護(hù)理專科畢業(yè)作業(yè)樣板

1、 “中央廣播電視大學(xué)人才培養(yǎng)模式改革和開(kāi)放教育”甘肅廣播電視大學(xué)開(kāi)放教育護(hù)理學(xué)專業(yè)（專科）畢業(yè)作業(yè)作 業(yè) 題 目 多發(fā)腔隙性腦梗塞患者的護(hù)理計(jì)劃 姓 名 學(xué) 號(hào) 指 導(dǎo) 教 師 張玉花 完 成 日 期 2012年4月 分 校 甘肅電大白銀分校 二 護(hù)理計(jì)劃評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校名稱: 白銀分校          學(xué)號(hào)：  姓名：周尼評(píng) 分 項(xiàng) 目要 求滿分實(shí)際得分病歷評(píng)分一般資料每缺一項(xiàng)扣0.5分5分二、病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因和經(jīng)過(guò)（二）現(xiàn)在身體狀況（三）既往身體狀況（四）心理社會(huì)狀況

2、敘述完整，條理清楚用詞恰當(dāng)，敘述全面內(nèi)容完整，真實(shí)可行能反映病人真實(shí)狀況5分5分5分5分三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查項(xiàng)目齊全，書寫規(guī)范15分四、體格檢查（主要陽(yáng)性體征）內(nèi)容詳實(shí)，陳述規(guī)范10分五、目前主要治療及護(hù)理恰當(dāng)運(yùn)用醫(yī)療術(shù)語(yǔ)，10分六、護(hù)理計(jì)劃單命名準(zhǔn)確，排序合理措施得當(dāng)，敘述規(guī)范20分七、護(hù)理記錄反映病情的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸10分八、出院指導(dǎo)內(nèi)容具體，條理清楚5分九、病歷書寫語(yǔ)言簡(jiǎn)練，字跡清楚項(xiàng)目齊全，記錄完整5分 總分100指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ) 護(hù)理計(jì)劃總體書寫很好，但從寫作中反映出作者對(duì)護(hù)理目標(biāo)中時(shí)間狀語(yǔ)的意義尚不清楚，目標(biāo)制定中缺少時(shí)間狀語(yǔ)，且護(hù)理評(píng)價(jià)亦缺少時(shí)間，使護(hù)理措

3、施的效果不易評(píng)價(jià)。請(qǐng)以后注意。 見(jiàn)習(xí)報(bào)告選擇病例不符合要求，但書寫內(nèi)容充實(shí)。建議成績(jī)分指導(dǎo)教師簽名: 張玉花              總分: 日期：2012-4-4科別：*病室：*：4 病案號(hào)：* 入院時(shí)間：*一.一般資料姓名： 性別：* 年齡：* 民族：* 籍 貫：* 婚姻：* 職業(yè)：* 信仰：* 文化程度：* 資料來(lái)源：*入院方式：門診 可靠程度：* 病例記錄日期：*年*月*日入院診斷：*二.病人健康狀況和問(wèn)題(一)入院原因和經(jīng)過(guò)1. 主訴

4、：*2.現(xiàn)病史：（二）現(xiàn)在身體狀況1.飲食情況：正常。2.飲水情況：正常。3.大便情況：正常。4.小便情況：正常。5.睡眠情況：尚可。6.自理程度：完全自理。（三）既往身體狀況1. 既往史：2、家族史：3、過(guò)敏史：4、婚育史：5、 個(gè)人史：6、嗜好（四）心理社會(huì)狀況1.人格類型：（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“”）獨(dú)立/依賴    緊張/松弛   主動(dòng)/被動(dòng)   內(nèi)向/外向2.精神情緒狀態(tài)：3.對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)：尚可。4.醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)保。5.主要藥物治療（原則與藥物名稱）：（1）血塞通：擴(kuò)血管（2）馬來(lái)酸桂派奇特：擴(kuò)血管改善

5、微循環(huán)。三. 體格檢查（主要陽(yáng)性體征）四與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：1、頭顱MRI：1.多發(fā)腔隙性腦梗塞；2.兩額硬膜下積液；3.右側(cè)下鼻甲肥大。2、腹部B超：1.前列腺增生；2.膀胱殘尿量約57mL。3、血常規(guī)：WBC 9.5×109/L，LPR 10.9，MPR 2.4，GPR 86.7，RBC 5.2×1012/L，HGB168g/L，HCT 40.3%，PLT 129×109/L。4、生化全項(xiàng)回報(bào)：CO2 33 mmol/L，K 5.4 mmol/L，Na 144mmol/L,Cl 108mmol/L,TCa 2.20mmol/

6、L，iCa 1.10mmol/L，pH 7.39。HbsAg 陰性， BUN5.47mmol/L，Cr 139umol/L，BUN/Cr 0.05。GLU 4.17mmol/L。5、心電圖示：1）竇性心率； 五.目前主要治療及護(hù)理 治療：給予1)低鹽低脂飲食2)改善微循環(huán)3)擴(kuò)張腦血管、抗前列腺增生等綜合治療。護(hù)理：給予一級(jí)護(hù)理，改善微循環(huán)擴(kuò)張腦血管、抗前列腺增生等綜合治療。六.護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施 措施依據(jù)評(píng)價(jià)簽名3-033-033-033-033-033-03一、生活自理缺陷：與偏癱、體力不支，虛弱、有關(guān)二、肢體活動(dòng)障礙：與偏癱、神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)三、活動(dòng)

7、無(wú)耐力：與癱瘓肢體的肌肉發(fā)生廢用性萎縮、休息、睡眠時(shí)間不足、缺乏動(dòng)力，精神抑郁有關(guān)。四、焦慮：與患者心理上造成威脅感陌生的環(huán)境有關(guān)。五有外傷的危險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)障礙，躁動(dòng)或精神障礙有關(guān)。六潛在并發(fā)癥：腦出血腦栓塞。1、不能進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、穿衣、沐浴、等。2、依賴心理增強(qiáng)。3、視力障礙，感知障礙。病人偏癱，一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能喪失。 完成日常活動(dòng)時(shí)病人感到氣促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏，并伴有心率增快、血壓升高。依賴心理加重，對(duì)下床活動(dòng)有畏懼情緒。病人自訴焦慮、煩躁不安。病人對(duì)自己疾病的預(yù)后表示擔(dān)憂。常伴心神不安，多慮、失眠。病人由于偏癱導(dǎo)致行走不穩(wěn)、持物不穩(wěn)、平衡功能差病人有高血壓，血液粘稠

8、。1病人臥床感到清潔舒適，生活需要得到滿足。2病人能進(jìn)行自理活動(dòng)，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。3病人恢復(fù)到原來(lái)的日常生活自理水平。1病人臥床期間生活需要得到滿足。2病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)，如穿衣等。3病人達(dá)到最佳的自理水平程度，如進(jìn)餐、洗臉、梳頭等。1能完成日常活動(dòng)。逐漸增加活動(dòng)量時(shí)身體無(wú)不適感。2病人能講述活動(dòng)時(shí)節(jié)省體力的方法。1病人能采取應(yīng)對(duì)焦慮的有效措施。2焦慮程度減輕或消失1病人由于偏癱導(dǎo)致行走不穩(wěn)、持物不穩(wěn)、平衡功能差。1病人理解預(yù)防并發(fā)癥的重要性，并積極配合完成護(hù)理計(jì)劃. 1.1. 1.1.病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適。病人自理能力是否得到提高，能進(jìn)行哪些自理活

9、動(dòng)。病人能否完全恢復(fù)日常生活自理能力。病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)的能力提高。病人肢體功能恢復(fù)，能否、自行進(jìn)餐、洗臉、穿衣等。病人的活動(dòng)耐力是較前有所增加。能獨(dú)立完成自理活動(dòng)病人能正確采取減輕焦慮的方法。焦慮程度減輕。焦慮消失。病人無(wú)受傷。病房環(huán)境安全，防護(hù)措施妥當(dāng)。住院期間無(wú)任何癥狀和體征。*七.護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名2012-3-0311：002012-3-0409：002012-3-0509：002012-3-0609：002012-3-1009：00 首次護(hù)理記錄。* 八.出院指導(dǎo)病因誘因與高血壓病和吸煙有關(guān)臨床表現(xiàn) 無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體肌無(wú)力主要治療1)低鹽低脂飲食2)改善微循

10、環(huán)3)擴(kuò)張腦血管、抗前列腺增生等綜合治療。 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，如藥名、劑量、途徑、副作用及注意事項(xiàng)。避免自行服藥，以免引起嚴(yán)重后果。飲食指導(dǎo) 忌暴飲暴食，飲食宜清淡，易消化，忌煎炸，油膩及刺激性食物。告知病人低脂肪和少量多餐的意義，忌煙功能鍛煉 出院后，避免進(jìn)行重的體力勞動(dòng)及過(guò)度疲勞休閑指導(dǎo) 避免進(jìn)行重的體力勞動(dòng)及過(guò)度疲勞。如有不適應(yīng)及時(shí)就診。避免情緒激動(dòng)，保持良好精神。自我調(diào)節(jié) 注意休息，避免進(jìn)行重的體力勞動(dòng)及過(guò)度疲勞。免情緒激動(dòng)，保持良好精神。低鹽低脂飲食；如有不適及時(shí)門診隨診。護(hù)理專業(yè)見(jiàn)習(xí)報(bào)告1見(jiàn)習(xí)病種：充血性心臟衰

11、竭見(jiàn)習(xí)內(nèi)容：一、護(hù)理評(píng)估。1.健康史，評(píng)估病人的心臟衰竭是下列哪些原因引起的：1）由于出血、脫水等因素，使得流入心臟的血液大大的減少；2）由于從靜脈輸入過(guò)量的液體，鈉離子及水分過(guò)多的儲(chǔ)留，使得流入心臟的血液大大的增加；3）由于瓣膜狹窄，閉鎖不全或動(dòng)脈狹窄，使得心臟的負(fù)荷增加；4）由于心臟本身的肌肉缺血或炎癥反應(yīng)而受到損傷，無(wú)法有效的收縮；5）由于發(fā)熱、懷孕、貧血等因素，使得身體代謝的需要增加，心臟的負(fù)荷增加。2、身體狀況左心衰竭的癥狀：（1）呼吸困難：呼吸困難是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀。1）勞力性呼吸困難：呼吸困難最先僅發(fā)生在重體力活動(dòng)時(shí)，休息時(shí)可自行緩解。正常人和心衰病人勞力性呼吸困難之間

12、主要差別在于后者在正常人活動(dòng)量時(shí)也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難的加重。隨左室功能不全加重，引起呼吸困難的勞力強(qiáng)度逐步下降。2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：陣發(fā)性呼吸困難常在夜間發(fā)作。病人突然醒來(lái)，感到嚴(yán)重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更長(zhǎng)時(shí)間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生的可能機(jī)制與臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血量增加、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時(shí)膈肌抬高，肺活量減少等因素有關(guān)。3）端坐呼吸：臥位時(shí)很快出現(xiàn)呼吸困難，常在臥位1-2min出現(xiàn)，需用枕頭抬高頭部。臥位時(shí)回心血量增加，左心衰竭使左室舒張末期壓力增高，從而肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓進(jìn)一步升高，引起間質(zhì)性肺水腫

13、，降低肺順應(yīng)性，增加呼吸阻力而加重呼吸困難。4）急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展。（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀，有時(shí)痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時(shí)，血漿外滲進(jìn)入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。（3）體力下降、乏力和虛弱：是幾乎都有的癥狀，最常見(jiàn)原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運(yùn)動(dòng)后心排血量不能正常增加，心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、焦慮、失眠、幻覺(jué)等精神癥狀。動(dòng)脈壓一般正常，但脈壓減小。（4）泌尿系統(tǒng)癥狀：左心衰竭血流再分配時(shí)，早期可以出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)

14、重左心衰竭時(shí)心排血量重度下降，腎血流減少出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)。2.體征除原有心臟病體征外，左心衰竭的變化，可有以下幾方面：（1）一般體征：活動(dòng)后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動(dòng)脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指趾發(fā)紺及竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。（2）心臟體征：一般以左心室增大為主。在急性病變，如急性心肌梗死、突發(fā)的心動(dòng)過(guò)速、瓣膜或腱索斷裂時(shí)還未及心臟擴(kuò)大已發(fā)生衰竭；可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律（S3奔馬律），P2亢進(jìn)，左心功能改善后，P2變?nèi)?。心尖部可聞及收縮期雜音（左室擴(kuò)大引起相對(duì)性二尖瓣關(guān)

15、閉不全），心功能代償恢復(fù)后雜音常減弱或消失；交替脈最常見(jiàn)于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化及擴(kuò)張型心肌病。偶爾有交替脈伴電交替。（3）肺部體征：肺底濕啰音是左心衰竭時(shí)肺部的主要體征。陣發(fā)性呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音。在急性肺水腫時(shí)，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。在間質(zhì)性肺水腫時(shí)，肺部無(wú)干濕啰音，僅有呼吸音減弱。約l4的左心衰竭患者發(fā)生胸水。右心衰竭的癥狀（一）上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛，此多由于肝、脾及胃腸道充血所引起。肝臟充血、腫大并有壓痛，急性右心衰竭肝臟急性淤血腫大者，上腹脹痛急劇，可

16、被誤診為急腹癥。長(zhǎng)期慢性肝淤血缺氧，可引起肝細(xì)胞變性、壞死、最終發(fā)展為心源性肝硬化，肝功能呈現(xiàn)不正?；虺霈F(xiàn)黃疸。若有三尖瓣關(guān)閉不全并存，觸診肝臟可感到有擴(kuò)張性搏動(dòng)（二）頸靜脈怒張是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。其出現(xiàn)常較皮下水腫或肝腫大為早，同時(shí)可見(jiàn)舌下、手臂等淺表靜脈異常充盈，壓迫充血腫大的肝臟時(shí)，頸靜脈怒張更加明顯，此稱肝一頸靜脈回流征陽(yáng)性。（三）水腫右心衰竭早期，由于體內(nèi)先有鈉、水潴留，故在水腫出現(xiàn)前先有體重的增加，體液潴留達(dá)五公斤以上時(shí)才出現(xiàn)水腫。心衰性水腫多先見(jiàn)于下肢，臥床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明顯，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消

17、失，常伴有夜間尿量的增加，此因夜間休息時(shí)的回心血量較白天活動(dòng)時(shí)為少，心臟尚能泵出靜脈回流的血量，心室收縮末期殘留血量明顯減少，靜脈和毛細(xì)血管壓力的增高均有所減輕，因而水腫減輕或消退。少數(shù)病人可有胸水和腹水。胸水可同時(shí)見(jiàn)于左、右兩側(cè)胸腔，但以右側(cè)較多，其原因不甚明了，由于壁層胸膜靜脈回流至腔靜脈，臟層胸膜靜脈回流至肺靜脈，因而胸水多見(jiàn)于全心衰竭者。腹水大多發(fā)生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。（四）紫紺右心衰竭者多有不同程度的紫紺，最早見(jiàn)于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者為明顯。其原因除血液中血紅蛋白在肺部氧合不全外，常因血流緩慢，組織從毛細(xì)血管中攝取較多的氧而使血液中還原血紅蛋白增加有關(guān)（周圍型

18、紫紺）。嚴(yán)重貧血者紫紺可不明顯。（五）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，醫(yī)學(xué).教育網(wǎng)原創(chuàng)嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯(cuò)亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。（六）心臟體征主要為原有心臟病表現(xiàn)，由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，因而左、右心均可擴(kuò)大。右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽(tīng)診可聽(tīng)到吹風(fēng)性收縮期雜音。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕二、護(hù)理措施1.休息   可降低代謝，減少氧耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)集中護(hù)理，避免嬰幼兒哭鬧，鼓勵(lì)年長(zhǎng)患兒保持穩(wěn)定情緒?；純嚎扇“肱P位，青紫型先天性心臟病患兒取膝胸臥位，以減少靜脈回流。根

19、據(jù)不同程度的心功能，安排不同的休息：I度心功能不全，應(yīng)增加休息時(shí)間，可在室內(nèi)做輕微體力活動(dòng)；度心功能不全應(yīng)限制活動(dòng)，增加臥床時(shí)間；度心功能不全應(yīng)絕對(duì)臥床休息。隨著心功能的恢復(fù)，逐步增加活動(dòng)量。2.飲食管理  一般給予低鹽飲食，鈉鹽每日12g，重癥給予無(wú)鹽飲食。要少食多餐，防止過(guò)飽。嬰兒吸吮困難者采用滴管，必要時(shí)可用鼻飼。水腫嚴(yán)重時(shí)應(yīng)限制入量，靜脈補(bǔ)液時(shí)滴速不可過(guò)快，以防加重心衰。3.氧氣吸入  呼吸困難和有青紫者給予氧氣吸入，有急性肺水腫如吐粉紅色泡沫痰時(shí)，可將氧氣濕化瓶中放置30酒精，間歇吸入，每次1020min，間隔1530min，重復(fù)12次，吸入后可使泡沫表面張力減低

20、而破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣體交換。4.詳細(xì)記錄出入量，定時(shí)量體重，了解水腫增減情況。5.保持大便通暢，避免排便用力。鼓勵(lì)患兒食用含纖維較多的蔬菜、水果等。必要時(shí)給予開(kāi)塞露通便，或每晚睡前服用少量食用油。6.密切觀察病情  注意觀察生命體征，脈搏必須數(shù)滿1min，注意心律變化。必要時(shí)監(jiān)測(cè)心率。7.應(yīng)用洋地黃制劑的護(hù)理  洋地黃的治療量和中毒量相近，且無(wú)已知的解毒藥，故應(yīng)用此藥時(shí)要注意給藥方法，仔細(xì)核對(duì)劑量，密切觀察洋地黃的中毒癥狀。（1）每次應(yīng)用洋地黃前應(yīng)測(cè)量脈搏，必要時(shí)聽(tīng)心率。嬰兒脈率<100次/min，幼兒<80次/分、學(xué)齡兒<60次/min時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生決定是否停藥。（2）注意按時(shí)按量服藥j為了