PICCO監(jiān)測(cè)參數(shù)及其原理

1、經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)在循環(huán)功能監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)（TheTranspulmonarythermodilutionTechnique）為新近應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)，通過(guò)一個(gè)中心靜脈導(dǎo)管和一個(gè)帶有熱敏探頭的動(dòng)脈導(dǎo)管，可持續(xù)監(jiān)測(cè)CQ并同時(shí)可測(cè)得心臟前負(fù)荷（容量狀況）和液體治療反應(yīng)等。這項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)由德國(guó)Pulsion公司推出的PiCCO監(jiān)護(hù)系統(tǒng)上得以實(shí)現(xiàn)。應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，可計(jì)算胸內(nèi)血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）,ITBV已被許多學(xué)者證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感、且比肺動(dòng)脈阻塞壓（PAOP）、右心室舒張末期壓（RVEDV卜中心靜脈壓（CVP）更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。另外，經(jīng)肺熱稀釋技

2、術(shù)與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管比較，還有一個(gè)優(yōu)勢(shì)是前者可有效地應(yīng)用于小兒CO值測(cè)定。利用CO測(cè)定時(shí)的脈搏波形作為參考，PiCC。監(jiān)護(hù)系統(tǒng)還可通過(guò)對(duì)每一個(gè)動(dòng)脈波形下面積（pulsecontour）的計(jì)算分析，測(cè)得即時(shí)的CO值，從而得以實(shí)現(xiàn)CO的持續(xù)測(cè)量。本文將簡(jiǎn)要綜述其使用原理和臨床應(yīng)用情況。一、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和原理1、經(jīng)肺心輸出量（CO經(jīng)肺熱稀釋心輸出量（CO）是計(jì)算各種血液容積的基礎(chǔ)參數(shù)。CO一般根據(jù)Stewart-Hamilton方法測(cè)量。進(jìn)行熱稀釋測(cè)量時(shí)，盡可能快的速度在靜脈內(nèi)注射已知容積的冷溶液（溫度至少應(yīng)比血液溫度低10oC）,被記錄到的溫度降低變化由冷指示劑流經(jīng)的容積和流量決定。熱稀釋曲線作為結(jié)果被

3、繪制出。PiCCO系統(tǒng)在動(dòng)脈內(nèi)（通常在股動(dòng)脈內(nèi)）檢測(cè)冷指示劑，從而測(cè)得CO2、容積的測(cè)量原理如果快速將一種指示劑注入一個(gè)流體系統(tǒng)，指示劑稀釋曲線下面積代表單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)系統(tǒng)的液體，即心輸出量（volume/time）。溫度指示劑可透過(guò)血管壁，會(huì)受肺間質(zhì)液體量（即血管外肺水）的影響。當(dāng)指示劑為溫度指示劑時(shí)，該容量即為胸內(nèi)溫度容量（ITTV）,它包括胸腔內(nèi)血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）。ITBV包括四個(gè)腔室舒張末期容量的總和，即全心舒張末期容量（GEDV）,和肺血容量（PBV）。PiCCgU得的胸腔內(nèi)血容量（ITBV）是利用GED如算而來(lái)。實(shí)驗(yàn)和臨床研究都已證明GEDV與ITBV相關(guān)良

4、好。通過(guò)利用回歸分析，已得到利用GEDV古算ITBV的回歸方程。利用估算的ITBV,一個(gè)估算的EVLM計(jì)算出來(lái)。EVLW=ITTV-ITBV靜脈注射EVLW動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管血管外肺水肺血容積PBVEVLW圖：指示劑在心肺系統(tǒng)的混合腔室圖示3、通過(guò)經(jīng)肺熱稀釋法獲得的參數(shù)1）脈搏輪廓心輸出量（PCC。PiCCO利用一個(gè)從溫度稀釋CO測(cè)定得到的校正因子和病人個(gè)體的順應(yīng)性，就可以利用心率和壓力曲線下面積來(lái)測(cè)量連續(xù)心輸出量。研究表明，連續(xù)脈搏輪廓心輸出量是一種可靠的測(cè)量方法，是使用加熱肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC測(cè)量連續(xù)心輸出量的良好替代。2）每搏輸出量變異（SVV：每搏輸出量變異代表每搏輸出量的變化情況，用百分比

5、表示，其計(jì)算方法是過(guò)去30秒內(nèi)每搏輸出量的最大值與最小值的差除以每搏輸出量的平均值。SVV是判斷血管容積的一個(gè)有效指標(biāo)。當(dāng)測(cè)量得到的SVV較大時(shí)，建議使用熱稀釋法定量測(cè)量ITBV來(lái)反映容積的情況。3）脈壓變異（PPV：脈壓變異代表脈壓（PP）的變化情況，用百分比表示，其計(jì)算方法是過(guò)去30秒內(nèi)脈壓的最大值與最小值的差除以脈壓的平均值。一般而言，PPV對(duì)于機(jī)械通氣病人的臨床意義與SVV相似。4）左心室收縮力指數(shù)（dP/dtmax）：在基礎(chǔ)生理學(xué)中，左心室的收縮力通過(guò)左心室（LV）壓力曲線的最大變化速度來(lái)評(píng)估。大部分的最大壓力上升速度都位于LV的射血期內(nèi)，即動(dòng)脈壓力曲線的上升枝。因此，動(dòng)脈壓曲線的最

6、大變化速度可以用來(lái)反映左心的最大收縮力。4、正常值范圍參數(shù)正常范圍單位CO4.5-6.5l/minITBVI850-1000ml/m2GEDVI680-800ml/m2GEF25-35%ELWI3.0-7.0ml/kgPVPI1.0-3.0-SVV10%PPV10%dPmx1200-2000mmHg/s二、病理生理意義及臨床應(yīng)用1、全心舒張末期容積（GEDVGEDVI和每搏輸出量指數(shù)（SVI）之間存在Frank-Starling關(guān)系。臨床工作中，心臟前負(fù)荷通常應(yīng)用中心靜脈壓（CVR和肺動(dòng)脈阻塞壓（PAOP來(lái)判斷。然而，CVFPAORB會(huì)受到血管充盈情況、胸腔內(nèi)壓力、血管順應(yīng)性和心臟收縮力的影響

7、。與壓力不同，GEDV直接反映心臟前負(fù)荷容積。有許多情況下，與CV訝日PCWP目比，GEDV心臟前負(fù)荷的更有效指標(biāo)。2、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）ITBV由全心舒張末期容積（GEDV大約占ITBV的4/5）和肺內(nèi)血容積（PBV組成。與右心室舒張末期容積的直接比較，ITBV已被證明是心臟前負(fù)荷的敏感指標(biāo)。Lichtwarck-Aschoff等人證明了進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)病人，ITBV反映了循環(huán)血容積的情況。而在此類病人，臨床常規(guī)使用的前負(fù)荷指標(biāo)（中心靜脈壓和肺動(dòng)脈阻塞壓）與血管容積相關(guān)性不佳。3、血管外肺水（EVLVV肺內(nèi)所含的水份可因左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等原因而增加。EVLW的增

8、加是因?yàn)橐后w向組織間隙滲出增加，后者可由血管內(nèi)濾過(guò)壓的升高（左心衰竭、容量過(guò)多）或肺血管血漿蛋白通透性增加引起，這些蛋白產(chǎn)生的膠體滲透壓會(huì)將水份拉向組織間隙（如內(nèi)毒素休克、肺炎、膿血癥、醉酒及燒傷）。EVLW是目前床旁定量監(jiān)測(cè)肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時(shí)。有研究表明，對(duì)肺水正?；蚵杂猩叩募毙院粑ソ卟∪硕裕瑝毫χС滞獗热萘靠刂仆獾男Ч?。說(shuō)明此項(xiàng)指標(biāo)可為臨床醫(yī)生選擇通氣模式提供參考，而傳統(tǒng)的評(píng)估項(xiàng)目，如氧合指標(biāo)、順應(yīng)性或其它參數(shù)則難以達(dá)到。Schuster等的臨床研究顯示，根據(jù)EVLW勺值進(jìn)行容量治療，可減少重癥監(jiān)護(hù)病人的住院時(shí)間。另一

9、項(xiàng)包含了100多位病人的前瞻性對(duì)照隨機(jī)研究表明，通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)整EVLW病人機(jī)械通氣的時(shí)間和住在ICU的時(shí)間均被縮短。4、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）在靜水壓型肺水腫中，可以發(fā)現(xiàn)EVLW曾加但PVPI正常；而在通透性PE中，EVL源日PVPI都增加。治療靜水壓型PE可以采用PEER利尿等方法，必要時(shí)可以給予正性肌力藥物。5、左心室收縮力指數(shù)（dR/dtmax）在基礎(chǔ)生理學(xué)中，左心室的收縮力通過(guò)左心室（LV）壓力曲線的最大變化速度來(lái)評(píng)估。大部分的最大壓力上升速度都位于LV的射血期內(nèi)，即動(dòng)脈壓力曲線的上升枝。因此，動(dòng)脈壓曲線的最大變化速度可以用來(lái)反映左心的最大收縮力。心輸出量由四個(gè)因素決定，包括：前負(fù)荷、左心室收縮力、后負(fù)荷、心率。而這些參數(shù)又依賴其它一些變量。由于