急危重病人的營養(yǎng)支持

1、 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 李小剛l男性，52歲。因持續(xù)腹痛、腹脹伴發(fā)熱、呼吸困難15天急診入院?；颊?5天前晚餐飲酒后突然出現(xiàn)中上腹持續(xù)性腹痛、嘔吐。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，測血、尿淀粉酶明顯升高，腹部B超提示胰腺廣泛腫脹伴胰周液體滲出，留置胃管引出深咖啡色液體。后患者癥狀加重并伴呼吸困難、血壓下降、少尿，予以氣管插管+機(jī)械通氣，抗休克、抗感染、血漿置換，給予生長抑素抑制胰腺分泌，烏司他丁、甲強(qiáng)龍抗炎治療。血壓和尿量逐漸恢復(fù)，但高熱，腹痛、腹脹無明顯緩解，行上腹部CT檢查提示:急性壞死性胰腺炎、胰周及腹腔內(nèi)大量滲出伴多發(fā)性假性囊腫形成、兩側(cè)胸腔少量積液。查體:體溫38.3，脈

2、搏120/min，呼吸20/min，血壓146/80mmHg。較胖，神志清楚，精神差，無黃染，身體低垂部位及雙下肢凹陷性水腫，經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)，胃腸減壓引出少許咖啡色液體，雙肺呼吸音粗伴下肺呼吸音低，心率120/min，律齊。腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，左中上腹壓痛、反跳痛明顯，墨菲氏征陰性，無移動性濁音。請問該患者除了以上處理以外，應(yīng)如何選擇合適的營養(yǎng)支持？l 危重患者在病因治療的同時，營養(yǎng)支持已經(jīng)成為綜合治療中的一個重要組成部分。 l特點：多數(shù)處于高代謝狀態(tài)。原因：創(chuàng)傷、感染或器官功能障礙等因素引起代謝改變； 高代謝狀態(tài)也是導(dǎo)致其營養(yǎng)衰竭、免疫力下降、組織細(xì)胞損傷、多器官功能障礙的重要因素

3、；l最重要的原因是感染多種因素多種因素 全身神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常，兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分解激素的釋放大量增加，導(dǎo)致肌肉、蛋白質(zhì)、脂肪的分解增加，糖異生增多而血糖升高、機(jī)體負(fù)氮平衡。l l糖代謝紊亂 40%90%出現(xiàn)高血糖 l脂代謝紊亂 12%38%出現(xiàn)高脂血癥 l蛋白質(zhì)代謝紊亂 分解代謝合成代謝 l代謝紊亂影響器官的能量代謝導(dǎo)致臟器功能損害 l微循環(huán)障礙和大量炎性介質(zhì)的釋放 l腸黏膜細(xì)胞過度凋亡與壞死 l腸黏膜通透性增加以及腸道局部淋巴細(xì)胞和肝臟枯否細(xì)胞的免疫屏障功能減弱l腸動力障礙導(dǎo)致細(xì)菌過度繁殖，從而發(fā)生腸道菌群易位 l原則原則l1、營養(yǎng)狀態(tài)評估：合理安排方法和時間；l2、

4、營養(yǎng)成分及量：因人而異，因病而異，按需計算；l3、營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)；l4、胃腸功能紊亂、進(jìn)食不足，盡早胃腸外營養(yǎng)；l5、胃腸功能恢復(fù)：及時過渡到胃腸內(nèi)營養(yǎng)。l1、病前有營養(yǎng)不良。l2、原營養(yǎng)狀況良好，但因病進(jìn)入高代謝狀態(tài)。l3、胃腸道因損傷或疾病不能進(jìn)食超過5天以上的患者。l4、輔助呼吸者，如果營養(yǎng)狀態(tài)不能得到改善，呼吸肌無力，影響脫機(jī)時間。l5、胃腸功能減退，進(jìn)食量不足超過1周。l（一）人體測量人體測量：l（二）生化指標(biāo)生化指標(biāo)l（三）免疫指標(biāo)（三）免疫指標(biāo)： l不同 方法、途徑、內(nèi)容物、量等方面有差別。作用特點和效果也有不同 。l有效性方面沒有明顯的優(yōu)劣差異 l但在費(fèi)用、安全性、腸道維

5、護(hù)和免疫屏障、感染發(fā)生率等方面有顯著差異。 l適應(yīng)癥適應(yīng)癥l嚴(yán)重營養(yǎng)不良；l吞咽困難或神志不清；l急慢性心功能不全不宜過多輸液者；l機(jī)械輔助呼吸及呼吸衰竭的患者；l嚴(yán)重?zé)齻?、晚期腫瘤、消化道造瘺等患者；l大手術(shù)圍手術(shù)期及胃腸道手術(shù)后23d。l鼻胃管、l鼻空腸、l經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、l經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)、l術(shù)中胃/空腸造口l1、機(jī)械性：置管不當(dāng)引起，如鼻腔粘膜損害；造瘺術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥；管腔阻塞等。l2、感染性：營養(yǎng)制劑污染；吸入性肺炎等。l3、胃腸道：惡心、嘔吐、胃潴留，胃食管返流、誤吸、便秘、腹脹、痙攣性腹痛，腹瀉等。l4、代謝性：水、電解質(zhì)平衡紊亂；維生素缺乏，必需脂肪酸缺乏，肝功能異常等。

6、l適應(yīng)癥適應(yīng)癥1、不能從消化道正常進(jìn)食2、代謝過旺或消耗過度3、其他l禁忌癥禁忌癥 各種原因所致的腸梗阻； 嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染； 腸吸收不良綜合征等。l（一）碳水化合物碳水化合物 葡萄糖每天100g，占非蛋白質(zhì)熱量的50%60%。l（二）脂肪乳劑脂肪乳劑 占非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的40% 50%，1.01.5g/（kg.d），與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。l（三）氨基酸氨基酸/蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) EAA與NEAA的比例為1:11:3。l（四）水、電解質(zhì)水、電解質(zhì) 包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。 l（五）微營養(yǎng)素微營養(yǎng)素 即維生素與微量元素，VitC、VitE和B-胡蘿卜素等。l（一） 代謝性并發(fā)

7、癥l1、低血糖癥 l2、高滲性非酮癥昏迷 l3、其他代謝并發(fā)癥l(二）感染性并發(fā)癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥是膿毒癥，發(fā)病率為2% 33%。最常見的病原菌是表皮葡萄球菌。 l(三）中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 發(fā)病率為2.4%3.7%。包括氣胸，空氣栓塞，導(dǎo)管位置不當(dāng)和靜脈血栓形成等。（四）其他并發(fā)癥 包括肝膽系統(tǒng)異常和腸道屏障受損。l一、免疫營養(yǎng)一、免疫營養(yǎng) 以特定方式刺激免疫細(xì)胞，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，減輕有害或過度炎癥反應(yīng)，同時能保護(hù)腸屏障功能完整性而減少細(xì)菌移位的營養(yǎng)支持稱之為免疫營免疫營養(yǎng)養(yǎng)。l二、二、 生態(tài)營養(yǎng)生態(tài)營養(yǎng) 即在傳統(tǒng)EN基礎(chǔ)上補(bǔ)充某些成分，具有拮抗作用減少致病菌的過度生長，同時能

8、以改善腸道內(nèi)環(huán)境，達(dá)到維護(hù)腸道微生態(tài)及腸道功能、改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)及抗病力、減少危重病人感染率的目的。l三、生態(tài)免疫營養(yǎng)三、生態(tài)免疫營養(yǎng)l 即在免疫營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用以益生合劑為主的生態(tài)制劑，增強(qiáng)營養(yǎng)支持的效果，減少與EN有關(guān)的并發(fā)癥及降低危重病人感染率，改善病人預(yù)后。 l避免僵化思維避免僵化思維l 強(qiáng)調(diào)因人而異強(qiáng)調(diào)因人而異l 突出個人智慧突出個人智慧l 近10年來，SAP治療從開始強(qiáng)調(diào)內(nèi)科非手術(shù)治療為主到提倡手術(shù)引流甚至擴(kuò)大手術(shù)范圍為主，又逐漸回到當(dāng)今再次強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)AP的不同病因，不同病期，感染與否而做不同處理。 l 根據(jù)SAP不同時期的病理狀態(tài)、代謝特征及胃腸道功能恢復(fù)狀況而采用不同營養(yǎng)方式，使SAP的營養(yǎng)支持轉(zhuǎn)化為PN及EN的雙軌方式，不應(yīng)片面地夸大某一種營養(yǎng)方式的重要性而忽視另一種營養(yǎng)方式。 l生長激素生長激素 l促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞的增殖及修復(fù) l善氮平衡，改善心臟和肝硬化門脈高壓手術(shù)后患者的蛋白質(zhì)代謝 l谷氨酰胺谷氨酰胺 l是快速生長和分化的腸黏膜上皮細(xì)胞的重要燃料和能量合成底物。l是維持腸黏膜