3)舒利迭舒利迭氟替卡松氟替卡松0102030405060708090100舒利迭舒利迭更好改善肺功能更好改善肺功能Woodcock AA. Et al. Prim Care Respir J.2007;16:155-161.*P0.001調(diào)整后清晨調(diào)整后清晨PEF平均改變（平均改變（L/min）舒利迭舒利迭氟替卡松氟替卡松未使用激素未使用激素 (層層1)低劑量低劑量 ICS (層層2)中等劑量中等劑量 ICS (層層3)71.1*49.257.1*3045.7*21.6*0102030405060708090100舒利迭舒利迭減少所有哮喘發(fā)作減少所有哮喘發(fā)作*Bateman

20、 et al, AJRCCM 2004; 170: 8360.120.070.27*00.5平均哮喘加重率平均哮喘加重率每個病人每年每個病人每年氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭* P 0.01基線基線基線基線未使用激素未使用激素 (S1)低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素 (S2) 中等劑量吸入性糖皮質(zhì)激素中等劑量吸入性糖皮質(zhì)激素 (S3)*進入進入52周試驗前，需要口服激素或住院周試驗前，需要口服激素或住院/急診就醫(yī)急診就醫(yī)或者在或者在52周試驗期間，需要口服激素或住院周試驗期間，需要口服激素或住院/急診就醫(yī)急診就醫(yī) 2 -

21、3 3 - 440600% 病人病人 1 - 220 4 - 5 5 - 6 6 - 77基線基線AQLQ 總分總分 (所有分層病人所有分層病人)嚴重影響嚴重影響中等程度中等程度/有一些影響有一些影響無影響無影響/極少極少GOAL試驗患者基線時的生命質(zhì)量試驗患者基線時的生命質(zhì)量Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836 2 - 3 3 - 440600 1 - 220 4 - 5 5 - 6 6 - 77氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭 基線基線% 病人病人AQLQ 總分總分 (所有分層病人，所有分層病人，52周周)嚴重影響嚴重影響中等程度中等程度/有一些影響有一些影

22、響無影響無影響/極少極少Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836使用使用舒利迭舒利迭治療治療患者的生命質(zhì)量的改善患者的生命質(zhì)量的改善1.Johansson G, et al. Clin Drug Invest 2001; 21: 633-642.2.Jenkins C, et al. Respir Med 2000a; 94: 715-723舒利迭舒利迭較雙倍劑量的較雙倍劑量的ICS更快更快,更顯著更顯著改善肺功能改善肺功能01020304001342576治療天治療天清晨平均清晨平均PEF(L/min)自基線的改變自基線的改變舒利迭舒利迭 50/100g bi

23、d (n=176)布地奈德布地奈德 400g bid (n=173)*P0.01;*P0.001*3003504004505001-49-125-813-241-24周周校正平均校正平均PEF(L/min)舒利迭舒利迭 50/250g bid (n=180)布地奈德布地奈德 800g bid (n=173)*P0.001*Jenkins C, et al. Respir Med 2000a; 94: 715-723舒利迭舒利迭較雙倍劑量的較雙倍劑量的ICS更顯著更顯著增加患者無癥狀天數(shù)和無緩解藥物使用天數(shù)增加患者無癥狀天數(shù)和無緩解藥物使用天數(shù)周周*P=0.019；*P=0.005；*P0.00

24、102550751-49-125-813-241-24周周無癥狀中位天數(shù)無癥狀中位天數(shù)(%)舒利迭舒利迭 50/250g bid (n=180) 布地奈德布地奈德 800g bid (n=173)*導(dǎo)入導(dǎo)入02550751-49-125-813-241-24無沙丁胺醇使用中位天數(shù)無沙丁胺醇使用中位天數(shù)(%)*導(dǎo)入導(dǎo)入內(nèi)容提要內(nèi)容提要ICS/LABA在哮喘治療中的作用和地位在哮喘治療中的作用和地位-ICS/LABA vs ICS+孟魯司特孟魯司特Nelson HS, et al. J Allergy Clin Immunol ,2000; 106: 1088-1095舒利迭舒利迭較較ICS聯(lián)用孟

25、魯司特聯(lián)用孟魯司特更顯著改善肺功能更顯著改善肺功能沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松 50/100 bid丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100g bid+ 孟魯司特孟魯司特10mg qd*P0.00120181516121086420基線值基線值FEV1較基線的變化百分比較基線的變化百分比（）（）治療周治療周研究終點研究終點*14812*舒利迭舒利迭較較ICS聯(lián)用孟魯司特更顯著聯(lián)用孟魯司特更顯著增加無癥狀天數(shù)和無緩解藥物使用天數(shù)增加無癥狀天數(shù)和無緩解藥物使用天數(shù)Respir Med 2003;97(3):234-241. 50%38.5%7.1%7.0%基線基線P0.017基線基線12周周12周周舒

26、利迭舒利迭ICS孟魯司特孟魯司特71.4%66.7%23.5%20.7%P0.03舒利迭舒利迭ICS孟魯司特孟魯司特基線基線基線基線12周周12周周Nelson HS, et al. J Allergy Clin Immunol ,2000; 106(6):1088-1095 舒利迭舒利迭50/100Bidn=222氟替卡松氟替卡松100Bid+孟魯司特孟魯司特10mg qdn=225急性加重的患者比例（急性加重的患者比例（%）6%2%P=0.03102468舒利迭舒利迭較較ICS聯(lián)用孟魯司特聯(lián)用孟魯司特更顯著減少哮喘加重更顯著減少哮喘加重Ringdal, Eliraz A, et al. R

27、espir Med. 2003; 97(3): 234-41舒利迭舒利迭與與ICS+孟魯司特耐受性相似孟魯司特耐受性相似總體不良事件發(fā)生率（總體不良事件發(fā)生率（%）舒利迭舒利迭50/100 g BidN=356丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100 g Bid+孟魯司特孟魯司特10mg qdN=36944%42%01020304050研究期間退出治療的患研究期間退出治療的患者比例者比例(%)P0.055%10%02468101214舒利迭舒利迭50/100 g BidN=356丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100 g Bid+孟魯司特孟魯司特10mg qdN=369舒利迭舒利迭較較吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用茶堿吸

28、入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用茶堿顯著增加無癥狀天數(shù)顯著增加無癥狀天數(shù)無癥狀超過無癥狀超過1周的患者比例周的患者比例自基線的變化（自基線的變化（%）P=0.0286舒利迭舒利迭50/250 g Bid氟替卡松氟替卡松250 g Bid+緩釋茶堿緩釋茶堿200 g Bid18.29.5048121620在在383名日本哮喘名日本哮喘患者中進行的為患者中進行的為期期8周的雙盲、雙周的雙盲、雙模擬研究模擬研究基線清晨基線清晨PEF為為預(yù)計值預(yù)計值66.1%n=383Adachi M et al. Respiratory Medicine (2008) 102, 10551064舒利迭舒利迭較吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用

29、茶堿較吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用茶堿更顯著改善肺功能更顯著改善肺功能清晨清晨PEF（L/min)的平均改善值的平均改善值舒利迭舒利迭50/250 g Bid氟替卡松氟替卡松250 g Bid+緩釋茶堿緩釋茶堿200 g Bid時間（周）時間（周）*P0.01Adachi M et al. Respiratory Medicine (2008) 102, 10551064ICS/LABA: 治療哮喘未控制患者治療哮喘未控制患者首選的聯(lián)合藥物首選的聯(lián)合藥物GINA2006指出：指出：“為達到哮喘臨床控制，在吸入性糖皮質(zhì)激素（為達到哮喘臨床控制，在吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）基礎(chǔ)上添加另）基礎(chǔ)上添加另一種控

30、制藥物治療，療效優(yōu)于增加吸入性糖皮質(zhì)激素劑量。一種控制藥物治療，療效優(yōu)于增加吸入性糖皮質(zhì)激素劑量。 ”“白三烯調(diào)節(jié)劑作為對白三烯調(diào)節(jié)劑作為對ICS的添加治療，的添加治療，.大多數(shù)研究均證實，其療大多數(shù)研究均證實，其療效不如效不如LABA?！薄安鑹A作為對茶堿作為對ICS的添加治療，其療效不如的添加治療，其療效不如LABA?！盙INA2006 GINA2006- 基于哮喘控制的治療方案基于哮喘控制的治療方案白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）中高劑量ICS長效2激動劑低劑量ICS長效2激動劑低劑量ICS增加1種 或1種以上增

31、加1種 或1種以上選擇1種選擇1種控制治療方案低劑量ICS緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑按需使用速效2激動劑 按需使用速效2 激動劑 12345GINA2006 revised. 哮喘教育環(huán)境控制總總 結(jié)結(jié) 吸入性糖皮質(zhì)激素有效抗炎和降低氣道反應(yīng)性，是哮喘的吸入性糖皮質(zhì)激素有效抗炎和降低氣道反應(yīng)性，是哮喘的基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療,改善哮喘患者的臨床預(yù)后改善哮喘患者的臨床預(yù)后 吸入性糖皮質(zhì)激素與長效吸入性糖皮質(zhì)激素與長效 2激動劑激動劑在細胞水平，分子水平在細胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補作用均存在著協(xié)同、互補作用 ICS/LABA治療是達到哮喘控制的最

32、佳選擇治療是達到哮喘控制的最佳選擇 優(yōu)于單用激素治療優(yōu)于單用激素治療 優(yōu)于優(yōu)于ICS+茶堿治療茶堿治療 優(yōu)于優(yōu)于ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑治療白三烯調(diào)節(jié)劑治療內(nèi)容提要內(nèi)容提要ICS是哮喘的基礎(chǔ)治療是哮喘的基礎(chǔ)治療ICS/LABA在哮喘治療中的在哮喘治療中的作用和地位作用和地位ICS與與LABA具有協(xié)同效應(yīng)具有協(xié)同效應(yīng)哮喘治療的調(diào)整哮喘治療的調(diào)整聯(lián)合療法何時開始減量治療？聯(lián)合療法何時開始減量治療？l對大多數(shù)哮喘控制藥物來說，哮喘病情的改善在初始治療對大多數(shù)哮喘控制藥物來說，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開始，但只有在后的數(shù)天內(nèi)開始，但只有在34個月后才可能發(fā)揮最大作個月后才可能發(fā)揮最大作用用l對于

33、嚴重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物對于嚴重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時間可能更長發(fā)揮最大作用的時間可能更長l只有當(dāng)哮喘達到并維持哮喘控制至少只有當(dāng)哮喘達到并維持哮喘控制至少3個月時，才能考慮個月時，才能考慮減量治療減量治療GINA2006 revised. 減量治療原則（減量治療原則（1）l當(dāng)患者達到哮喘臨床控制并至少維持當(dāng)患者達到哮喘臨床控制并至少維持 3個月個月以上，可考以上，可考慮在確保維持哮喘控制狀態(tài)下進行減量治療慮在確保維持哮喘控制狀態(tài)下進行減量治療l當(dāng)患者的哮喘已經(jīng)得到控制時，臨床醫(yī)生必須對患者的哮當(dāng)患者的

34、哮喘已經(jīng)得到控制時，臨床醫(yī)生必須對患者的哮喘控制水平進行長期監(jiān)測，以喘控制水平進行長期監(jiān)測，以確定維持哮喘控制的最低治確定維持哮喘控制的最低治療級別療級別l減量治療可以降低醫(yī)療成本，并且有利于降低產(chǎn)生副作用減量治療可以降低醫(yī)療成本，并且有利于降低產(chǎn)生副作用的危險性和提高患者對治療的依從性的危險性和提高患者對治療的依從性GINA2006 revised. 減量治療原則（減量治療原則（2） 當(dāng)聯(lián)合使用當(dāng)聯(lián)合使用ICS和和LABA達到哮喘控制，并維持至少達到哮喘控制，并維持至少3個月個月時：時： 最佳的減量方案是將激素劑量減少約最佳的減量方案是將激素劑量減少約50，

35、并繼續(xù)使用長，并繼續(xù)使用長效效2受體激動劑受體激動劑 (證據(jù)級別證據(jù)級別 B) 如果仍能維持控制，可以進一步減少激素劑量，直至激素劑如果仍能維持控制，可以進一步減少激素劑量，直至激素劑量減少至最低有效維持劑量時，才可考慮停用長效量減少至最低有效維持劑量時，才可考慮停用長效2受體受體激動劑激動劑 (證據(jù)級別證據(jù)級別 D) 也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次GINA2006 revised. 降階梯聯(lián)合治療與改為單用降階梯聯(lián)合治療與改為單用吸入激素吸入激素(ICS)的比較的比較Bateman J Allergy Clin Immunol 2006僅給予短效僅給予短效2受體激動劑受體激動劑(SABA) -201225周周導(dǎo)入導(dǎo)入 開放期開放期