老年NSTE-ACS患者治療策略0315 final

1、老年NSTE-ACS患者治療決策探討 SACN.CLO.16.03.0906主要內(nèi)容 老年尤其高齡ACS患者發(fā)病率高，病情復雜 老年NSTE-ACS治療策略推薦與治療現(xiàn)狀 老年NSTE-ACS患者介入策略獲益探討心血管疾病造成全球重大健康負擔來自世界衛(wèi)生組織（WHO）與CDC與2005年進行的“ The Atlas of Heart Disease and Stroke”項目，基于2002年全球心血管死亡數(shù)據(jù)。 /cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_01_types.pdf?ua=1每年有近1700萬人死于心血管疾?。–V

2、D），特別是冠心?。–HD）和卒中Thom T, et al. Circulation. 2006;113:e85-e151 .首次心肌梗死發(fā)生平均年齡（歲）來自CDC和NCHS 對2002年美國CHD死亡的數(shù)據(jù)分析 CDC：疾病預防控制中心 NCHS：國家健康統(tǒng)計中心男性女性死于冠心?。–HD）的患者中有83%年齡65歲CHD主要危害老年患者健康及生命安全83%注:NHLBI(the National Heart, Lung, and Blood Institute)數(shù)據(jù)基于NHLBI進行的ARIC研究和CHS研究方法，對2003年40-74歲美國人群CHD（MI）發(fā)生的計算CHD患者發(fā)生首

3、次心梗的平均年齡均65歲CPACS研究：中國ACS患者平均年齡為64.4歲Gao R, et al. Heart 2008;94:554560. . CPACS（中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China）為目前中國最大規(guī)模的一項多中心前瞻性調(diào)查，收集2004年9月-2005年5月間中國18個省市51個醫(yī)院2973例初步診斷為ACS患者的住院資料，研究他們的人口統(tǒng)計學特征、病史、臨床特征、臨床觀察、治療實踐和主要事件，探討臨床實踐與指南之間的差距。本數(shù)據(jù)來自CPACS-I期研究結(jié)果。注：最終診斷中

4、有63人排除ACS老年尤其高齡ACS患者以NSTE-ACS類型居多Avezum A,et al. Am Heart J 2005;149:6773. GRACE是一項關(guān)于ACS入院患者的觀察性登記研究。研究納入14個國家102個醫(yī)院的24165例ACS患者，以患者年齡分層為 45歲, 4554, 5564, 6574, 7584和85歲。65歲以上視為老年。圖為各年齡段ACS患者中STEMI、NSTEMI和UA患者的比例。各年齡組間三種ACS患者比例差異，P0.0001患者比例（%）l ACS患者年齡每增加10歲，其院內(nèi)死亡率及30天死亡率均顯著升高Alexander KP, Newby LK

5、, Cannon CP, et al. Circulation. 2007;115(19):2549-69.ACS患者年齡與死亡率密切相關(guān)院內(nèi)死亡和30日死亡率院內(nèi)死亡率30日死亡率死亡率（%）試驗人群社區(qū)人群試驗人群社區(qū)人群年齡組（歲）年齡組（歲）數(shù)據(jù)來自兩類研究：試驗人群來自VIGOUR組織匯總的NSTE-ACS臨床試驗，社區(qū)人群來自GRACE登記研究*。臨床試驗中，65歲NSTE-ACS人群院內(nèi)死亡風險約為1/100，而85歲患者此風險上升至1/10，社區(qū)人群院內(nèi)死亡率也隨年齡增加而上升，30日死亡風險同樣呈隨年齡增長而升高的趨勢，無論臨床試驗人群還是社區(qū)患者。高齡ACS患者血管病變更廣

6、泛并發(fā)癥風險高25%的高齡（80歲）患者左主干狹窄，74%的高齡患者合并三支以上血管病變1老年ACS患者往往合并多個器官，如肝、腎、腸道等器官的結(jié)構(gòu)和功能變化，影響凝血纖溶、藥物代謝等過程2高齡ACS患者PCI術(shù)后并發(fā)癥風險高3，包括血管并發(fā)癥、腎衰、腦血管疾病、Q波心肌梗死、死亡等1.Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6. 2.Andreotti F,et al. Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.3.Batchelor WB,et al. J Am Coll Cardiol 2000

7、;36:72330. 一項回顧性研究，比較了行PCI術(shù)的7472例高齡（平均年齡=83歲）患者與102,236例年輕患者（平均年齡=62歲）的臨床特征和院內(nèi)結(jié)局3。01234死亡/心肌梗死/腦血管疾病2.6（2.3-2.9）Q波心肌梗死1.5（1.2-1.9）腦血管疾病2.5（1.7-3.6）腎衰3.1（2.6-3.8）血管并發(fā)癥2.1（1.9-2.4）年齡80歲年齡80歲OR(95%CI) P值0.0010.0010.0010.0010.001小結(jié)：高齡ACS患者需要更多關(guān)注1.Chen PF,et al. J Geriatr Cardiol. 2015 Nov;12(6):626-33.2

8、.Shanmugam VB,et al.J Geriatr Cardiol 2015; 12: 174184.3.Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. l 老年（高齡）ACS患者眾多，多合并多支血管病變和多器官功能改變l 高齡患者相對年輕患者，一般情況欠佳，耐受力差，出血風險高，影響死亡率和長期預后主要內(nèi)容 老年尤其高齡ACS患者發(fā)病率高，病情復雜 老年NSTE-ACS治療策略推薦與治療現(xiàn)狀 老年NSTE-ACS患者介入治療策略獲益探討 2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推薦抗缺血藥物治療與介入治療策略Am

9、sterdam EA,et al.Circulation. 2014;130:2354-2394.2014 AHA/ACC NSTEMI ACS 執(zhí)行綱要確診或疑似NSTE-ACS抗缺血策略起始DAPT和抗凝治療早期介入策略起始DAPT和抗凝治療在高危患者中考慮GP IIb/IIIa抑制劑; 基于導管所見選擇藥物治療有效治療無效PCI起始/繼續(xù)抗血小板和抗凝治療CABG起始/繼續(xù)阿司匹林治療停用P2Y12和或GPI術(shù)后和院外治療2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推薦對老年患者的推薦Amsterdam EA,et al.Circulation. 2014;130:2354-2394.

10、給予老年（75歲）患者以指南推薦的藥物治療，早期介入治療和合適的血運重建術(shù)綜合考慮患者喜好/治療目標，合并癥，功能和認知狀態(tài)，以及預期壽命給予以患者為中心的治療2015 ESC NSTE-ACS指南推薦藥物治療與介入治療策略Roffi M,et al.Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.是否起始介入治療取決于患者風險水平藥物治療抗缺血、抗血小板、抗凝、出血管理等介入治療策略l 血流動力學不穩(wěn)定心源性休克l 藥物治療無效的再發(fā)或進行中的胸痛l 威脅生命的心律失?；蛐呐K停博l 心梗并發(fā)癥、急性心衰、ST-T段改變復發(fā)，特別是間歇性ST段抬高極高危即時介入治

11、療（140高危早期介入治療（24h）糖尿病、腎功能不全（eGFR60mL/min/1.73m2）、LVEF109且140中危介入治療（72h）無上述任何一項低危非介入檢測或擇期介入治療2015 ESC NSTEMI指南：對于老年NSTEMI的治療推薦Roffi M,et al.Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.推薦分級等級根據(jù)體重和腎功能決策抗栓方案需考慮給予介入治療，在評估潛在風險和獲益、預期壽命、并發(fā)癥、生活質(zhì)量、體質(zhì)和患者意見后采取血運重建a調(diào)整阻滯劑、ACEI、ARBs和他汀的劑量，從而預防副反應(yīng)的發(fā)生。aPRAIS-UK研究：血運重建術(shù)施行

12、比例隨年齡增高而降低PRAIS-UK （the Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the United Kingdom ）為一項前瞻性觀察性隊列研究，納入來自英國56個醫(yī)學中心的1,046例NSTE-ACS患者，隨訪6個月。比較不同年齡人群80歲(n = 119, 11%)，70 -79 (n = 301, 29%), 60-69 (n = 283, 27%)與60歲 (n = 343, 33%)間的基線特征、治療方案和臨床結(jié)局。5%010%15%20%接受血運重建術(shù)的患者比例60歲60-69歲70-79歲18.9%12.

13、3%3.4%80歲18.4%(組間差異，P0.001)Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6.社區(qū)人群：ACS患者年齡越大，接受介入治療比例越低1.Bhatt DL, et al. JAMA. 2004;292:2096 2104.2. Sridevi R,et al.Am J Cardiol 2005;95:843 848 3. The GRACE Investigators*.Am Heart J 2001;141:190-9 4.Alexander KP, et al. Circulation. 2007;115(19):25

14、49-69. 各登記研究中社區(qū)人群接受介入治療的比例20%040%60%80%100%患者比例CRUSADE1NRMI2GRACE357%21%65%13%69%18%65歲85歲多重因素制約高齡患者采用介入治療 患者因素：不接受介入治療、或具有手術(shù)禁忌癥 醫(yī)生因素：擔心手術(shù)治療的獲益是否足夠- 循證證據(jù)不足- 目前ACS治療改善預后證據(jù)大多針對65歲以下患者- 因為年齡因素，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)- 亞組分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計權(quán)重較差，不能反映真實情況- 老年是手術(shù)后患者死亡的預測因素1.Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6.2.Alexand

15、er KP, et al. Circulation. 2007;115(19):2549-69.3. Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.老年患者在RCT的循證證據(jù)較少l 登記研究和真實世界中，ACS多為老年患者(75歲)l 而目前臨床研究(RCT)中仍較少納入老年患者，僅為登記研究的1/2NSTEACS (N=1190721) 1STEMI (N=892236) 2登記研究 38%臨床研究 18%臨床研究 14%登記研究 28%1.Circulation 2007;115;2549-2569.2.Circulatio

16、n 2007;115;2570-2589.圖：不同研究NSTE-ACS患者中75歲納入比例圖：不同研究中STEMI患者中75歲納入比例小結(jié) 現(xiàn)行ESC、AHA/ACC指南對老年（高齡）ACS患者選擇何種治療決策未做獨立推薦，都是基于風險評分決定是否行更為積極的介入策略 臨床實踐中，老年（高齡）患者施行介入治療的比例遠遠低于年輕患者，存在治療不充分問題 醫(yī)生對于積極介入治療的獲益存在一定擔憂，源于循證證據(jù)較少，高齡本身即死亡率的預測因素等等，但在高齡患者比較保守還是介入治療的研究，將對這一人群的治療決策具有更大的借鑒意義。主要內(nèi)容 老年尤其高齡ACS患者發(fā)病率高，病情復雜 老年NSTE-ACS治

17、療策略推薦與治療現(xiàn)狀 老年NSTE-ACS患者介入治療的獲益探討近年以老年NSTE-ACS患者為主體的研究研究名稱（發(fā)表年份）研究類型患者New York登記研究（2008）1回顧性、觀察性研究968,542例80歲UA/NSTEMI患者，其中806,902 (83.3%)例使用保守策略， 161,640 (16.7%)例使用早期介入治療策略FIR meta分析（2012）2匯總分析對FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) 三項研究數(shù)據(jù)進行匯總分析（患者以65,65-74, 75歲分層分析）Italian研究（2015）3RCT313例 年齡75歲的NSTE-ACS患者

18、，隨機接受介入或保守治療,隨訪12個月1.Kolte D,et al. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1076-83.2.Damman P,et al. Heart 2012;98:207-213.3.Galasso G, et al. Am J Cardiol. 2015;115(5):576-80.New York登記研究早期介入較保守治療顯著降低高齡患者院內(nèi)死亡率Kolte D,et al. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1076-83.回顧性，觀察性研究，匯總2003-2010年全國住院968,542例高齡（80歲）UA/NSTEMI患者

19、數(shù)據(jù), 其中806,902 (83.3%)例接受保守治療， 161,640 (16.7%)例接受早期介入治療（入院48小時內(nèi)接受冠脈造影，接受或不接受血運重建治療），使用多元回歸分析比較院內(nèi)預后（主要終點為全因死亡和院內(nèi)死亡，次級終點包括急性缺血性卒中，顱內(nèi)出血，消化道出血、心源性休克，住院時長及院內(nèi)花費等）N=806902N=161640院內(nèi)死亡率（%)介入相對保守治療的院內(nèi)死亡率校正后OR=0.76(0.74-0.78),P75歲人群常規(guī)介入較擇期介入顯著降低CV死亡或心梗風險*Damman P,et al. Heart 2012;98:207-213對FRISC II - ICTUS -

20、 RITA-3 (FIR) 三項研究數(shù)據(jù)進行匯總分析，使用Cox 回歸分析計算HR。比較常規(guī)介入治療與擇期介入手術(shù)對預后的影響，主要結(jié)局定義為5年心血管死亡或心梗。心血管死亡或心梗累積發(fā)生率（%）心梗累積發(fā)生率（%）*注：心血管死亡或心梗復合終點及單獨心梗事件風險均有下降，但單獨心血管死亡風險未見下降事件累積發(fā)生率Italian研究：在75歲NSTE-ACS患者比較介入與保守治療對預后的影響該研究入組313例 年齡75歲的NSTE-ACS患者，隨機接受介入或保守治療，隨訪12個月，研究保守治療與介入治療預后差異，主要終點事件包括全因死亡、非致死性心梗、致殘性卒中、心源性再入院和嚴重出血事件。S

21、avonitto S,et al. JACC Cardiovasc Interv. 2012 Sep;5(9):906-16. 隨機（n=313）早期積極策略（n=154）納入時予以血管造影（n=136）納入時未行血管造影（n=18）起始保守治療（n=159）納入時未行血管造影（n=113）缺血復發(fā)（n=37）心衰（n=6）梗死復發(fā)（n=1）室性心動過速（ n=2）失訪（n=2）終止研究（n=1）失訪（n=2）終止研究（n=1）分析（n=154）分析（n=159）分組隨訪12個月分析Italian研究：在75歲患者介入治療較保守治療可降低主要終點事件風險1. Galasso G, et al.

22、 Am J Cardiol. 2015;115(5):576-80.2. Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. 該研究入組313例 年齡75歲的NSTE-ACS患者，隨機接受介入或保守治療，隨訪12個月，研究保守治療與介入治療預后差異，主要終點事件包括全因死亡、非致死性心梗、致殘性卒中、心源性再入院和嚴重出血事件。注：研究中只有196例患者80歲，且隨訪時間短，證據(jù)力度不足以支持80歲以上ACS患者的結(jié)論2介入治療保守治療未發(fā)生主要終點事件的患者比例（%）未發(fā)生死亡和心梗事件的患者比例（%）時間（天）時間（天）主要終點

23、（A）和死亡或心梗復合終點(B)在12月隨訪期內(nèi)的Kaplan-Meier生存曲線LANCET 2016發(fā)布After Eighty研究在80歲以上NSTEMI或UA患者中對比介入與保守治療策略研究（80后研究）：開放隨機對照試驗Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. After Eighty研究患者人群和研究設(shè)計多中心、開放、隨機對照研究，納入457例80歲以上的臨床穩(wěn)定的NSTEMI 或不穩(wěn)定心絞痛患者，排除標準：臨床情況不穩(wěn)定如持續(xù)性胸痛、具有其他缺血性癥狀或體征，心源性休克、持續(xù)性出血問題、預期壽命12個月及影響

24、研究進行的精神障礙?；颊唠S機接受介入治療（通過早期冠脈造影評估患者是否適合進行PCI、CABG或藥物治療）或單純最佳藥物治療，平均隨訪1.53年。Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. 457例介入治療組（229例）保守治療組（228例）5例脫落1例脫落意向性治療（ITT）分析（229例）意向性治療（ITT）分析（228例）After Eighty研究患者人群基線特征Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. 介入治療組（n=229）保守治療組（n=2

25、28）平均年齡（范圍，歲）84.7（80-93）84.9（80-94）接受過PCI55（24%）46 (20%) 接受過CABG44 (19%) 32 (14%) 2型糖尿病45 (20%) 32 (14%) EF 50%104 (45%) 127 (56%) ECG顯示房顫49 (21%) 42 (18%) 病理性Q波35 (15%) 40 (18%) 肌鈣蛋白升高216 (94%) 209 (92%) 肌酐（mg/dl）1.15（0.50）1.19（0.94）GFR（mL/min/1.73m2）52（12）54（11）GRACE評分138（17）138（19）After Eighty研究中兩組患者基線特征相近平均年齡均在85歲左右Grace評分和GFR水平均在2015 ESC NSTEACS指南推薦的中危患者范圍內(nèi)（GRA