淺談冠心病的介入診斷和治療

1、 淺談冠心病的介入診斷和治療淺談冠心病的介入診斷和治療 常連慶 冠心病的定義冠心病的定義 流行病學(xué)流行病學(xué) 分型分型 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 冠心病的介入診斷冠心病的介入診斷冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影(CAG) 冠心病的介入治療冠心病的介入治療(PCI) 預(yù)防預(yù)防冠心病的定義冠心病的定義 冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?CoronaryCoronary Atherosclerotic Heart DiseaseAtherosclerotic Heart Disease) )的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指冠狀動(dòng)脈粥樣

2、硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟??；亦稱(chēng)缺血性心臟病。引起的心臟病；亦稱(chēng)缺血性心臟病。冠心病的流行病學(xué)冠心病的流行病學(xué) 冠心病是一個(gè)全球性的健康問(wèn)冠心病是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，為當(dāng)今人類(lèi)一大災(zāi)難性疾病。題，為當(dāng)今人類(lèi)一大災(zāi)難性疾病。冠心病的流行病學(xué)冠心病的流行病學(xué) 國(guó)外：自從國(guó)外：自從50年代以來(lái)，冠心病成為西方年代以來(lái)，冠心病成為西方 發(fā)達(dá)國(guó)家患者致死的首因。發(fā)達(dá)國(guó)家患者致死的首因。 美國(guó)每年冠心病患者約美國(guó)每年冠心病患者約600萬(wàn)例，萬(wàn)例， 發(fā)生心臟事件約發(fā)生心臟事件約150萬(wàn)例，用于萬(wàn)例，用于 冠心病的開(kāi)支為冠心病的開(kāi)支為50

3、0億美元億美元。冠心病的流行病學(xué)冠心病的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)：冠心病發(fā)病率國(guó)內(nèi)：冠心病發(fā)病率10年增加年增加2-3倍倍 急性心肌梗死急性心肌梗死10年增加年增加2倍以上倍以上 發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方 冠心病致死率位于首位，腫瘤、冠心病致死率位于首位，腫瘤、 腦血管意外分別位居第二、三位。腦血管意外分別位居第二、三位。冠心病的流行病學(xué)冠心病的流行病學(xué) WHO預(yù)測(cè)預(yù)測(cè) 預(yù)計(jì)到預(yù)計(jì)到2020年，全球每年有年，全球每年有2500萬(wàn)萬(wàn)人死于心血管疾病，其中的人死于心血管疾病，其中的1900萬(wàn)人在萬(wàn)人在發(fā)展中國(guó)家。發(fā)展中國(guó)家。冠心病分型冠心病分型現(xiàn)行分型法現(xiàn)行分型法 隱匿型冠心病隱匿型冠

4、心病(無(wú)癥狀性心肌缺血無(wú)癥狀性心肌缺血) 心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病 X綜合征綜合征 (微血管性心絞痛微血管性心絞痛)心性猝死心性猝死冠心病的臨床表現(xiàn)冠心病的臨床表現(xiàn)癥狀癥狀：發(fā)作性胸痛、胸悶：發(fā)作性胸痛、胸悶。 體征體征：常無(wú)特殊，可有：常無(wú)特殊，可有S4，雜音，雜音，BP 增高。增高。 冠心病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查冠心病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)血常規(guī)心肌壞死標(biāo)志物心肌壞死標(biāo)志物 X線胸片線胸片：無(wú)異常或心臟增大、肺淤血。：無(wú)異?；蛐呐K增大、肺淤血。心電圖心電圖 ：1.靜息心電圖靜息心電圖 2.發(fā)作時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖 3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 4.心電圖連續(xù)監(jiān)

5、測(cè)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)(Holter)冠心病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查冠心病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖放射性核素放射性核素 64排螺旋排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 ：為冠心病診斷的：為冠心病診斷的“金金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)” ，管腔直徑狹窄，管腔直徑狹窄 7075%以上。以上。冠心病的介入診斷冠心病的介入診斷冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù) (CAG) CAG 是利用特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入是利用特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入造影劑對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射造影劑對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。斷技術(shù)

6、。 歷史回顧歷史回顧 1929年，德國(guó)醫(yī)師Werner Forssmann在一家小醫(yī)院的地下室里將一根導(dǎo)尿管插入自己的心臟，這是插入心臟的第一根導(dǎo)管。 19591959年，年，SonesSones利用特制的造影導(dǎo)管，分別置于左、右冠狀動(dòng)利用特制的造影導(dǎo)管，分別置于左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑使其清晰顯影，從而開(kāi)創(chuàng)了選擇性冠狀動(dòng)脈脈口，注入造影劑使其清晰顯影，從而開(kāi)創(chuàng)了選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。造影術(shù)。 1967年，Melvin P.Judkins設(shè)計(jì)出冠脈造影專(zhuān)用導(dǎo)管。 19771977年年GruzentigGruzentig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近

7、段狹窄，開(kāi)創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。窄，開(kāi)創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。 1980年，指引導(dǎo)管首次問(wèn)世。 2002年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脫支架通過(guò)歐洲CE論證。 2003年1月，波士頓公司紫杉醇洗脫支架通過(guò)歐洲CE論證。 20032003年年4 4月，月，CordisCordis公司雷帕霉素洗脫支架通過(guò)公司雷帕霉素洗脫支架通過(guò)FDAFDA論證論證. . 20042004年年3 3月，波士頓公司紫杉醇洗脫支架通過(guò)月，波士頓公司紫杉醇洗脫支架通過(guò)FDAFDA論證。論證。l非選擇性冠脈造影：非選擇性冠脈造影： 在主動(dòng)脈根部注射造影劑在主動(dòng)脈根部注射造影劑l半選擇性冠脈造影：半選擇性冠脈造

8、影： 分別在左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)注射造影劑分別在左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)注射造影劑l選擇性冠脈造影：選擇性冠脈造影： 分別將導(dǎo)管置入左、右冠狀動(dòng)脈口并注射造影分別將導(dǎo)管置入左、右冠狀動(dòng)脈口并注射造影劑行血管造影劑行血管造影。冠心病的介入診斷冠心病的介入診斷冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)了解患者的病情，做出初步的臨床診斷詳細(xì)了解患者的病情，做出初步的臨床診斷 必要的術(shù)前檢查必要的術(shù)前檢查 詳細(xì)了解過(guò)敏史詳細(xì)了解過(guò)敏史 檢查動(dòng)脈搏動(dòng)情況檢查動(dòng)脈搏動(dòng)情況 冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及家屬做好解釋工作，簽署手術(shù)同意書(shū)向患者及家屬做好解釋工作，簽署手術(shù)同意書(shū) 備皮備皮

9、術(shù)前術(shù)前3 4小時(shí)禁食及禁水小時(shí)禁食及禁水 常規(guī)口服藥可酌情給予常規(guī)口服藥可酌情給予 碘過(guò)敏試驗(yàn)碘過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)前常規(guī)用藥術(shù)前常規(guī)用藥 抗血小板藥物：阿司匹林抗血小板藥物：阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 抗心絞痛藥物：硝酸酯類(lèi)抗心絞痛藥物：硝酸酯類(lèi) 受體阻滯劑受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 抗過(guò)敏藥抗過(guò)敏藥冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖左主干左主干左、右冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈的解剖冠狀動(dòng)脈的解剖冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)類(lèi)型冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)類(lèi)型:右優(yōu)勢(shì)型右優(yōu)勢(shì)型:85% :85% 左優(yōu)勢(shì)型左優(yōu)勢(shì)型:8% :8% 均衡型均衡型:7%:7%冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系 左主干：左心室及室間隔大部分左主干：左心室及室間

10、隔大部分 前降支：室間隔前上前降支：室間隔前上2/3 ，左室游離壁，心尖，左室游離壁，心尖 對(duì)角支：左室前壁及前側(cè)壁對(duì)角支：左室前壁及前側(cè)壁 前間隔支：室間隔前上前間隔支：室間隔前上 2/3 回旋支：左室側(cè)壁和后壁回旋支：左室側(cè)壁和后壁 鈍緣支：左室側(cè)壁和后壁鈍緣支：左室側(cè)壁和后壁 竇房結(jié)動(dòng)脈或左房支：左房和竇房結(jié)動(dòng)脈或左房支：左房和/或竇房結(jié)或竇房結(jié) 后降支：后室間隔及下壁后降支：后室間隔及下壁冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系 右冠狀動(dòng)脈： 右室壁，室間隔后下右室壁，室間隔后下1/3，左室下壁、后壁，左室下壁、后壁 圓錐支：右室前/左上部，肺動(dòng)脈圓錐 竇房結(jié)動(dòng)脈：竇房結(jié) 右室

11、支：右室前壁 銳緣支：右室外側(cè)壁 房室結(jié)支：房室結(jié) 后降支：左右室后壁，后室間隔后降支：左右室后壁，后室間隔 左室后側(cè)支：左室下壁左室后側(cè)支：左室下壁冠狀動(dòng)脈造影的血管路徑冠狀動(dòng)脈造影的血管路徑：股動(dòng)脈路徑 橈動(dòng)脈路徑 肱動(dòng)脈路徑冠脈造影術(shù)的穿刺途徑冠脈造影術(shù)的穿刺途徑股動(dòng)脈途徑股動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈途徑最常用最常用升主動(dòng)脈寬度升主動(dòng)脈寬度 4.0 cm3.5 - 4.0cm藥物) 。推薦治療：藥物治療。PCI VS CABG多支血管病變多支血管病變DES與與CABG的比較的比較糖尿病多支血管病變糖尿病多支血管病變多支血管病變合并心功能不全多支血管病變合并心功能不全多支血管病變多支血管病變DES與與CABG的聯(lián)合的聯(lián)合Hybrid 技術(shù)技術(shù)吸煙吸煙多種代謝性危險(xiǎn)因素多種代謝性危險(xiǎn)因素不健康生活方式不健康生活方式精神心理因素精神心理因素女性心血管健康女性心血管健康(WHF和