檢驗(yàn)科二甲任務(wù)解讀

1、 易縣人民醫(yī)院 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審支撐性資料目錄 第4.15.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。科室： 檢驗(yàn)科 責(zé)任人：王國(guó)華評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備4.15.1 臨床檢驗(yàn)科門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。主控：門診部【C】1.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2.開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。3.檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷

2、。4.檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。5.對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時(shí)限等保證條款。檢驗(yàn)科Cl 全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置平面圖C2 檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄C3 檢驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程C4 見(jiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄C5 與其他檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)簽署的協(xié)議【B】符合“C”，并1.每年根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后及時(shí)推出新項(xiàng)目。2.微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持。檢驗(yàn)科B1 雙新項(xiàng)目列表，雙新項(xiàng)目管理書(shū)B(niǎo)2 微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目列表【A】符合“B”，并1.定期（至少每

3、季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。2.至少每半年一次向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求。檢驗(yàn)科A1 看每季度的臨床細(xì)菌耐藥情況分析A2 檢驗(yàn)與臨床的科問(wèn)溝通I協(xié)調(diào)制度及記錄表能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。主控：門診部【C】1.能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2.急診項(xiàng)目設(shè)臵充分征求臨床科室意見(jiàn)，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過(guò)度浪費(fèi)急診資源。3.明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告。檢驗(yàn)科Cl 夜班表，看現(xiàn)場(chǎng)，看夜班檢驗(yàn)報(bào)告C2 急診項(xiàng)目設(shè)置意見(jiàn)表C3 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)有記載急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，見(jiàn)門診標(biāo)示，查看檢驗(yàn)報(bào)告單

4、【B】符合“C”，并1.檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開(kāi)展必須的常規(guī)檢查。2.急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告。檢驗(yàn)科B1 檢驗(yàn)科開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目列表B2 查看檢驗(yàn)報(bào)告單【A】符合“B”，并1.開(kāi)展心肌標(biāo)志物、凝血和感染等指標(biāo)的測(cè)定。2.臨床各科對(duì)開(kāi)展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高。檢驗(yàn)科A1 查看檢驗(yàn)項(xiàng)目列表，標(biāo)準(zhǔn)化操作程序A2 查看臨床各科滿意度調(diào)查表檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。主控：門診部【C】1.檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2.檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。3.檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過(guò)物價(jià)部門核準(zhǔn)。4.能開(kāi)展分子診斷項(xiàng)目，并具有一定的針對(duì)突發(fā)

5、傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)能力和技術(shù)儲(chǔ)備。5.相關(guān)人員知曉履職要求。檢驗(yàn)科藥劑科C1 查看項(xiàng)目所使用的廠家資質(zhì)C2 查看儀器、試劑三證C3 檢驗(yàn)收費(fèi)列表、收費(fèi)室、物價(jià)科表明的檢驗(yàn)收費(fèi)明細(xì)C4 PCR實(shí)驗(yàn)室的資質(zhì)、儀器、人員列表C5 詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)工作人員【B】符合“C”，并1.職能部門定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。2.進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。門診部1檢驗(yàn)科2Bl 職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)清單B2 方法學(xué)驗(yàn)證記錄【A】符合“B”，并1.儀器、試劑三證均在有

6、效期內(nèi)。2.項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無(wú)違規(guī)收費(fèi)。檢驗(yàn)科藥劑科A1 看儀器、試劑三證A2 看收費(fèi)清單4.15.1 臨床檢驗(yàn)科門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。主控：檢驗(yàn)科【C】1.有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。2.新項(xiàng)目開(kāi)展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：（1）新項(xiàng)目開(kāi)展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見(jiàn)。（3）評(píng)估新項(xiàng)目開(kāi)展的意義。（4）評(píng)估開(kāi)展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項(xiàng)目開(kāi)展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。門診部檢驗(yàn)

7、科藥劑科財(cái)務(wù)科2（6）C1 雙新項(xiàng)目管理書(shū)C2 雙新項(xiàng)目開(kāi)展前的準(zhǔn)備資料【B】符合“C”，并1.有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽(tīng)取臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見(jiàn)，改進(jìn)項(xiàng)目管理。2.有職能部門監(jiān)管記錄。檢驗(yàn)科1門診部2B1 新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤記錄，臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性意見(jiàn)的記錄B2 雙新項(xiàng)目管理書(shū)有主管部門即醫(yī)務(wù)科蓋章，醫(yī)務(wù)科有記錄【A】符合“B”，并新項(xiàng)目開(kāi)展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。門診部檢驗(yàn)科A 雙新項(xiàng)目管理書(shū)，雙新前后的調(diào)查資料4.15.2 有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。主控：檢驗(yàn)科【C】1.檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)

8、任人。2.有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。3.保存完整的安全記錄。4.開(kāi)展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。檢驗(yàn)科Cl 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)明確標(biāo)示檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人C2 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)C3 查看安全記錄C4 生物安全培訓(xùn)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄【B】符合“C”，并1.各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個(gè)場(chǎng)所的安全。2.保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)記錄。檢驗(yàn)科B1 看生物安全管理手冊(cè)，明確規(guī)定實(shí)驗(yàn)室生物安全員B2 查看各項(xiàng)記錄【A】符合“B”，并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，定期研究安全管理，保障實(shí)驗(yàn)室安全，各項(xiàng)記錄完整。檢驗(yàn)

9、科A 查看安全督查記錄實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。主控：門診部【C】1.實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。2.合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。檢驗(yàn)科院感科C1 查看現(xiàn)場(chǎng)分區(qū)、各區(qū)的標(biāo)識(shí)C2 查看現(xiàn)場(chǎng)分區(qū)【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督檢查。檢驗(yàn)科門診部2B1 查看現(xiàn)場(chǎng)門禁B2 門診部督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋單【A】符合“B”，并開(kāi)展 1. 無(wú)違規(guī)情況。2. 若設(shè)置有結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，則應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。（可選）檢驗(yàn)科A1 違規(guī)情況記錄表A2 查看結(jié)核檢查實(shí)驗(yàn)室設(shè)備4.15.2 有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，

10、遵照實(shí)施并記錄。實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施。主控：門診部【C】1.根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。2.配備洗眼器、沖淋裝臵及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作。3.設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識(shí)，對(duì)生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。4.如開(kāi)展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測(cè)，保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全性。（可選）5.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。檢驗(yàn)科院感科4、5總務(wù)科保衛(wèi)科C1 查看個(gè)人防護(hù)材料目錄、現(xiàn)場(chǎng)C2 查看各項(xiàng)設(shè)施C3 查看標(biāo)識(shí)C4 無(wú)C5 查看生物安全培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并1.根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能執(zhí)行。2.實(shí)驗(yàn)室

11、出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備3.各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常。檢驗(yàn)科1、2總務(wù)科3B1看個(gè)人防護(hù)材料B2有洗手設(shè)備，看現(xiàn)場(chǎng)B3設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄【A】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理。檢驗(yàn)科A查看工作人員健康檔案管理制度、實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)措施和個(gè)人健康檔案4.15.2.4 有消防安全保障。主控：保衛(wèi)科【C】1.建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。2.設(shè)置專門的儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜。3.指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。4.定期檢查滅火器的有效期。5.保持安全通道暢通。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科C1 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)C2 見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜C3 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)C4 滅火器定期檢查記錄表C5 查看

12、現(xiàn)場(chǎng)，安全通道暢通【B】符合“C”，并1.定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2.對(duì)消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科Bl 消防安全檢查表B2 消防安全檢查表【A】符合“B”，并有關(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科A 消防演練記錄表、消防安全與基本技能培訓(xùn)表實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。主控：門診部【C】1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。檢驗(yàn)科院感科Cl 傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案C2 職業(yè)暴露應(yīng)急措施與處理流程培訓(xùn)【B】符合“C”，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的

13、培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。檢驗(yàn)科院感科B 職業(yè)暴露的培訓(xùn)、演練記錄表【A】符合“B”，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。檢驗(yàn)科院感科A 職業(yè)暴露登記及隨訪記錄表實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。主控：院感科【C】1.制訂針對(duì)不同情況的消毒措施并實(shí)施。2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.有標(biāo)本溢灑處理流程。4.相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。檢驗(yàn)科院感科C1 生物安全手冊(cè)C2 消毒用品有效性監(jiān)測(cè)表C3 生物安全手冊(cè)C4 消毒辦法與消毒用品的使用方法培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并1.保留各種消毒記錄，記

14、錄完整。2.定期對(duì)消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改。檢驗(yàn)科1、2院感科2、3Bl 見(jiàn)各類消毒記錄B2 消毒用品有效性監(jiān)測(cè)表B3 主管部門定期檢查、分析、反饋表【A】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。檢驗(yàn)科院感科A見(jiàn)感控處監(jiān)測(cè)結(jié)果分析4.15.2 有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處臵符合要求。主控：門診部【C】依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。檢驗(yàn)科院感科C 生物安全手冊(cè)關(guān)于實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程【B】符合“C”，并1.有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危

15、害降至最低。2.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。檢驗(yàn)科1院感科2B1 生物安全手冊(cè)指出明確的責(zé)任人B2 主管部門監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無(wú)污染事件發(fā)生。檢驗(yàn)科A 廢棄物登記資料實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）主控：門診部【C】1.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2.微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。檢驗(yàn)科院感科C1 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)C2 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)明確規(guī)定微生物實(shí)驗(yàn)室人員職責(zé)【B】符合“C”，并1.樣品收集、取用有相應(yīng)的過(guò)程記錄。2.有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施

16、。檢驗(yàn)科1、2院感科3Bl 樣本采集記錄表B2 微生物菌種、毒株遺失、溢灑應(yīng)急預(yù)案B3 主管部門監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無(wú)意外事件發(fā)生。檢驗(yàn)科A 查看記錄實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。主控：門診部、保衛(wèi)科【C】1.建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。2.建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。3.指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。4.有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。5.相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率95%。檢驗(yàn)科院感科保衛(wèi)科Cl 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)C2 見(jiàn)化學(xué)危險(xiǎn)品清單C3 看現(xiàn)場(chǎng)、化學(xué)危險(xiǎn)品領(lǐng)用記錄表 C4 見(jiàn)化學(xué)危險(xiǎn)品益處與暴露的應(yīng)急預(yù)案C

17、5 相關(guān)預(yù)案、制度的培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)工作人員【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)管的記錄。院感科保衛(wèi)科B 主管部門監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并針對(duì)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科A 持續(xù)改進(jìn)記錄4.15.3 由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。主控：門診部【C】1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。2.大型生化分析儀操作人員經(jīng)過(guò)考核后，持證上崗。3.醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。（可選）人力資源部檢驗(yàn)科門診部1C1

18、 臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求文件、規(guī)定、專業(yè)技術(shù)任職資格證書(shū)C2 大型生化分析儀操作人員考核記錄，上崗證C3 PCR、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)證書(shū)【B】符合“C”，并1.生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。2.醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則60%員工持證上崗。（可選）檢驗(yàn)科Bl PCR、H工V J二崗證B2 生化分析儀上崗證【A】符合“B”，并科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。檢驗(yàn)科A 科室負(fù)責(zé)人職稱證書(shū)不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。主控：門診部【C】1.不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、

19、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。2.選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。門診部1檢驗(yàn)科C1 見(jiàn)上崗、輪崗、培訓(xùn)考核記錄、授權(quán)文件C2 見(jiàn)授權(quán)書(shū)【B】符合“C”，并1.對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。2.有職能部門監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。檢驗(yàn)科1門診部2B1 授權(quán)變動(dòng)文件B2 職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋單【A】符合“B”，并培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作人員無(wú)超權(quán)限范圍操作。門診部檢驗(yàn)科A 培訓(xùn)考核記錄4.15.4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性

20、。主控：門診部【C】實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)等方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)科C 室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回報(bào)表【B】符合“C”，并開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保障檢驗(yàn)質(zhì)量。檢驗(yàn)科B 室內(nèi)質(zhì)控表、室間質(zhì)評(píng)回執(zhí)【A】符合“B”，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。檢驗(yàn)科A 室問(wèn)質(zhì)評(píng)成績(jī)單、獎(jiǎng)狀嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。主控：門診部【C】1.嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。2.指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。檢驗(yàn)科C1 雙簽字見(jiàn)報(bào)告單C2 報(bào)告單審核表【B】符合“C”，并1.審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶

21、來(lái)的結(jié)果錯(cuò)誤。2.對(duì)于識(shí)別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。3.制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。檢驗(yàn)科B1 不合格樣本登記表B2 不合格樣本登記表B3 復(fù)檢制度、復(fù)檢記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。檢驗(yàn)科A 整改措施檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求。主控：門診部【C】1.嚴(yán)格遵守國(guó)家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（TAT）。2.定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。3.明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單。特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò)2周時(shí)間；提供預(yù)約檢測(cè)。檢驗(yàn)科C1 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)明確表明TATC2 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間評(píng)估表C3

22、 特殊項(xiàng)目清單及出具報(bào)告的時(shí)間【B】符合“C”，并1.臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告。2.生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告。3.微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日。4.時(shí)限符合率90%。檢驗(yàn)科B1 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)B2 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)B3 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)B4 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間評(píng)估表【A】符合“B”，并對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)有成效。檢驗(yàn)科A 持續(xù)改進(jìn)表檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一。主控：門診部【C】1.檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書(shū)寫制度。2.報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱。3.檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。4.檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)

23、間。5.有雙簽字。檢驗(yàn)科C1 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單C2 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單C3 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單C4 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單C5 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單【B】符合“C”，并1.科室有專門人員定期自查、反饋、整改。2.有職能部門監(jiān)督檢查、反饋，落實(shí)整改措施。檢驗(yàn)科1門診部2B1 報(bào)告單自查反饋表B2 職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)清單【A】符合“B”，并檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%。檢驗(yàn)科A 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單、報(bào)告單自查反饋表實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式。主控：門診部【C】1.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過(guò)多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時(shí)接受臨床咨詢。2.實(shí)驗(yàn)室通過(guò)有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場(chǎng)宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）

24、宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對(duì)結(jié)果的疑問(wèn)。檢驗(yàn)科藥劑科C1 檢驗(yàn)與臨床溝通機(jī)制、登記表C2 檢驗(yàn)資訊【B】符合“C”，并定期對(duì)咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題，開(kāi)展培訓(xùn)。檢驗(yàn)科1、3藥劑科2B 咨詢和溝通信息總結(jié)表、針對(duì)性的培訓(xùn)記錄表【A】符合“B”，并建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年12次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。藥劑科1檢驗(yàn)科A 科問(wèn)協(xié)調(diào)會(huì)議制度每年12次，看記錄表4.15.5 有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。主控：門診部【C】1.有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。2.專人管理，有明確的崗位職責(zé)。檢驗(yàn)科C1 試

25、劑與校準(zhǔn)品管理制度。（檢驗(yàn)科準(zhǔn)備）C2 試劑與校準(zhǔn)品管理崗位職責(zé)。（檢驗(yàn)科準(zhǔn)備）【B】符合“C”，并1.試劑與校準(zhǔn)全部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，途徑合法。3.有使用登記制度。檢驗(yàn)科B1 試劑與校準(zhǔn)品的三證資質(zhì)B2 物資供應(yīng)科統(tǒng)一招標(biāo)、采購(gòu)B3 使用登記制度及登記本【A】符合“B”，并1.試劑全部符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號(hào)。2.無(wú)因試劑和校準(zhǔn)品管理問(wèn)題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。檢驗(yàn)科A1 試劑全部符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有批準(zhǔn)文號(hào)A2 試劑和校準(zhǔn)品管理影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性情況記錄本4.15.6 科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)

26、量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。主控：門診部【C】1.由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。2.有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。3.建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4.有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評(píng)估。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。檢驗(yàn)科Cl 質(zhì)量與安全管理小組、成員、職責(zé)C2 質(zhì)量與安全管理

27、工作計(jì)劃C3 見(jiàn)質(zhì)量體系文件C4 質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)C5 崗位職責(zé)培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)工作人員【B】符合“C”，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。檢驗(yàn)科B 見(jiàn)質(zhì)量體系文件【A】符合“B”，并有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。檢驗(yàn)科A 質(zhì)量與安全管理資料有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南.交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。主控：門診部【C】1.實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2.實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3.對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（TAT）明

28、確可查。4.標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。5.對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。檢驗(yàn)科護(hù)理部1、3、5院感科1臨床各科室1、5C1 標(biāo)本采集運(yùn)輸指南或標(biāo)本采集手冊(cè)C2 標(biāo)本采集運(yùn)輸指南或標(biāo)本采集手冊(cè)C3 檢驗(yàn)新LIS網(wǎng)絡(luò)可對(duì)標(biāo)本全程跟蹤C(jī)4 廢棄標(biāo)本記錄表、冰箱溫度記錄表C5 培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并1.實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。2.根據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)整改措施。檢驗(yàn)科護(hù)理部院感科B1 見(jiàn)護(hù)理部、院感辦的監(jiān)管記錄B2 落實(shí)整改記錄表【A】符合“B”，并1.標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%。2.標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保

29、存符合規(guī)范。護(hù)理部1臨床各科室檢驗(yàn)科2A1 標(biāo)本交接記錄、不合格標(biāo)本登記表A2 標(biāo)本簽收記錄本4.15.6 科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。主控：門診部【C】1.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。2.保證每檢測(cè)批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3.制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4.室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5.室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量

30、控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。（6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。（7）對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽(yáng)性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。檢驗(yàn)科C1 室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目C2 室內(nèi)質(zhì)控表C3 質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書(shū)C4 見(jiàn)室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告C5 室內(nèi)質(zhì)控，按照分組歸類、相關(guān)記錄【B】符合“C”，并1.定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2.有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，提出預(yù)防措施。檢驗(yàn)科B1 室內(nèi)質(zhì)控小結(jié)B2 失控分析表【A】符合“B”，并1.室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。2.根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。檢驗(yàn)科A 室內(nèi)質(zhì)控文件、資料、失控原因分析、改進(jìn)措施參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證活動(dòng)。主控：門診部【C】1.參加本區(qū)域室間質(zhì)量評(píng)價(jià)或能力驗(yàn)證